Проблемы нравственного воспитания студентов-медиков

Ф.М. Достоевский, рассуждая о нравственности и ее отношении к профессиональной деятельности, пришел к выводу, что без нравственного очищения, без внутреннего развития никакие специалисты не войдут настоящим образом в наше сознание, что к сформированному погуманнее человеку получше привьются и всякие специальности. Эта идея Достоевского особенно актуальна в деле нравственного воспитания будущих врачей.

Профессия специалиста-медика существенно отличается от всех других: она имеет только ей присущие внешние и внутренние законы, заветы и запреты, нормы и исключения, которые передаются из поколения в поколение и определяют поведение и мышление врача. Это объясняется особой спецификой деятельности врача, которому больной с надеждой доверяет свое здоровье, а часто и жизнь, раскрывает перед ним все свои проблем и переживания, даже самые интимные. Такое безграничное доверие больного человека предъявляет высокие нравственные требования врачу, вынуждает его быть готовым к забвению и пожертвованию своих личных интересов ради спасения жизни больного, облегчения его страданий, возвращения к нормальной жизни. Сопряженность врачебной деятельности с высокими морально-этическими требованиями обусловлена её неповторимым гуманистическим содержанием.

Проблема нравственности во взаимоотношениях врача и больного возникла одновременно с зарождением медицины и врачевания. Особую актуальность она приобрела в наше время, когда современный научно-технический прогресс в области здравоохранения ставит совершенно новые этические проблемы (в трансплантологии, медицинской генетике, реаниматологии и др.), а также требует анализа традиционных вопросов с учётом новых исторических условий, связанных, например, с этическими аспектами контроля над рождаемостью или её стимулирования.

Вопросы нравственного поведения врача особенно значимы в период серьезных социально-экономических потрясений, крутых поворотов общественного развития. Такой период радикальных изменений во всех сферах общественной жизни, в том числе и в медицине, происходит сейчас в РБ и сопровождается он порою негативными последствиями. В здравоохранение проникают бюрокра­тизм, черствость, грубость, бездушие, взяточничество, безответственное отно­шение к своему долгу. Из медицины в результате выветривается дух милосер­дия, сострадали! больному. Дегуманизация этой самой гуманной профессии, нравственные деформации в сознании медиков достигли в последнее десятиле­тие тревожных масштабов. Всё это является следствием целого комплекса при­чин, как объективного, так и субъективного характера. В общественном созна­нии закрепилось уже привычное, но, по существу, кощунственное отношение здравоохранения к сфере обслуживания. Отсюда, естественно, последовало па­дение авторитета врача — уже не целителя, а работника сферы обслуживания. Вся работа со студентами направлялась на то, чтобы вырастить хорошего спе­циалиста с так называемым «клиническим мышлением», способного на основе знаний и опыта верно и своевременно поставить диагноз и назначить лечение. Это. безусловно, важнейший и необходимый процесс специализации медицины. Но этого мало. Ведь именно на духовном, нравственном фундаменте тысячеле­тиями держалась — и была эффективной, медицина.

Поэтому с первых дней учебы в вузе, с первого курса необходимо зани­маться вопросами формирования высокой морали будущего врача. В этом пла­не широкое поле деятельности есть и у преподавателей обществоведческих дисциплин — этики, культурологии, истории Беларуси, философии и др.

Практически в большинстве тем этих курсов есть возможность затрагивать нравственные аспекты. Так. изучая на первом курсе теш «культура Древнего мира», рассказываю студентам о древнеиндийском враче VIII в. до н.э. Чараке, который сформулировал некоторые тезисы врачебной этики, дошедшие до нас. В его медицинском трактате «Чарака Сумхита» есть положение о долге врача перед больным, о его бескорыстном и самоотверженном труде. Или ссылаюсь на древнейший индийский литературный памятник медицины «Аюр-Веры» (знание жизни), содержащий детальное перечисление правил поведения врача, понимаемых как этические нормы: моральная безупречность, интеллигентность, тактичность в отношениях с пациентами, коллегами и учениками, высокая ква­лифицированность и др. Рассматривая культуру античной Греции, непременно Упоминаю об основоположнике научной медицины Гиппократе (V-IV вв. до н-э.), который сыграл значительную роль в определении основных проблем ме-

дицины не только как науке, но и как нравственной деятельности. Идеальнок врачу, считал Гиппократ, присущи совестливость, знание всего того, что поле но и необходимо для жизни, презрение к деньгам и др. Иногда рекомен студентам подготовить о нем реферат

В курсе истории Беларуси даю задание подготовить рефераты об изв ных личностях — докторе медицины Скарине, учёном, враче Н. Судзиловско\| профессоре Е. Клумове и др. Использую практику посещения музея исторн медицины, где студенты имеют возможность познакомиться со многими ин ресными экспонатами, в том числе посвященными известным врачам Benapycjj земским в их числе, их беззаветному служению своему профессиональнои долгу.

Стараюсь обращать внимание студентов на необходимость формировани у них чувства доброты, сострадания, сопереживания. «Бесценны души, твори щие добро, — писал Ж.-Ж. РУССО. — Против всего можно устоять, но не про тив доброты». Известная народная пословица «Слово лечит и калечит» нельзя кстати относиться к деятельности врача. Что может и что не должен ворить врач больному — это необходимо знать будущему врачу, чтобы не Hai вредить пациенту нечаянно сказанным словом. В подтверждение этого привоя строчки В. Шефнера: «Есть слова — словно рана, слова — словно суд. Слово») можно убить, словом можно спасти, Словом можно полки за собой повести».

В заключение следует отметить, что успешное формирование необходимь врачу принципов поведения зависит от многих слагаемых. К ним относятся:

1. Достойная оценка труда медиков со стороны государства на уровне раз­витых стран мира (повышение заработной платы, обеспечение жильём и т.д.).

2. Повышение престижа профессии врача, его социального статуса.

3. Проведение более качественного профессионального отбора при поступ| лении в медицинские вузы, необходимость разработки строгих критериев

пригодности к медицине.

4. Избавление от случайных людей в медицине, которым нельзя доверя здоровье других людей (создание «Судов врачебной чести» по примеру Эсто нии).

