Фонотова Э.А., Уваров Л.В. Клятва Гиппократа и ее современное прочтение ........................................................................117

Вуевская И.В., Вернер А.И. Об этике А. Швейцера................................120

Савко Н.П. Право на жизнь и право на смерть — этический аспект................................................................... 122

Беляева Е.В. Жизнь как достойное умирание...........................................123

Шиманская Т.Ф. Эвтаназия — этический аспект....................................125

Яскевич Я.С., Яскевич М.В. Философско-этические основания современных технологий нейро-лингвистического программирования.............................................126

Васильева И.Л. Биоэтическая экспертиза в новейших медицинских проектах.............................................................130

Морозик М.С., Камано Б. Нравственные проблемы современной генетики................................................................ 131

Лазаревич Н.А. Биотехнологии в системе этических ценностей..............................................................

Дудинская Р.А. Социально-экологические аспекты репродуктивного здоровья населения Республики Беларусь.................................................................135

Абдукодирова Л.К. Вопросы этики в охране здоровья детей в Узбекистане......................................................137

Давыдок A.M., Крюкова А.А., Москалева И.А. Методологические аспекты оценки уровня санитарно-эпидемиологического благополучия детских до школьных учреждений...............................................................138

Рустамова Х.Е., Хакимова Д.Т. Методология изучения врожденных пороков развития....................................................141

Умаров Б.А., Пономарева А.А. Проблемы ответственности врача во взаимоотношениях с онкологическими больными..................................................................... 143

Муковозчик В.В. Вопросы нравственности и морали в профессиональной работе врача-онколога.............................................. 144

Шнитко С.Н. Методологические проблемы подготовки врача для видеоторакоскопической хирургии............................................146

Айзберг О.Р. Этические аспекты работы с пациентами с суицидальными наклонностями...........................................147

Шитова Т.В. Этические измерения современной психиатрии: правовой и религиозный аспекты..........................................149

Вернер А.И. Этические проблемы при терапии энуреза у детей...............................................................................151

Кралько А.А. Морально-юридическая свобода врача пенитенциарного учреждения...........................................................153

Кривонос П.С., Авдеев Г.С., Кралько А.А., Шамшур В.Н., Сергеев С.М., Козлов И.А. Особенности медицинской этики в работе противотуберкулезного стационара пенитенциарных учреждений......................................................................156

Меркулова E.IL, Тимошенко П.А., Русакова Е.Н., Ашитко В.П. Ответственность родителей за здоровье детей..........................................................................................158

Заяц А.Ф.. Казанцева В.И., Оболонкин В.В., Хвостовский А.А. Этические аспекты телемедицины..............................160

Сведения об авторах

........162

Раздел I.

МИРОВОЗЗРЕНЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

Б.Г. Юдин

ЭТИКА НАУКИ И БИОМЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КОНТЕКСТЕ ЭТИКИ НАУКИ'

Одна из областей современной науки, в которой этические проблемы яв­ляются не только объектом дискуссий и обсуждений, но и конкретных, и при том крупномасштабных действий, — биомедицинские исследования, особенно в той мере, в какой они включают эксперименты на человеке и на животных. Беспрецедентно быстрое развитие институтов, структур и механизмов этическо­го регулирования в этой области побуждает во многом по-новому оценивать взаимоотношения между наукой и этикой, возможности их взаимодействия.

Еще совсем недавно, всего лишь полтора-два десятилетия назад можно было считать, что этические проблемы науки — это нечто, возникающее только в редких, исключительных ситуациях и всякий раз касающееся лишь отдельных областей научного знания. Сегодня, однако, такое представление выглядит без­надежно устаревшим. Все мы воочию убедились в том, что в нынешних своих масштабах и формах научно-технический прогресс непрерывно генерирует все новые и новые проблемы этического характера. Поэтому размышлять и диску­тировать о них, искать их решения приходится не от случая к случаю, а посто­янно. А значит, научная деятельность совершенно явным образом обретает но­вые стороны, связанные с морально-этической рефлексией, которая становится такой же неотъемлемой составляющей современного научного познания, как и методологическая рефлексия.

Очевидно, что методологические проблемы каждой области научного зна­ния в чем-то существенном отличны от методологических проблем других об­ластей знания: точно так же свои специфические характеристики присущи и морально-:>гическим проблемам каждой из областей знания. Более того, в одних разделах цауки. прежде всего, связанных с познанием человека, эти проблемы стоят острее и жестче, чем в других, более удаленных от реалий человеческого существования. Но подобно тому, как исследования по (общей) методологии науки представляют вполне самостоятельную область знания, есть серьезный смысл и в обсуждении этических проблем, касающихся всей науки в целом. Ра­зумеется, такая (общая) этика науки совсем не обязательно должна сводиться к

' Статья подготовлена при поддержке РГНФ, проект №99-03-19689а.

достаточно бессодержательному, на мой взгляд, вопросу о том, является ли наука изначальным благом для человека и человечества либо, напротив, изна­чальным злом.