Е.В. Сатыбаловй

ФИЛОСОФСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ И ОПАСНОСТЬ

ПОСТМОДЕРНИЗМА КАК ОСНОВАНИЯ БИОЭТИЧЕСКОЙ

ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

Когда речь идет об образовании, наибольшее значение приобретает про-! блема его мировоззренческих оснований. Это в полной мере относится и к био-1 медицинской этике как учебной дисциплине и науке в системе естественнона-| учного и гуманитарного знания. На наш взгляд, ее предметом должна стать не| только и не столько собственно биоэтическая проблематика, включающая

этику взаимоотношений врача и пациента, и вопросы свободы и ответственно­сти врача и этические вопросы, связанные с правом человека на жизнь и смерть (в т.ч. эвтаназию), трансплантацией органов и репродукцией человека и т.п., сколько сам человек как особого рода сущее, обладающее уникальностью и не­повторимостью. Сущностное рассмотрение специфики человеческого как фе­номена реальности невозможно без опоры на единую концепцию целостного человека, которая объясняла бы его актуальные и потенциальные, содержатель­ные и структурные, сущностные и фактические аспекты. В философии целост­ная концепция человека разрабатывается в рамках философской антропологии на основе метафизики как учения о целостности, основными постулатами кото­рой в понимании человека являются:

- представление о человеке как незавершенном в эволюционном и неза-вершимом в духовном отношении существе;

- единстве в человеке тела, души и духа (триединство как конкретное всеединство):

- открытость и проективность человека, представляющие собой способ­ность к самоопределению и самоактуализации и позволяющие ему выходить за пределы своего бытия и творить собственную, уникальную и неповторимую, сущность, т.е. самотрансцендироваться.

Биоэтическая подготовка студентов медицинских специальностей (а по су­ти, и не только медицинских, но и технических, естественнонаучных, и уж тем более гуманитарных), построенная на мировоззренческой основе философской антропологии, позволит комплексно и бережно относиться к человеку, рассмат­ривать его как единую и неделимую целостность. На практике это будет озна­чать, что лечению, оздоровлению, исцелению (исцелить означает сделать це­лым, восстановить целостность) будет подвергаться не только какая-то часть человека (орган или система), а весь человек в его триединстве (тело-душа-дух). Медицина давно подошла к этой идее, в своей сути мировоззренческой, однако, медицинская практика в своей массе не всегда способна обеспечить такой под­ход к пациенту. Человек все еще рассматривается только физиологически, как биологическое тело, приоритет в лечении отдается телесности, а душевные и Духовные аспекты человека не учитываются, сила духа, психологический на­строй, уверенность в себе в обеспечении выздоровления считаются всего лишь сопутствующими, хотя и необходимыми факторами.

Такой подход к человеку также имеет свои мировоззренческие основания, кроющиеся в современном постмодернизме как философском направлении, противоположном философской антропологии и опасном тем, что сводит чело­века лишь к одной его части. Универсальный принцип постмодернистского ми­ровоззрения — множественность без единства. Мировоззренчески это означает, что если на первый план выходит множество без единства, то часть приобретает абсолютное значение по сравнению с целым. Тогда целое разрушается, а вслед за ним — и составляющие его части. Но до тех пор, пока целое полностью не

рассыплется, части продолжают жить самостоятельной жизнью, одновременн^ приобретая самостоятельное значение по отношению к целому. Применительно к человеку это означает распад целостного человека, его «очастнение», цию к отдельным свойствам и качествам с их одновременной эксплуатацией, одной стороны, и «раздуванием» их уникальности, всемогущества, с другой| Так на место человека цельного, целостного постмодернизм ставит человек частичного, множественного, дробимого до бесконечности. В результате чело век не просто распадается на отдельные части, но становится весьма неопреде ленным, расплывчатым и даже излишним как самостоятельный и цельный че ловек. Наступает антропологическая катастрофа, поскольку человек для тог мира, в котором он живет, становится совершенно ненужным и, следовательно^ невостребованным: востребуются только части индивида, которые приобретают! значимость и ценность. Связь частей осуществляется, минуя целое, непосредст-i венно на уровне самих частей же. Свидетельством тому являются успехи со-1 временной генной инженерии и репродукции человека, способной создавать! ткани человека, любые его органы, менять физиологически заданные парамет-1 ры (например, пол), копировать индивида (клонирование) и т.п. Сами по себе,! взятые отдельно от социальной и культурной реальности, эти успехи можно! признать впечатляющими, важными и необходимыми. Однако, будучи вклв ченными в систему общественных связей и отношений, они часто вовлекай в сферу действия разного рода манипуляций и постмодернистских практик, которых части личности - минуя уровень целостной личности, «самости» (K.I Юнг) - наделяются культурными значениями и смыслами. Смена пола, нетра-j диционность сексуальной ориентации, психическая и эмоциональная неуравно вешенность часто мотивируются не физиологически, а представляются предме том моды; т.н. «суррогатное материнство» является не способом помочь без детным, а предметом торга и возможностью заработать на жизнь; репродукци в т.ч. клонирование человека, оказывается не столько обеспечением продлени человеческой жизни и решением проблемы бессмертия, сколько удовлетворен нием амбициозных желаний и проявлением «мании величия». Таким образо\ поиск целостного человека оборачивается невозможностью его найти, а завер шается нахождением его части.

«Частичность» человека — прямой путь к человеческой деструктивности 1 ее негативном варианте, понимаемом как распад человеческой целостности, прН котором деструкции (тотальному разрушению) может подвергаться все — и ус*] ловия человеческого существования, и сам человек, и мир вокруг. В результат вместо производства духовности, в котором, на наш взгляд, и состоит смыс человеческого существования, может начаться производство бездуховности, чт будет означать полную победу постмодернизма как мировоззрения. Деструкци как тотальное разрушение — это человеческая природа в своем предельном «разломе», тогда как человеческая природа в предельной целостности — конструирование себя на основе смысла в ситуации здесь-и-теперь. Поэтол

анализ человеческой деструктивности — важнейшая задача мировоззренческо­го осмысления феномена человеческого и одна из основ построения целостной концепции человека, а также возможность нейтрализовать и выработать альтер­нативу негативным проявлениям человеческой природы.

Только мировоззрение, основанное на идее и методологии человеческой целостности, и образование, построенное на таком мировоззрении, способны предотвратить негативные последствия человеческой деструктивности и дать позитивную, гуманитарно ориентированную, социально и культурно значимую биоэтическую подготовку современном}' студенту - будущему специалисту, ученому, исследователю, практику, и сделать его врачевателем Человека. Со­хранение, развитие и преумножение человеческого должно быть главным при­оритетом биомедицинской этики России.

Раздел II.

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА: ЦЕННОСТНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Н.А. Картелц

ДОСТИЖЕНИЯ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ИНЖЕНЕРИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БИОЭТИКИ

Последние десятилетия XX века ознаменовались бурным развитием одной из главных ветвей биологической науки — молекулярной генетики. Уже в на-1 чале 70-х годов ученые в лабораторных условиях начали получать и клониро-1 вать рекомбинантные молекулы ДНК, культивировать в пробирках клетки и| ткани растений и животных. Возникло новое направление генетики — генети-| ческая инженерия. На основе ее методологии начали разрабатываться различ-1 ного рода биотехнологии, создаваться генетически измененные организмы! (ГМО). Появилась возможность генной терапии некоторых заболеваний челове-f ка, а последнее десятилетие XX века ознаменовалось еще одним важным собы-1 тием — достигнут огромный прогресс в клонировании животных из соматиче-| ских клеток.

Особенно большой резонанс у мировой общественности получили иссле-| дования шотландских ученых из Рослинского Университета, которым удалось! из клетки молочной железы беременной овцы получить генетически точную eel копию. Клонированная овца по кличке Долли нормально развивалась и произ-| вела на свет сначала одного, а затем еще трех нормальных ягнят. Вслед за этим] появился ряд новых сообщений о воспроизведении генетических близнецов ко-1 ров, мышей, коз. свиней из соматических клеток этих животньгх. У приматов, в! частности, у обезьян пока не удается получить клоны с использованием клеток] взрослого организма, плода или даже эмбриональных стволовых клеток.

Тем не менее работы в этом направлении активно ведутся. В этом году \ появилось сообщение о клональном размножении потомства приматов путем! деления зародыша. Американским исследователям удач ось получить генетиче-1 ски идентичные эмбрионы обезьяны резус путем разделения бластомеров заро-1 дыша на стадии деления. Из эмбриона родилась вполне нормальная обезьянка] Тетра.

Такой тип клонирования обеспечивает генетически идентичное потомство,) и в результате можно получить двойню, тройню и более генетических близне-1 цов. Это позволяет проводить теоретические исследования по эффективности ] новых методов терапии тех или иных заболеваний, появляется возможность по- J вторять научные эксперименты на абсолютно генетически идентичном мате-'

риале. Имплантируя зародыши последовательно одной и той же суррогатной самке, можно исследовать влияние ее организма на развитие плода.

Разработанные методы клонирования животных пока еще далеко несовер­шенны. В процессе экспериментов наблюдается высокая смертность плодов и новорожденных. Еще неясны многие теоретические вопросы клонирования жи­вотных из отдельной соматической клетки.

Тем не менее успех, достигнутый в клонировании овцы и обезьян, показал теоретическую возможность создания генетических копий также человека из отдельной клетки, взятой из какого-либо его органа. Многие ученые с энтузи­азмом восприняли идею клонирования человека. Например «отец» первого ре­бенка из пробирки Эдварде заявил, что этот метод можно будет применять для получения запасных органов, которые возможно использовать для лечения больных. Известный эволюционист профессор Оксфордского Университета Р. Даукинс пишет, что он сам хотел бы клонироваться. «Я считаю, — пишет он, — что это было бы прекрасным стимулом наблюдать за копией самого себя, толь­ко на 50 лет мол эже».

Многие другие ученые, в том числе лауреаты Нобелевских премий, также поддерживают идею создания генетических копий человека. Опрос обществен­ного мнения в США показал, что 7% американцев готовы подвергнуться клони­рованию. Вместе с тем, большинство ученых и многие политики высказываются против создания клонов человека. И их возражения и опасения вполне оправда­ны.

Прежде всего, следует отметить, что использование генетической инжене­рии в евгенических целях противоречит моральным и этическим принципам, выработанным человечеством. Помимо этого, клонирование, как и другие ген­но-инженерные методы, может быть использовано во вред человеку, как это мы знаем на примере атомной энергии.

Есть здесь пока и серьезная биологическая проблема. Известно, что в про­цессе культивирования клеток в пробирках и получения сомаклонов могут воз­никать различного рода мутации, как правило, вредные для организма. Поэтому клонирование людей может привести к возрастанию в человеческой популяции генетически неполноценных, в т.ч. психически больных людей.

Учитывая достижения генетической инженерии и реальную возможность создания генетически измененных не только животных, но и человека, 29-я сес­сия Генеральной Конференции ЮНЕСКО в 1997 году приняла «Всеобщую дек­ларацию о геноме человека и правах человека». В статье 11-ой этого документа говорится, что не следует допускать практику, противоречащую достоинству человека, в т.ч. практику клонирования в целях воспроизводства человеческой особи.

Совет Европы также внес дополнение в Европейскую конвенцию о правах человека и биомедицине, которая гласит: «Запретить всякое вмешательство, преследующее цель создать человеческую особь, идентичную другой — живой

или мертвой».

Сейчас мировая общественность и ученые активно дискутируют о полезно сти и вредности создания генетически модифицированных организмов (ГМО) ] связанных с этим этических проблемах. Все больше ученых склоняется к мь ли, что исследования в этом направлении следует продолжать, однако главно^ целью их должно быть не улучшение природы человека, а лечение болезней, той же Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека записано| «Цель прикладного использования результатов научных исследований по. гено му человека, в т.ч. в области биологии, генетики и медицины, должна заклв чатся в уменьшении страданий людей и в улучшении состояния здоровья or-j дельного человека и всех людей».

Таким образом, генно-инженерные исследования на рубеже 21-го века больше затрагивают интересы общества, и этические проблемы становят важным компонентом научной деятельности ученых-биологов и биомедиков.

Э.И. Зборовский!

НРАВСТВЕННО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ УКРЕПЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ| И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Последнее десятилетие XX века отмечено рядом негативных показателей в области здоровья народонаселения. С 1993 г. в Республике Беларусь наблюда­ется превышение смертности над рождаемостью; сокращается ожидаемая сред-, няя продолжительность жизни населения (последняя у мужчин на 10 лет короче чем у женщин).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выработала стратегию ук­репления здоровья для всего населения в XXI столетии, опирающуюся на Все­мирную декларацию по здравоохранению (1998 г.) в которой, в частности, от­мечено: «Мы признаем, что улучшение здоровья и благосостояния людей явля­ется конечной целью социального и экономического развития. Мы привержен этическим концепциям справедливости, солидарности и социальной справедли-| вости...».