Область интересов этого направления исследований определяется проис­ходящим буквально на наших глазах кардинальным изменением того экономи­ческого, социального и политического контекста, в котором существует и раз­вивается современная наука. В этой связи иногда говорят о необходимости пе­ресмотреть условия существовавшего ранее (разумеется, негласного) социаль­ного контракта между наукой и обществом. Суть его можно выразить следую­щим образом'. Общество обеспечивает условия для развития науки: финанси­рование исследований и их социальную поддержку, свободное определение учеными как тематики и направлений собственных исследований, так и значи­мости и обоснованности получаемых ими результатов. В свою очередь, наука обеспечивает: а) непрерывное расширение знаний об окружающем мире (при­чем эти знания являются всеобщим достоянием и распространяются свободно, т.е. в принципе они доступны любому члену общества); б) изложение этих зна­ний в таких формах, которые позволяют применять их для создания новых по­лезных продуктов и технологий; в) подготовку тех, кто способен создавать та­кие продукты и технологии и обеспечивать их работоспособность.

Одним из скрытых допущений, делавших возможными этот контракт об­щества и науки, было представление о том, что знание, которое дает наука, так или иначе есть нечто безусловно благое и полезное в самых разных отношени­ях. Соответственно в качестве такого же безусловного блага рассматривалась и та познавательная деятельность, которая является смысловым ядром науки. К этому следует добавить, что научные исследования — если сравнивать с ны­нешними временами - были не очень обременительными для общества с точки зрения требовавшихся для них материальных ресурсов. Скажем, стоимость подходящего ныне к завершению грандиозного международного проекта «Ге­ном человека» по порядку величин сопоставима со всеми предшествующими затратами человечества на научные исследования. И, стоит заметить, примерно таковыми же, вполне вероятно, будут масштабы его воздействия и на нашу жизнь, и на наше мировосприятие, включая ценностные и моральные установ­ки.

Вообще, на мой взгляд, один из главных векторов, которыми можно опи­сать направление развития науки (да и техники) в последние десятилетия - это ее неуклонное приближение к человеку, к его потребностям, устремлениям, чаяниям и, если можно так выразиться, все более плотное «обволакивание» че­ловека наукой, его погружение в мир, проектируемый и обустраиваемый для него наукой и техникой. Конечно, дело при этом вовсе не ограничивается од-

' См., напр., Don К. Price, Endless Frontier or Bureaucratic Morass? - In: Limits of Scientific Inquiry Ed by Gerald Holton and Robert S. Morris. N.Y.-L., 1979, p. 7S-92.

ним лишь «обслуживанием» человека — наука и техника приближаются к нему не только извне, но и как бы изнутри, в известном смысле делая и его своим произведением, проектируя не только для него, но и собственно его. В самом буквальном смысле это делается в некоторых современных генетических, эм­бриологических и т.п. исследованиях, например, связанных с клонированием.

Истоки этих сдвигов можно, хотя бы отчасти, проследить в событиях, имевших место треть столетия назад. Тогда, в конце 60-х годов, молодежь, прежде всего студенты, многих западных стран развернули мощные движения протеста, которые породили серьезные социальные волнения. Мишенью атак «новых -евых» стали ключевые социальные институты буржуазного общества и его культура; в этом контексте резкой критике подвергалась и наука.

Прежде она воспринималась, как правило, в качестве социальной силы, не­сущей свет разума, тесно связанной с идеалами свободного критического мыш­ления и, следовательно, демократии. Одним из ярких выразителей такой пози­ции был видный английский социолог Р. Мертон2. Другая позиция, опираю­щаяся на некоторые установки неопозитивизма и акцентирующая утилитарно-прагматические стороны научной деятельности, выражалась в нейтральной оценке ее социальной роли. Теперь же критики науки трактовали ее как силу, тесно связанную с истеблишментом, безмерно далекую от жизненных интере­сов простых людей и, более того, даже враждебную им. способствующую вовсе не демократическим, а, напротив, тоталитарным тенденциям, дегуманизирую-щую мир и усиливающую отчуждение человека.

Эти контркультурные и контрнаучные движения породили процесс весьма основательной и мучительной переоценки многих ценностей. И характерно, что именно критика науки со стороны «новых левых» оказалась весьма эффектив­ной, хотя, как это часто бывает не только в России, последующее развитие по­шло вовсе не в том направлении, о котором они мечтали.

В результате в США. например, было серьезно урезано финансирование космических программ, исследований в области физических наук и т.п. Перво­начально это привело к резкому снижению финансирования науки в целом и к появлению безработицы среди ученых. Довольно скоро, впрочем, уровень средств, направляемых на поддержку научных исследований, не только срав­нялся с тем, который был до этих событий, но и существенно превзошел его. Характерно, однако, что этот рост обосновывался и обеспечивался совершенно новой направленностью научной политики первоначально в США, а впоследст­вии, с довольно ощутимым запаздыванием, и в Западной Европе.

Отныне от научных исследований все больше начинают требовать того, чтобы их результаты позволяли удовлетворять запросы общества и потребности человека. Приоритетными становятся исследования в области охраны окру­жающей среды и особенно — наук о жизни, прежде всего — биомедицины. Выдвигаются такие амбициозные цели, как победа к заданному сроку над онко-

См. Merton R.K. Sociology' of science: Theoretical and empirical investigations. Chicago; L-: Wiley. 1973.