В то же время в стратегическом документе ВОЗ отмечено: «Усиление про-, цессов глобализации, децентрализации и плюрализма создают, при всех своих: новых возможностях, впечатление, что отдельные люди и даже правительства^ располагают все меньшими возможностями контроля над решениями, влиякк щими на здоровье». Нарастание негативных тенденций в уровне здоровья насе­ления является подтверждением этого положения.

Действующая в настоящее время парадигма здоровья ориентирует правИ-| тельства своих стран на развитие чрезвьиайно сложных и дорогостоящих высо ко специализированных систем здравоохранения, а человек как главный объект! здравоохранительных усилий отодвинут на второй план. Накапливаются все но-1 вые научные данные, но они в основном рассматривают биологические аспекты!

человеческой природы, что приводит к все большей дифференциации и специа­лизации медицины. При этом практика все больше удаляется от социальной сущности человека с его личностными социально-психологическими и психо­физиологическими особенностями, которые определяют характер адаптации и дистрессовых возможностей человека в среде обитания.

Необходима новая парадигма здоровья, где в центре внимания должна быть не система здравоохранения, а человек как личность, что позволит разви­вать систему общественного здравоохранения (Public health), которая рассмат­ривается ВОЗ как «Наука и искусство профилактики болезней, продления жиз­ни, укрепления психического и физического здоровья и достижения необходи­мой результативности благодаря целенаправленным усилиям населения». При нынешней парадигме здоровья вся основная забота о здоровье возложена на здравоохранение, а человеку отведена пассивная роль потребителя оздорови­тельных услуг. В условиях рыночных отношений в качестве таких услуг, пред­лагаются методы и средства, не всегда эпидемиологически проверенные в дол­госрочных наблюдениях. Благодаря рекламе люди оказываются в зависимости от нравственно-: тических принципов, лежащих в основе действий многочис­ленных предпринимателей в индустрии и технологиях оздоровления. Однако проблемы этики и бизнеса по своей гуманистической сути на практике не все­гда в полной мере совместимы. Человеку все чаще навязывается то, что выгод­но предпринимателю. Человек теряет свободу выбора в защите своего важней­шего права на здоровье. Он попадает в зависимость от рекламы лекарств, от различных психологических шоу типа Чумака. Кашпировского, которые воз­действуют на миллионные телеаудитории без обратной связи. Отдифференци­ровать в этих условиях эффекты «польза-вред» практически невозможно, а что вред есть, показывает медицинская и социальная практика, когда люди стано­вятся инвалидами иногда прямо на подобных сеансах.

Наши исследования, проведенные в свое время на неорганизованной попу­ляции мужчин 40-59 лет г. Минска, показали, что у людей с высшим образова­нием артериальная гипертония встречается в 24% случаев, а у лиц с начальным образованием превышает 40%. Доказано, что 70-80% болезней цивилизации (сердечно-сосудистые, онкологические, психические и др.) обусловлены рядом биологических и поведенческих факторов риска (курение табака, злоупотребле­ние алкоголем, употребление наркотиков, недостаточная физическая актив­ность, избыточная масса тела, психологический стресс). По данным ВОЗ. в Ев­ропе ежегодно умирает 1,2 млн. человек от болезней, связанных с курением (в Беларуси в 1996и г. — 15,5 тыс. человек). Однако курение продолжает распро­страняться, охватывая в первую очередь молодежь: реклама делает свое дело.

Приняв новую парадигму здоровья, придется человека сделать не только пассивным потребителем оздоровительных услуг, но и активным созидателем собственного здоровья. Для этого необходимо поднять возможности и престиж врача как специалиста, способного лечить человека и мониторировать показа-

тели здоровья населения, а проблемы обучения населения здоровому образу I жизни необходимо, с конкретной ответственностью возложить на систему обра-1 зования и информации. Культура также должна взять на себя проблемы этики здоровья. Пока курение будет признаваться нормой этикета, не порицаться на! экране телевизора, на сцене, в литературе, молодежь будет, подражая любимым] героям, брать с них пример, что мы и наблюдаем. Зарубежные табачные фирмы! изощряются, и не безуспешно, в рекламе, а туалетные и курительные комнаты] вузов заполнены молодежью — будущей элитой государства, пойманной на | крючок этой рекламы. Действия рекламы подталкиваются сокращением рынка 1 сбыта табачных изделий и алкоголя в экономически развитых странах, где уже ] осознаны социальные последствия этих явлений.

Для выработки новой парадигмы здоровья необходимо привлечь всю гума- '\ нитарную сферу, каждый в своей области может и обязан сделать все возмож- < ное, чтобы человек стал активным здравосозидателем, а не пассивным потреби-, телем нередко сомнительных оздоровительных услуг.

Серьезное место в этой работе могут занять социальные и социально-; психологические службы, которые в состоянии через экономические и психоло­гические рычаги существенно поднять личностную мотивацию населения к со­хранению здоровья. Большой круг задач могут решать различные религиозные 1 конфессии. Новая парадигма здоровья требует нахождения консенсуса и pac-j пределения обязанностей в достижении здоровья души и тела человека между J медицинской, социально-психологической службами и формированием христи-,' анских ценностей через веру и сотрудничество с религиозными конфессиями.

Методологической основой для развития новой парадигмы здоровья может, быть проводимая под эгидой ВОЗ общенациональная программа интегрирован-; ной профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ). В Беларуси накоп-1 лен значительный опыт по этой программе. Однако она пока ограничена, в ос­новном, рамками учреждений здравоохранения. Опыт как нашей страны, так и. около 30 стран — участниц СИНДИ показывает, что социально значимые ре- > зультаты достигаются там, где помимо служб здравоохранения привлечен ши- • рокий спектр служб гуманитарной сферы, где осознано, что профилактика при-1 мерно в 10 раз дешевле лечения. Только в этом случае можно достичь сущест-1 венного улучшения показателей здоровья, которое ВОЗ понимается не только ] как отсутствие болезни или увечья, но и как полное физическое, психическое и; социальное благополучие человека.

В.П. Крылов!

ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Спасение человека от смерти всегда являлось сильной чувственной внут-1 ренней мотивацией. Наиболее ярко она проявляется у тех, кто стоит непосред- ] ственно на страже здоровья и жизни людей. Это спасатели, пожарные, меди- j

цинские работники. В хирургии острота этой мотивации наиболее остра и то бует колоссального психического перенапряжения и самоотдачи. Поэтому ю дическая ответственность хирурга как бы отодвигается на второй плац о рассматривается всегда или в большинстве случаев в свете понятия: хируог / \ сделал все, что от него (от меня) зависело. Или почти все. Первый вариант ЗВУ чит значительно чаще. Он более безопасен с юридической стороны (я еде ч ал все. что было возможно). И если при неудовлетворительном исходе операШ1 действия хирурга не носили умышленно негативной направленности, Го его юридическая ответственность является лишь условной. В таких случаях п может идти о сочетании непредвиденных ситуаций или отсутствии соответст вующего опыта, что влечет иногда организационно-административную ответст венность виновного лица. Такой подход ставит моральный аспект как бы g Под чинение юридическому: я сделал все и ко мне нет претензий, я чист пепед больным, родными, законом.

Да, с юридической стороны (с позиций нашего законодательства) в подав ляющем большинстве неудач хирург не может быть привлечен к ответственно. сти. Но почти в 1 аждой хирургической ситуации (как, впрочем, и в Других сфе pax спасения) возникает масса деталей, поведенческих мотиваций, Целесооб­разность которых может быть спорна в непосредственном, ближайшем к Отде ленном периодах оценки. Критерием правильности в момент применения б условно, являются Знания и Опыт. Но жизнь показывает, что опора только на них недостаточна. Нужна моральная Ответственность, это когда главный судья — это не только коллеги, больной и его родственники, но, прежде всего своя Совесть. Это значительно тоньше и чище, чем комплекс правил и принципов поведения, принятых сообществом. И плохо, если у хирурга не будет ясного понятия Совести, тогда он не сможет жить ради общего блага и анализировать причины неудач.

Любой хирург может сказать, что все это делается и об этом говорцть нет смысла. Но многие, пройдя долгий путь в хирургии, убеждаются, что довольно часто страдали радикализмом, обращая, в основном, внимание только на непо средственные результаты операций, не задумывались о социальной реабц-щта-Ции больного, не видели за пораженным органом сущность человека, его ду­ховную и нравственную позицию и не задумывались о взаимосвязи болезни те ла и духа. Поэтому и бытуют анекдотичные народные изречения о хирургии например такие: «здесь лежит тот, благодаря которому лежат вокруг», (<вы не Достаточно здоровы, чтобы вас оперировать» и др. Они свидетельствуют 0 том что хирургия, хотя и занимает одно из благороднейших мест в нашей жизни все же не отвечает в полном объеме нравственным критериям и цели врачева. ния - «врачи призваны сохранять жизнь».

В сфере моральной ответственности наиболее часто мы сталкиваемся с ме Дицинским решением о пропорциональности лечения. Пропорциональность ле­чения до определенной степени является личным и субъективным. Но Медици-

на — это моральное предприятие, и поэтому она не может обойтись без медд цинской этики. Пропорциональность лечения, особенно хирургического, доля, на соответствовать понятию полезности. Такое лечение соответствует критерв ям:

1. Оно предполагает, что ожидаемые положительные результаты операц превысят результаты медикаментозной терапии, перевесят операционную тра му и возможные страдания и риск, которым подвергается пациент, и не ухуд шат его социальную жизнь.

2. При оценке положительных результатов операции, степени риска и стрд даний должны учитываться только медицинские критерии.

3. Вопросы социальной и медицинской реабилитации должны предусмат| ривать и отдаленный период.

Такой подход к определению показаний к оперативному лечению несколь ко сузит объем оказываемой хирургической помощи, но и уменьшит число i цельных операций. Не всегда легко принять оптимальное решение по лечею тяжело больного человека, особенно при обширных, полиорганных поражени| ях. Выбор между рискованным хирургическим вмешательством и естественна, течением болезни всегда труден. Для помощи хирургам необходимо применять оценочные таблицы риска операций. Одна из таких таблиц разработана кардис хирургом Парсонне, который в баллах (%) определяет степень вероятност смерти. Так, женский пол дает 1 балл, ожирение — 3, гипертония — 3, диаб — 3, фракция выброса от 0 до 4, повторная операция (первая — 5, вторая 10), аневризма левого желудочка — 5, диализ — 10, реконструкция клапанов -5-8; (митральный — 5-8, аортальный — 5-7), коронарное шунтирование — балла. Экстраполируя эту систему в наши условия, безусловно, необходимо дс бавить в нее уровень материально-технической базы, медикаментозного обес-| печения и социального статуса больного. Недооценка особенностей нашей жи ни ведет к перераспределению совокупной моральной ответственности за исхс операции только на хирурга, хотя он является такой же жертвой, как и пациент.| Руководствуясь таким подходом, возможно оценить целесообразность конкрет-i ного хирургического вмешательства. И ответить своей Совести: все ли я сдела для больного, выполнил ли я заповедь: «не навреди».

Любой хирург с опытом многолетней работы знает, что нередко оперирс ванные больные слишком рано уходят из жизни из-за другой, не выявленной патологии, или от превышения показаний к хирургической коррекции. Част оперированных, не получив медицинской и социальной реабилитации, пытают-i ся медикаментозными средствами восполнить пробелы хирургии. И если хирург | видит через много лет больного, которого он по своей или его инициативе огра дил в свое время от сомнительной операции, то испытывает большое удовле творение. Да, в этих вопросах достаточно много субъективности, но при ее вмещении Знаний и Опыта хирурга с его моральной Ответственностью, базИ-| рующейся на ДУХОВНОСТИ, результат всегда будет хорошим.

Болезнь является интегрированным проявлением неправильного образа жизни, включающим в себя пренебрежение к телу и потерю духовности. Эти два фактора настолько переплетены, что представляют единое целое. Об этом много говорится даже в литературе, далекой от теологии. При определении способа и объема лечения учет только одного телесного фактора увеличивает число случайных исходов операций. Результат операции определяется:

1. Правильной оценкой необходимости коррекции больного организма.

2. Духовным состоянием хирурга и его опытом.

3. Духовным состоянием пациента и степенью коррекции его духовного

состояния.

Осознание пациентом собственного образа жизни и допущенных проступ­ков против общего блага является существенным вкладом в хороший исход операции. Повседневная практика хирурга еще не приняла такой алгоритм взаимоотношений врача и больного. Поэтому практика знает, что нередко в ка­жущихся безобидными ситуациях можно получить очень плохой результат опе­рации вплоть до смерти больного, а в крайне тяжелых случаях, когда риск оста­вить больного на столе слишком велик, можно иметь гладкий, не осложненный ход операции и хорошую медицинскую и социальную реабилитацию больного. Объяснения эт ому лежат в духовной сфере.

Таким образом, напрашивается вывод о допустимости права на риск толь­ко в экстренной хирургии. И то это право должно реализовываться с некоторы­ми оговорками, так как существуют совершенно бесперспективные операции, которые заканчиваются только страданием или смертью человека. Целесооб­разно пересмотреть или более четко регламентировать правомочность риска оперативного вмешательства, прикрываемого формулировкой «по жизненным показаниям». Нечеткость этой формулировки, ее расплывчатость увеличивают Долю субъективизма в оценке показаний к оперативному лечению. При невысо­кой нравственности возможность подобных формулировок ведет к снижению ответственности хирурга, появлению чувства вседозволенности, подчинению общих интересов собственным. А за этим неизбежно следует формирование тщеславия и чувства непогрешимости. Так произрастает корысть в различных своих проявлениях, которая при ее расцвете ложится грязными штрихами на Нашу специальность.

В то же время, усиление юридической ответственности вызовет необходи­мость менять статус молодых врачей-хирургов, реформировать их подготовку и аттестацию, изменять законодательство, социальную защищенность. Но на на-Шем уровне социального развития это слишком сложно и может привести лишь к негативным последствиям, то есть к еще большему сокрытию правды, увели­чению числа подтасовок, обманов и т.д.

Беспроигрышным остается только воспитание нравственности и совершен­ствование профессиональных нормативных документов.

В.П. Максимчук >

ПРОБЛЕМЫ ЭТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЙ В НАРКОЛОГИИ

Современный уровень исследований в медицине не может ограничиваться, лишь аналитическим изучением отдельного явления без учета взаимосвязи его с более сложной динамической системой. Целостный подход предполагает пони­мание болезни как внутренне динамической системы, функционирование кото­рой определяется широким диапазоном факторов — от генетических до соци­альных. Важным является изучение этих свойств живого организма и в услови­ях лечения. Пациент для врача — не только объект диагностики и терапии, но и субъект со сложным психическим миром, индивидуально реагирующим на бо­лезнь и условия микросоциальной среды. Развитие и углубление психологиче­ского аспекта медицинской модели болезни позволяют воспринимать больного «не как нозологическую единицу, а как неповторимую индивидуальность» (Да­выдовский И.В. 1962 г.) Концентрация внимания врача лишь на проявлениях патологического процесса приводит к восприятию больного как носителя опре­деленной симптоматики вне индивидуального своеобразия его эмоциональных реакций, нередко значительно влияющих на течение болезни и терапию. Дезор­ганизация социальной жизни пациента, вызываемая болезнью, иногда более остро переживается им, чем нарушения функционирования организма. Особен­но это четко просматривается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Как правило, помимо нарушения со стороны здоровья, расстройства психики, деградации личности, возникают различные социальные проблемы. Нарушают­ся взаимоотношения в семье, теряется квалификация, совершаются правонару­шения, затем судимость, утрата работы, бездеятельность, неумение распоря­диться своим свободным временем, своими финансами. Больные утрачивают способность нормального общения друг с другом, с детьми, с товарищами по работе и т.д.

Современные принципы терапии больных алкоголизмом и наркоманией в значительной степени ориентированы на мобилизацию и активацию резервов больного. Среди этих резервов большую роль играют психологические возмож­ности его личности. Но в этих условиях возрастают требования к персоналу наркологических учреждений, которому надо последовательно проводить реа­билитационные мероприятия среди больных несмотря на известное сопротив­ление с их стороны. Обычно больные данного профиля не осознают всю тя­жесть своей болезни, стараются исключить себя из лечебного процесса, цели­ком полагаясь на действия медицинского персонала, которому в свою очередь надо научиться преодолеть свои предубеждения по отношению к этим больным и самой болезни.

Отношения у персонала и других граждан к больным алкоголизмом и нар­команией возникают на основе наших убеждений и ценностей. Они формиру­ются на базе нашего жизненного опыта, получаемой нами информации, а также

на основе наших взаимодействий с другими людьми. В этих отношениях при­сутствует и эмоциональный компонент, который может определять наши отно­шения в большей степени, чем знание фактической информации. Определенные отношения могут препятствовать продуктивной работе с лицами, злоупотреб­ляющими психоактивными веществами.

Исторически, а во многих культурах и по сей день, лица, употребляющие наркотики или страдающие алкоголизмом, обычно рассматриваются как амо­ральные, безвольные, греховные и неизлечимые. Это отражается и на пациен­тах; они часто склонны сопротивляться лечению, выпадать из лечебного про­цесса давать рецидивы. Такой негативный опыт приводит к убеждению, что все злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, имеют плохой прогноз в плане выздоровления. Такого рода убеждения обьино препятствуют развитию систе­мы адекватной помощи и терапии.

Барьерами отношений в работе с лицами, злоупотребляющими алкоголем или наркотическими средствами, могут быть:

- пессимизм — является результатом убеждения, что лечение страдаю­щих зависимостью, — вещь безнадежная. Это убеждение может проистекать из опыта общения с пациентами, имеющими наиболее тяжелые формы алкоголь­ной и наркоманической зависимости;

- морализаторство — когда потребители психоактивных веществ или са­ми эти вещест ia рассматриваются как «зло» или «скверна», тогда и акт приема их является по лъщным;

- создание стереотипов — это имеет место, если злоупотребление алкого­лем или иными психоактивными веществами расценивается как свойственное для каких-то слоев населения в большей степени, чем для других.

- пренебрежение, игнорирование — непризнание врачами того факта, что алкогольные и другие проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ, находятся в сфере их ответственности.

Надо помнить, что «типичный» человек, злоупотребляющий психоактив­ными веществами, обладает теми же самыми чертами, что и «средний» паци­ент, оказывающийся в поле зрения медиков.