логическими или сердечно-сосудистыми заболеваниями. И хотя полной победы над этими недугами добиться не удалось, успехи, достигнутые в этих направле­ниях, особенно в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, весьма впе­чатляющи.

Параллельно с этими изменениями приоритетов научной политики сходная переориентация происходит и в сфере бизнеса. Вследствие этого люди во все большей мере становятся потребителями знаний, технологий и продуктов, соз­даваемых в биомедицинских исследованиях и на соответствующих пррмыш-ленных предприятиях. Интересно сопоставить эти процессы с тем, что происхо­дило в те же годы в области информатики и компьютерных технологий. Здесь ключевым моментом стало создание персонального компьютера, который стре­мительно вытеснил громоздкие и плохо управляемые ЭВМ прошлого. И опять-таки мы видим ту же тенденцию — современные технологии подходят все бли­же к человеку, радикально меняя стиль его жизни и то, как и что он видит в ми­ре и как взаимодействует с миром.

Такое приближение науки к нуждам человека, впрочем, не дается само со­бой — как известно, за все приходится платить. Одна из сторон этой платы — то, что возникает необходимость специально исследовать и то, в чем состоят потребности и нужды человека, и то, как именно их можно удовлетворить. А это значит, что сам человек все в большей мере становится объектом самых разнообразных научных исследований. И в той мере, в какой на нем начинает концентрироваться мощь научного познания, в какой наукой разрабатываются все новые, все более тонкие и эффективные средства воздействия на человека, неизбежно возрастают элементы риска и опасности, которым он подвергается. Следовательно, актуализируется задача защиты того самого человека, во имя которого теперь осуществляется прогресс науки и техники, от негативных по­следствий того же самого прогресса. В результате резко обостряется необходи­мость так или иначе выявлять такие последствия, что переводит нас в ту об­ласть, которая и может быть обозначена как этика науки.

Научное исследование, таким образом, все более направляется на позна­ние, с одной стороны, самых разных способов воздействия на человека и, с дру­гой стороны, возможностей самого человека. Более тридцати лет назад Г. Ионас. обсуждая проблемы экспериментов на человеке, прозорливо говорил о необходимости каким-то образом ограничить «непомерные аппетиты индуст­рии научных исследований» и о том, что «теперь научному сообществу придет­ся бороться с сильнейшим соблазном — перейти к регулярному, повседневному экспериментированию с наиболее доступным человеческим материалом: по тем или иным причинам зависимыми, невежественными и внушаемыми индивида­ми».3 В то время Йонас — и такова, в целом, была общепринятая точка зрения — мог утверждать, что эксперименты с людьми «мы относим именно к чрезвы-

Jonas Hans, "Philosophical Reflections on Experiments with Human Subjects". In: Experimentation with Human Subjects, ed by P.A. Freund, George Braziller Inc., 1970. p. 529.

чайным, а не нормальным способам служения общественном}' благу»4, по­скольку'действительно считалось, что всякий такой эксперимент вследствие со­пряженного с ним риска для испытуемого может быть оправдан лишь крайней необходимостью, тем, что просто нет иного пути получить чрезвычайно важные

научные данные.

За прошедшие десятилетия индустрия научных исследований, точнее, биомедицинских исследований с участием человека, стала полнокровной ре­альностью, а сами такие исследования чаще рассматриваются не столько с точ­ки зрения риска, сколько с точки зрения блага, которое они могут принести ис­пытуемому. Обычно в качестве такого блага выступает терапевтический эффект от изучаемого нового лекарственного средства либо нового метода лечения.

Сам по себе вопрос о том, какое из этих двух толкований биомедицинского исследования более правомерно, весьма интересен и сложен и, конечно же, за­служивает специального обсуждения, для которого у нас здесь нет возможно­сти. Нам важно подчеркнуть, что общепринятой нормой стало этическое сопро­вождение всех такого рода исследований. Существует два основных механизма такого сопровождения и этического регулирования научных изысканий, связан­ных с воздействием на человека. Это, во-первых, процедура информированного согласия, которое перед началом исследования дает каждый испытуемый. Во-вторых, в современной практике проведения биомедицинских исследований принято, что каждый исследовательский проект может осуществляться только после того, как заявка будет одобрена независимым этическим комитетом.

Такие структуры этического контроля, первоначально осуществлявшегося коллегами, впервые возникают в 50-х гг. XX века в США, а в 1966 г. официаль­ные власти делают проведение такой этической экспертизы обязательным для всех биомедицинских исследований, которые финансируются из федерального бюджета. Впоследствии экспертиза распространяется также и на исследования, финансируемые из других источников. Характерно, что в США обязательной этической экспертизе подлежат не только биомедицинские исследования, но и психологические, антропологические и т.п., коль скоро они проводятся на чело­веке, а также исследования, проводимые на животных. В 1967 г. этические ко­митеты начинают создаваться при больницах и исследовательских учреждениях Великобритании, причем первоначально инициатива исходит снизу, от самих медиков. ^

По мере того как расширялась практика биомедицинских исследований, совершенствовалась и деятельность этических комитетов. Ныне вопросы их структуры, функций, статуса, состава, полномочий и т.п. разработаны до мель­чайших деталей. В разных странах действуют различные схемы взаимодействия комитетов разных уровней — местных, функционирующих на уровне лечебного

' Там же, р. 526.

Об истории создания и практике работы этических комитетов см.: Crawley, Francis P., Ethical Review Commit­tees: Local, Institutional and International Experiences. In: International Review of Bioethics, 1999, Vol. 10, #5, p.25-

33.

или исследовательского учреждения, региональных и, наконец, национальнь В последние годы значительное внимание уделяется вопросам организа экспертизы исследований, проводимых одновременно в разных странах, особь сложности при этом возникают тогда, когда дело касается развивающихс. стран.

Таким образом, тесное, непосредственное воздействие этических норм на! научное познание стало не прекраснодушным призывом и не просто свершив-f шимся фактом, но повседневной реальностью, рутиной, в которую вовлечено? множество людей. Эту ситуацию, конечно, никоим образом не стоит идеализи- \ ровать. Сама непрерывная эволюция практики этического регулирования обу- J словлена тем, что эта практика порождает множество проблем, таких, как про- ' тиворечие между независимостью и компетентностью членов этического коми­тета, нередкий формализм в проведении экспертизы и т.п. Порой утверждается и, надо сказать, не без оснований, что все эти детальнейшие процедуры и рег­ламенты этического контроля защищают не столько испытуемых, сколько само­го исследователя: коль скоро где-то в протоколах есть запись о том, что испы­туемые были предупреждены о возможном риске или негативных последствиях, при наступлении таких последствий к нему невозможно будет предъявить пре­тензии.

И тем не менее сама обязательность этической экспертизы влечет за собой принципиально важное для научно-познавательной деятельности следствие. Общепризнанно, что квинтэссенцией научного познания и научной деятельно­сти является именно исследование. Обратим теперь внимание на то, что при проведении биомедицинского исследования, точнее, при его планировании, да­же при выработке его замысла или общей идеи исследователю необходимо иметь в виду, что возможность реализации получит не всякий замысел, будь он даже безупречен в теоретическом, техническом и методологическом отноше­нии, а только такой, который сможет получить одобрение этического комитета. Но это как раз и значит, что требования, исходящие от этики, оказываются в числе действительных предпосылок научного познания, что, иными словами, связь между этикой и наукой не только возможна, но и вполне реальна.

Описанные механизмы этического контроля действуют ныне даже в таких исследованиях, которые проводятся без непосредственного воздействия на ис­пытуемого (так что строго говоря, его и нельзя называть испытуемым). Скажем, если для так называемого эпидемиологического исследования необходимы данные о состоянии здоровья, генетических, биохимических и т.п. данных тех или иных групп населения, то перед проведением исследования необходимы и процедура информированного согласия, и независимая этическая экспертиза. Это справедливо и для случаев, когда исследуется тот или иной биологический материал (скажем, кусочек ткани), извлеченный у человека.

Важно отметить и то обстоятельство, что область биомедицинских иссле­дований, а следовательно, и этического регулирования, неуклонно расширяется

счет таких воздействий, которые вовсе не имеют целью улучшить здоровье Человека Научно-технический прогресс, который направлен на непосредствен­ное удовлетворение потребностей человека, непрерывно порождает все новые материалы, окружающие нас в быту, приборы и устройства, предметы одежды, продукты питания, средства косметики и многое другое. В принципе каждый такой предмет может быть допущен к потребителю только после того, как он будет проверен на безопасность с токсикологической, экологической и пр. то­чек зрения. И каждая подобная проверка предполагает проведение испытаний на добповольцах с соблюдением все тех же механизмов этического контроля. Имеет смдлсл при этом отметить, что непрерывное обновление всего этого мно­гообразия предметов, а следовательно, организация все новых исследований, является непреложным законом жизни современного предпринимательства. Та­ким образом, все большая масса того, что делается в науке, технике, бизнесе, вовлекается в орбиту этического регулирования.

В целом же можно констатировать, что не только практика проведения биомедицинских исследований, но и практика их этической экспертизы обрели сегодня черты, характерные для индустриального производства. Оказывается, что этика здесь выступает не только в регулятивной, но и в инструментальной роли. Одним из следствий такой индустриализации и инструментализации эти­ки, между прочим, оказывается то, что механизмы этического регулирования исследований выступают как средство в той конкурентной борьбе, которая ха­рактерна сегодня для мировой науки. В отечественной биомедицине механизмы этического контроля во многом находятся в зачаточном состоянии, у нас нет ни проработанной законодательной базы, ни системы этического тренинга иссле­дователей. И это оборачивается не только тем, что наши граждане недостаточно защищены от недобросовестности и небрежности исследователей, но и ослаб­лением позиций нашей биомедицины на международном уровне.