Злоупотребляющий алкоголем или наркотиками человек, обладающий хотя бы некоторыми ресурсами и стабильностью в форме, обнаруживает великолеп­ный терапевтический ответ даже на небольшие терапевтические мероприятия. Терапевтическое мероприятие, осуществляемое на более ранней стадии болез­ненного пристрастия, приводит к лучшим результатам. Такого рода опыт улуч­шает общее отношение врача к работе с пациентами, злоупотребляющим веще­ствами или зависимыми от них.

Можно уменьшить степень фрустрации, возникающей при работе с этими Пациентами через осознание того, почему у некоторых людей развивается зави­симость, а также путем приобретения все большего количества навыков ранне­го вмешательства, профилактики, диагностики и консультирования. Эти навыки

и знания будут повышать эффективность в работе с больными наркологичесн.^ го профиля. Отношениями, способствующими включению пациентов в терапев тический процесс, являются те, которые дают им чувство собственного дост инства и самоуважения, гарантируют личную защищенность и неразгдашещ информации, рождают оптимистические ожидания на будущее.

Изучить больного, перевоспитать его, побудить к самовоспитанию и раб„л, над собой, создать, по сути, нового человека, вернуть его семье и обществу, ра ботая углубленно и настойчиво с каждым больным, применять все доступнь лекарственные и психологические средства — очень трудная, но благородная i гуманная задача.

С.Д. Денисов, С.П. Ярошевщ

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В УЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ ТЕЛ УМЕРШИХ

Использование тел и органов умерших людей для обучения студентов в! высших медицинских учебных заведениях составляет специфическую проблему' медицины, в которой тесно переплетаются правовые и этические аспекты. Не-' смотря на восьмидесятилетнюю историю высшего медицинского образования В: Беларуси, ряд вопросов этой проблемы остается нерешенным, в частности, важнейший из них — право на получение и использование трупов медицински-] ми вузами в учебных и научных целях.

По сложившейся практике медицинским вузам республики передавались! невостребованные для захоронения трупы из учреждений здравоохранения социальной защиты на основании распоряжений соответствующих мини-| стерств. В настоящее время в Беларуси формируется нормативно-правовая база,, регулирующая порядок передачи, обращения с телом и органами умерших лкк дей от момента получения вузом и до захоронения останков. В частности, в"; проект закона Республики Беларусь «О здравоохранении» (статья 36. Анатоми­ческий дар) предусматривается возможность добровольной передачи совер шеннолетним дееспособным гражданином своего тела (его частей, органов:__. тканей) в государственные медицинские вузы на основании письменного рас-,] поряжения. Эта норма наиболее соответствует гуманистическим принципам — реализация права личности на распоряжение своим телом после смерти. В зару-* бежных странах (Англия, Германия, США, Канада) распространена практика| завещания тела медицинским учебным заведениям. Она основана на детально разработанных правовых нормах, сформировавшихся традициях и с понимани-1 ем воспринимается обществом. Напротив, использование тел умерших без во-| леизъявления умершего или его родственников расценивается как неэтичный и| даже криминальный проступок. К примеру, такая оценка была дана профессс ром К. Холубаром на 8-ой республиканской научной конференции по историй] медицины (Витебск, 1998) использованию в период Третьего рейха трупов по-|

литических узников в институте анатомии Венского университета.

В нашей стране практика завещания тела медицинским вузам не развита — нам не известно ни одного случая передачи тела на таком основании за все вре­мя деятельности института. На наш взгляд, это объясняется отсутствием соот­ветствующей нормативно-правовой базы, недостаточной информированностью населения в вопросах рассматриваемой проблемы, отсутствием традиций. Для изменения существующего положения необходима проводить целенаправлен­ную разъяснительную работу с населением по формированию положительного общественного мнения в отношении упомянутого добровольного акта. Эта ра­бота должна проводиться преподавателями медицинских вузов, практическими врачами с использованием средств массовой информации, включая демонстра­цию видеоматериалов, отражающих воплощение принципов гуманизма в прак­тической работе соответствующих кафедр: уважительное обращение с трупом, бережное отношение к тканям при изготовлении анатомических препаратов и пользовании ими. исключение деперсонализации, захоронение останков. Отме­тим, что на одном из мест захоронения останков установлен крест с табличкой на которой написано: «Здесь покоится прах людей, которые после смерти по-служили жизни. От благодарных сотрудников и студентов Минского мединсти­тута».

Зарубежный опыт свидетельствует, что определенную роль в формирова­нии общественного мнения играют служители культа, и поэтому следует искать формы совместной работы с ними по разъяснению благородных и гуманных целей анатомического дара.

А.Э. Макаревич., Р.А. Новикова ЭТИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Специфика врачебной деятельности, основанной на взаимном доверии больного и врача, которому больной добровольно доверяет свое здоровье (а иногда и жизнь), а также на желании врача облегчить страдания больного, породили особые нормы поведения врача (врачебную этику).

Врачебная этика охватывает определенные нормы поведения врача в быту, его культуру, человеколюбие, физическую и моральную чистоплотность, но все же ее важнейшим разделом является коммуникация врача и больного. Новей­шие достижения медицинской науки позволяют по-новому рассматривать тра­диционные нормы медицинской деонтологии. Такая коммуникация как «врач-больной» сейчас нередко заменяется на «врач-прибор-больной». Но при этом потребность больного в чутком и внимательном отношении врача, в его добром и вселяющем надежду слове нисколько не уменьшилась. Взаимоотношения врача и пациента должны строиться на данных разума и практического опыта. Завоевать расположение и доверие больного порой бывает далеко не просто, но завоевав его, — врач приближает победу над болезнью.

Студенты (как будущие врачи), во избежание ятрогенного действия на больного, должны четко знать основные положения медицинской деонтологии. Врач обязан:

• быть внимательным, сдержанным и благожелательным;

• быть способным оказывать лечебное воздействие на больного;

• уважать больного как человека, но быть принципиальным и добиваться от него уважения к себе;

• быть честным в своей работе, иметь мужество осознать свои ошибки и сказать о них вслух при необходимости;

• осторожно относиться к диагностическим исследованиям у больного, не имея права настаивать (без необходимости) на сложных и порой небезопасных для пациента исследованиях;

• иметь собственное мнение о больном и не идти на поводу у каждого консультанта или полученных данных обследования.