Известны случаи, когда результаты исследований, проведенных в нашей стране, не могут получить признания за рубежом, а статьи не принимаются к публикации в международных научных журналах именно потому, что этическая сторона исследования не представлена на должном уровне. Наряду с этим из­вестны и такие случаи, когда наши ученые не могут получить то финансирова­ние исследований из зарубежных источников, на которое они вправе рассчиты­вать, вслсдс вне того, что у нас нет возможности провести этическую эксперти­зу в соответствии с общепринятыми критериями. Следует поэтому признать контрпродуктивной позицию тех, кто видит в этической экспертизе исследова­нии не более чем лишнюю бюрократическую препону и некомпетентное вме­шательство посторонних. В конечном счете научные достижения сегодня как никогда ранее затрагивают, и очень даже основательно, множество людей, ко­торые поэтом}' не могут считаться посторонними и мнение которых безусловно заслуживает того, чтобы быть услышанным и принятым во внимание.

И.И. Денисов, И.Н. Косарев, Т.Е. Уткина А. ШВЕЙЦЕР И ПРОБЛЕМЫ ПРЕПОДАВАНИЯ БИОЭТИКИ

В 2000 г. исполняется 125 лет со Дня рождения и 35 лет со дня смерти Альберта Швейцера — врача-гуманиста и подвижника, чей вклад в развитие со­временной цивилизации отмечен Нобелевской премией мира (1952 г.). Им вы­двинута оригинальная философская концепция благоговения перед жизнью, по-новому рассматривающая этические проблемы. В отличие от других мыслите­лей, представляющих этику с позиции межличностных отношений, А. Швейцер акцентировал внимание на «самоценность» самой жизни в различных ее прояв­лениях, распространил понятие этики на общество, природу, Космос. Он явился предтечей таких общественных движений, как «Врачи против ядерной войны», «Врачи без границ», «Гринпис». Задолго до В. Поттера, автора термина «био­этика», он провозгласил принципы гуманизма, которые позже нашли отражение в ряде международных конвенций и деклараций. Поэтому вряд ли оправдано рассматривать становление биоэтики с Нюренбергского процесса (1946 г.). Еще Аристотель отмечал: «...кто двигается вперед в науках, но отстает в нравствен­ности, тот более идет назад, чем вперед...». Потом эта мысль будет неоднократ­но повторена в различных вариациях другими мыслителями, в том числе и на­шими соотечественниками. (В.Я. Данилевский, В.И. Вернадский, А.Л. Чижев­ский, А.Ф. Лосев, А.А. Богданов и др.).

Ученые чаще всего соотносят биоэтику с новыми технологиями, правами человека, прогностикой развития человечества и меньше уделяют внимание «самоценности» жизни. Нередко в научной среде одни дисциплины противо­поставляются другим. Между тем А. Швейцер в книге «Жизнь и мысли» под­черкивает пагубность подобных шатаний. Научный факт априорен при рас­смотрении закономерностей развития мира, но один он без серьезного осмыс­ления мало чего стоит. Необходимо подключение гуманитарных наук. Тем бо­лее, что все сложнее определить идеал, к которому человечество всегда стреми­лось.

При преподавании деонтологии эта тема по-разному обыгрывается, осве­щается с учетом исключающих друг друга идеологий, часто сводится к пропа­ганде долженствования, и при этом забывается, что призывы и проповеди - не лучшие средства воспитания. Куда ценнее личный пример наставника или кол­леги. К чему это приводит, А. Швейцер доказал своей жизнью, более полувека проработав в Экваториальной Африке, на собственные средства построив там больничный городок, сплотив вокруг себя единомышленников. Христианские заветы он подкрепил конкретным делом.

А. Швейцер писал: «Два переживания омрачают мою жизнь, Первое — по­нимание того, что мир представляет собой непостижимую тайну и полон стра­даний; второе — что я родился в период духовного упадка человечества. Спра­виться с ними мне удалось путем размышления, которое привело меня к этиче-

скому миро- и жизнеутверждению благоговения перед жизнью. В нем моя жизнь обрела твердую опору и ясное представление. Моя позиция в этом мире __это дозиция человека, который стремится сделать людей менее поверхност­ными и более этичными, побуждая их мыслить».

Биоэтика как дисциплина призвана делать то же самое. Являясь новой в учебном плане медвуза, она еще детально не разработана. Не решен вопрос, кто должен ее преподавать. Философы и клиницисты претендуют на свою домини­рующую роль, хотя логика подсказывает, что этот курс должен быть интегриро­ванным и пролонгированным. В ведении курса биоэтики должны участвовать наряду с медиками и философами представители других наук, а также служите­ли культа. Последний часто недооценивался, хотя подавляющее число Нобелев­ских лауреатов — это верующие люди. К преподаванию биоэтики должны при­влекаться люди, обладающие новым мировоззрением, высокой культурой, авто­ритетом в своей области. Эпигоны кроме вреда ничего привнести не могут. От­сюда возрастает роль самообразования и самовоспитания личности.

На становление личности большое влияние оказывает окружение. Иссле­дователь наследия А. Швейцера В.А. Петрицкий подчеркивает, что на духовное развитие врача-гуманиста огромное влияние оказал Р. Роллан и его кружок, ку­да входили С. Цвейг, О. Роден, Б. Шоу, Б. Рассел. А. Эйнштейн. А. Швейцер высоко ценил творчество Л.Н. Толстого. Он прекрасно разбирался в вопросах древней философии, культуры, литературы, владел нескольким иностранными языками, выступал с концертами, будучи великолепным органистом, разбирал­ся в вопросах этнографии, экологии. Не удивительно, что его имя стоит в ряду первых выдающихся личностей XX века.

На наследии таких лиц должно строиться преподавание биоэтики. Недостаточно изучен положительный опыт преподавания биоэтики, кото­рая в отдельных вузах излагается с начала 90-х годов, и для нее подготовлен ряд авторских программ. В Государственном образовательном стандарте РФ по медицинским специальностям ей отведено 54 часа. Предполагается, что нали­чие в учебном плане таких предметов, как философия, история медицины, культурология, иностранные языки, создает предпосылки более углубленного преподавания биоэтики. Практика показывает, что студенты и молодые врачи плохо знают этику и медицинское право. Причины разные, но главные кроятся в недооценке гуманитарной подготовки медиков, система обучения которых, естественно, ориентирована на достижение утилитарных профессиональных це­лей (диагностика, лечение, реабилитация). Необходимо отметить, что высокий профессионализм специалиста заключается не только в выполнении профес­сиональных навыков, но в широте культурных интересов, развитом мировоззре­нии. Еще в работах А. Швейцера освещались многие вопросы преподавания, которое, по мысли врача-гуманиста, должно быть развивающим, сориентиро­ванным на непреходящие ценности, прежде всего на утверждение жизни, по­скольку без нее все остальное теряет значение.

I

А.А. Милютин, М.И. Смирнов

ЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА И БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

В последнее десятилетие в терминологии специалистов, связанных с оцен­кой загрязнений окружающей среды, изучением их влияния на организм чело­века и разработкой природоохранных мероприятий, достаточно прочно укоре­нилось понятие «экология человека». Уже само сочетание данных слов подра­зумевает, что сравнительно новое научное направление находится на стыке двух наук — экологии и гигиены окружающей среды (экологической медици­ны), т.е. координирует проблему сохранения здоровья населения с функциони­рованием экосистем. Было бы справедливо задать вопрос: почем}' человечество вообще и конкретного человека в частности стали волновать проблемы качества среды его обитания? Почему эти проблемы в последние два-три десятилетия стали по актуальности в один ряд с проблемой ядерной безопасности? Ответ на эти вопросы дал Френсис Бэкон, который еще в 16 веке коротко и ясно сформу­лировал суть данной проблемы: или люди сделают так, чтобы стало меньше дыма, или дым сделает так, что станет меньше людей. Действительно, если представить весь комплекс экологических проблем в виде одной большой пи­рамиды, то на вершине ее отчетливо виден человек, предпринимающий отчаян­ные попытки выжить после всего того, что он сделал и продолжает делать с природой. Поэтому мы полагаем обоснованным считать, что сутью и целью проблемы экологии человека является исследование объективных законов функ­ционирования, развития и взаимосвязей целостной динамической системы «ок­ружающая среда — человек», где приоритет охраны здоровья человека учиты­вает его социальную сущность на основе принципов организации и функциони­рования биологических систем. Другими словами, целью и предметом экологии человека является обеспечение экологической безопасности населения в усло­виях устойчиво функционирующих биологических систем природной среды. Именно такой подход, по нашему глубокому убеждению, должен составлять принцип биомедицинской этики при решении экологических проблем.

Надо отчетливо понимать, что экологическая безопасность человека не может быть обеспечена исключительно за счет ограничений его производствен­ной деятельности, поскольку это неизбежно станет препятствием успешного экономического и социального развития общества. Регламентирование эколо­гического воздействия на человека обязательно должно сочетаться с ограниче­нием его воздействия на функционирование биологических систем природной среды. И если гигиена окружающей среды до настоящего времени главным в природоохранной деятельности считает именно регламентирование внешней нагрузки на человека, то академическая экология свои основные усилия на­правляет на сохранение многообразия видов и поддержание устойчивого функ­ционирования биогеоценозов. Это обстоятельство зачастую приводит к созда­нию «зоны непонимания» в отношениях представителей экологической меди-

цины и собственно экологов при разработке природоохранных мероприятий и регламентов качества окружающей среды. Тем не менее, у нас не вызывает со­мнений то положение, что на современном этапе здоровье населения остается основным системообразующим фактором при решении экологических проблем и определении опасности загрязнения внешней среды.

Быстрый рост промышленности обусловил резкий прирост численности городского населения, который стал опережать увеличивающиеся темпы роста населения в мире. Это создало условия, при которых стало крайне сложно со­хранить стабильное экологическое равновесие, а, между тем, для жизнедея­тельное! ' человека, животных и растений концентрации некоторых химических элементов в воде и пище должны быть постоянными. Они могут изменяться в незначительных пределах (10-4 — 10-6 мае. %), в противном случае наступают заболевания, функциональные расстройства, уродства в потомстве и даже ги­бель организма. Именно поэтому экология человека - это охрана биосферы и человечества от изменения естественной концентрации химических элементов, от выброса в природу' химических соединений, биохимическая и генетическая роль которых и влияние на эволюцию биосферы еще неизвестны. Человек, в от­личие от остального биологического мира, фактически был лишен факторов ес­тественного отбора, а потому1 вошел в социальную эволюцию генетически не­достаточно адаптированным к длительным неблагоприятным воздействиям внешней среды. К тому же прогрессирующая технизация среды обитания ис­ключает естественный отбор его новых генетических адаптации и снижает за­пасы генетической прочности, унаследованные от прошлых поколений, но за­крепляет в геноме человека отрицательные и патологические мутации. Наряду с этим, отличительной чертой последних десятилетий является нарастание антро­погенного потока химических соединений, который характеризуется большим количеством искусственно синтезированных веществ, совершенно чуждых био­сфере и, соответственно, живому организму — так называемых ксенобиотиков. В результате создана прямая и явная угроза для здоровья и сохранения гено­фонда человека, что делает дальнейшее загрязнение окружающей среды уже недопустимым. Следует учитывать, что мутагенное воздействие комплекса фак­торов окружающей среды в небольших дозах не вызывает практически никаких изменений в состоянии здоровья людей. Но они накапливают свой повреждаю­щий эффект для последующих поколений, причем в соответствии с законами генетики они не ограничиваются одним поколением, а будут воспроизводиться, как и любые другие наследственные признаки, неопределенно долго.

Иными словами, человек создал параллельную биоте систему синтеза и разложения веществ. В мире синтезируется до 10 млн. веществ, из которых 50 тыс. производится в крупных и 5 тыс. в особо крупных масштабах. Особенно наглядно видно химическое воздействие на население при анализе заболевае­мости в городах России с высоким уровнем загрязнения, где прослеживается постоянная тенденция увеличения количества раковых заболеваний с темпами

роста, достигающими 20-70%. В то же время детская смертность возросла в 2 раза, мертворождения в 1,6-2,7 раза, появление детей с врожденными пороками — в 1,6-3,6 раза. Очевидно, что высокий уровень химической нагрузки и низкий уровень качества жизни, наложенные на распад генома, обусловленный выхо­дом человека из своей экологической ниши, определяют катастрофический ха­рактер состояния здоровья населения и тенденцию к ухудшению этого состоя­ния высокими темпами.

Стремительные темпы и расширение масштабов изменения окружающей среды предъявляют новые требования к разработке зколого-гигиенических ас­пектов ее охраны, к обоснованию тех принципов, которые должны быть поло­жены в основ)7 взаимоотношений человека со средой. Теоретические и экспе­риментальные оценки оптимальных условий внешней среды, обеспечивающие равновесное состояние процессов жизнедеятельности организма, должны про­водиться с разных позиций специалистами многих профилей с целью создания условий, исключающих какую-либо угрозу для здоровья нынешних и будущих поколений. Область сложных влияний антропогенных изменений окружающей среды на экологические системы, здоровье и условия жизни человека нуждает­ся во всесторонней оценке, получении адекватной информации, принятии науч­ных, организационных, законодательных и других решений, позволяющих рас­сматривать процессы, детерминирующие уровень и характер здоровья населе­ния с позиций взаимодействия и взаимозависимости.

Для решения поставленных задач необходимо дальнейшее совершенство­вание комплексных исследований с участием экологов, гигиенистов, клиници­стов, биологов, физиков, химиков, биофизиков, биохимиков, инженеров и пред­ставителей смежных наук. Причем в разное время ведущая роль в исследовании проблемы может принадлежать физикам или медикам, математикам или биоло­гам, что и предполагает направление «экология человека» — создание ком­плексной науки для решения проблем биосферы. Огромное практическое зна­чение здесь приобретает предвидение конкретных аспектов взаимодействия че­ловека и факторов внешней среды. В перспективных прогнозах должны органи­чески увязываться экологические, экономические и медицинские последствия развития и совершенствования источников загрязнения. Возможность более точного и объективного определения масштабов преобразования факторов внешней среды в соответствии с социально-гигиеническими условиями, обес­печивающими здоровье человека — задача трудная, но вполне осуществимая. Мы уверены, что прогресс науки, углубленное изучение закономерностей взаи­моотношения природы и общества, рост экономики и повышение эффективно­сти общественного производства позволят сократить заболеваемость и увели­чить продолжительность жизни. Но для этого усилия, направленные на улучше­ние здоровья людей, должны включать в себя также и более эффективные ме­роприятия по защите важнейших экологических систем и предотвращению дальнейших неблагоприятных изменений природной среды.

Таким образом, основной задачей исследований в области экологии че-човека является предотвращение заболеваний населения, связанных с вредным воздействием факторов окружающей среды за счет оздоровления среды обитания человека, поддержания уровня функционирования эколо­гических систем природной среды и повышения резистентности организма к неблагоприятному воздействию. Именно в этом видится моральный долг специалиста — как медика, так и эколога, отношение которых к Живому долж­но регулироваться нормами биомедицинской этики.

И.А. Серова

ОСОБЕННОСТИ РУССКОЙ БИОЭТИКИ

В современной России сложилась парадоксальная ситуация — врач вла­стями поставлен в условия, которые провоцируют его играть с пациентами в игры, обычно используемые людьми с неустойчивой психикой. С антологией игр, как известно, можно ознакомиться в работах Э. Берна. [1]

Э. Берн считает, что любая психика складывается из позиций Ребенка, Взрослого и Родителя, которые являются результатом прошлого опыта человека и входят в структуру его личности с теми же самыми названиями. Все три со­стояния личности есть у каждого человека и каждое из них необходимо для то­го, чтобы сделать жизнь полной, а общение с другими людьми интересным и многогранным. Выраженность всех вышеперечисленных компонентов личности может быть различной в зависимости от генетических факторов и техник вос­питания.

Профессиональную эгограмму личности врача формирует общество через манифестацию базисной системы ценностей. В постперестроечное время про­изошла кардинальная переоценка ценностей: врач из уважаемого государствен­ного служащего не превратился в производителя услуг, как того требуют ры­ночные отношения. Закончив шестилетнее обучение в вузе, проспециализиро-вавшись год в интернатуре и затем два года в ординатуре, молодой врач имеет зарплату менее десяти долларов в месяц. Психологически этот факт не позволя­ет во внутренней структуре личности врача Взрослому занять доминирующие позиции Внутренний Ребенок испытывают чувство страха, неблагополучия, тревоги и т.д., провоцируя Родителя на критические высказывания, обвинения и наказания других людей. Отсюда игры, в которые играет уже не пациент с вра­чом, а, наоборот, врач с больным. Источником игрового поведения является обиженный Ребенок, который, чтобы преодолеть обиду становится критиче­ским Родителем. Следует иметь в вид}', что психологические игры — это не приятное времяпрепровождение, а скрытые или открытые конфликты.

Перечислим наиболее популярные «игры» во врачебных кабинетах:

«Деревянная нога» — что вы хотите от человека, у которого деревянная нога. (Что Вы хотите от врача, если мы так загружены и нам так мало платят)

«Попался, сукин сын» — пациент ловится на неточности исполнения пред­писаний врача и, как следствие, ему указываются его личные недостатки.

«Смотрите, как я старался» — врач предлагает максимум усилий для дос­тижения результата, а затем сам разрушает все, что достиг, указывая на невоз­можность финансирования самого дорогостоящего и эффективного этапа лече­ния.

«Оранжерея» — соревнования в кабинете врача, чьи страдания больше — врача или пациента?

«Безобразие» — на все попытки пациента зайти в кабинет врач реагирует строго: «Я занят»

Столь подробный образ игрового поля в современной медицинской реаль­ности написан с целью фиксации важнейшего проблемного объекта исследова­ния гуманитариев. В нашем государстве широкие народные обсуждения тради­ционно политизированы и заорганизованы властями. Проблемы экзистенциаль­ные не принято выносить на публичные дискуссии. Они решаются либо инди­видуально ситуативно на описанном игровом поле, либо административно средствами морализаторства — Вы должны потерпеть. Вы должны выполнять свой долг, мы не можем давать популистские обещания, экономика страны не обеспечивает возможности должного финансирования здравоохранения и т.д.

Медицина в рыночных отношениях — очень сложная психотравмирующая реальность, причем опасная для всех субъектов взаимодействия: и для врача, и для пациента, и для власти. На Западе, при достаточно совершенной правовой культуре, давно поняли, что средства юриспруденции и администрирования не обеспечивают должного регулирования отношений врач-пациент. Ситуацион­ный анализ медицинских казусов и коллизий стал предметом биоэтики — об­щественного движения, стремящегося найти консенсус интересов отдельных граждан, общества, врачей.

В настоящее время в нашей стране биоэтика включается в учебный план медицинских вузов в качестве обязательного спецкурса. На факультете высшего сестринского образования в течение ряда лет студенты уже изучают биоэтику в достаточно большом объеме. К сожалению, суть биоэтики в академическом из­ложении теряется, ведь речь идет о пересказывании принципов отношений врач- больной, одобряемых жителями западной цивилизации. Западничество в обустройстве России в данном отношении превращается часто в пустое морали­заторство из-за абсолютной несоизмеримости средств, работающих в здраво­охранении.

На наш взгляд, суть биоэтики в том, что это общественное движение за гу­манизм и справедливость в сфере медицинских услуг. Соответственно, гумани­тарии, работающие в медицинских Вузах, должны способствовать расконсерва­ции болевых проблем общения в сфере медицинской реальности. Широкий дискурс, направленный на формирование позиции Взрослого в психике врача, пациента и власти в реалиях нищеты, является необходимым элементом совер-

шенствования существующих сегодня общественных отношений. Неплодо­творность многих дискуссий последнего десятилетия породила подозритель­ность в отношении эффективности публичных раздумий о главном. Но следует признать, что, как несмотря на абсурдность жизни, нет большего абсурда, чем не жить, так и, несмотря на неэффективность общественных дискурсов на деон-тологические проблемы, нет другого средства реального продвижения пробле­мы в сторон}' гуманизации процесса врачевания, чем заинтересованное, спо­койное, философское обсуждение обстоятельств жизни врачей и пациентов. Размышление без поиска виноватых. Начинать необходимо с серьезных гума­нитарны/ дискуссий на семинарах студентов и врачей, которые позицию Взрос­лого но отношению к пациенту первоначально должны сформировать в обще­нии с «суррогатным пациентом», роль которого с успехом может сыграть пре­подаватель гуманитарных дисциплин.

ЛИТЕРАТУРА 1. Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. СПб.. 1992.