Научить молодого врача терпеливости, благожелательности, спокойствию и уважению больных; сделать так, чтобы они верили в рекомендации начинаю­щего врача; способствовать умеренности его суждений и действиях при первых шагах в медицине — можно только личным примером, передавая жизненный опыт и знания, приобретенные от своих Учителей и повседневной работы. Сту­денты должны учиться оказывать лечебное воздействие на курируемого боль­ного. На личном примере преподаватель может показать, как улучшается со­стояние больного после его осмотра авторитетным доктором. Так, И. П. Павлов вспоминал о известном клиницисте С.П. Боткине: «Его обаяние среди больных носило волшебный характер, лечило одно его слово, одно посещение больно­го».

При изучении этики студенты должны усвоить, что авторитет врача у кон­кретного больного начинает складываться с внешнего облика врача, его такта, поведения и умения расположить к себе. О профессоре В.Н. Розанове так писал его ученик: «Совершенно исключительным качеством был подход его к боль­ному и любовь к нему; он умел буквально сливаться с больным воедино. Мы учились от него, как нужно жить для больного, понимать и любить его».

Считается, что до 70% всех диагностических ошибок врача обусловлено: деонтологическими дефектами (небрежность, невнимательность, высокие ам-; биции и др.). Весьма трудным аспектом деонтологии яытяется поведение врача; у постели тяжелого, неизлечимого больного (непросто информировать его о ди­агнозе и о необходимости назначенного обследования и лечения) или с родст­венниками умершего пациента. Начинающий врач должен уметь находить об­щий язык и с больными-невротиками, спецконтингентом (заключенными, алко- • голиками и др.), а также с коллегами по работе (коммуникации «врач-врач»; «врач-медсестра»).

Все вопросы, касающиеся медицинской деонтологии, должны разбираться! преподавателем со студентами в спокойной обстановке, при соответствующей!

ситуации и на личном примере. Замечания студентам по вопросам деонтологии должны быть уместными по форме и содержанию, произноситься в спокойной и доходчивой форме. Студент должен усвоить, что настоящая медицина бази­руется на клинике и длительном общении с больным (понимании его). Для это­го необходимо любить медицину, отдавать всю душу больным и постоянно расширять свои профессиональные знания.

Ю.Л. Макара

НРАВСТВЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

Биоэтика рассматривает вопросы нравственности врача, включая совокупность норм его поведения и морали, чувства профессионального долга и чести, совести и достоинства.

Исторически сложилась патерналистская модель диалога врача с больным. Согласно этой модели, доктор принимает на себя обязанность действовать на благо пациента и сам же определяет, в чем это благо заключается. Он решает, в какой мере и в каком аспекте информировать больного о его состоянии и перспективах лечения, а также выбирает лучшие, на его взгляд, методы лечения. Таким образом, врач берет на себя всю ответственность за лечение и исход болезни. Однако в последние десятилетия ставится вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения. Многие врачи считают допустимой патерналистскую модель только по отношению к детям, к лицам с резко сниженном интеллектуальным уровнем, к больным, находящимся в бессознательном состоя­нии.

Наряду с патерналистской моделью, которая в ряде стран уже уходит в прошлое, существуют и другие модели взаимоотношения врача и пациента, которые вызваны к жизни системой здравоохранения (частнопредпринимательская и страховая медицина), новыми медицинскими технологиями, растущим образовательным уровнем населения, требованиями автономии больного, большим вниманием к юридическим нормам, регламентирующим лечение. В основу этих моделей положен рад принципов: автономия личности, компетентность больного, его информированное согласие, конфиденциальность лечения и другие.

Под автономией пациента понимается его право выбора метода лечения и полного контроля за любым медицинским вмешательством. Учитывая автономию больного, врач должен опираться на представления самого пациента о том, что является благом для него, а не рассматривать собственное мнение в качест­ве единственно правильного. Пациент вправе знать правду о своем состоянии, о всех существующих способах лечения его заболевания и о риске, связанном с каждым из них. В качестве основного принципа медицинской этики выступает требование не нанести вреда больному. Существуют различные формы вреда.

Вред может быть вызван либо бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается, либо недобросовестностью, либо неквалифицированными дей­ствиями. Но в тоже время вред может быть вызван объективно необходимыми в данной ситуации действиями. На первый взгляд сама постановка вопроса о та­ком вреде может показаться парадоксальной, ведь пациент, обращаясь к докто­ру, предполагает получить некоторое благо. Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет в себе какой-то вред для больного. Форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. Сооб­щение больному, особенно с тяжелым, неизлечимым заболеванием правды, может резко ухудшить его психологическое и даже физическое состояние. В то же время пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По его требованию ему должны предоставлять копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Врач должен предоставить пациенту все ресурсы своей науки. Если врач не имеет возможности провести обследование и лечение, он должен привлечь другого врача, у которого такие возможности есть. Врач не должен забывать о том, что каждый человек считается хозяином своего тела и может запретить или разре­шить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургиче­скую операцию. Вред пациенту, далее, может проистекать из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую инфор­мацию о данном пациенте третьим лицам. Вообще говоря, раскрытие этой ин­формации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, суть которой заключается в запрете выдачи данных о факте обращения за медицин­ской помощью гражданина, о диагнозе его заболевания и иных сведений, полу­ченных о его обследовании и лечении. Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры — получается, что доктор причиняет больному физическую боль. А в определенных ситуациях он оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, например, увечье, которое сделает пациента инвалидом. Наконец, возможен такой вариант, когда пациент страдает от смертельного неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильными болями - в этом случае пациент может решить, что скорая и безбо­лезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений. На этой основе базируется эвтаназия, про­блема которой активно обсуждается. В данном случае врач должен понимать, что принцип святости человеческой жизни содержится в клятве Гиппократа, где говорится о том, что для врача недопустимо давать какое-либо смертельное средство и способствовать уходу человека в мир иной. Доктор должен утвер­ждать человеческую жизнь с самого ее начала как наивысшую ценность, не ис­пользовать свои знания вопреки законам гуманности. Вред неизбежен, однако важно, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретает-

ся в результате медицинского вмешательства, а также, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Еще одним принципом, которым должен руководствоваться врач, является требование необходимости творить добро. Врач должен посвятить свою жизнь службе на благо человека, заботиться, прежде всего, о здоровье своего пациен­та. Важным является завоевание доверия пациента, умение врача успокоить и ободрить больного и его родственников, мобилизовать их на активную помощь. При осмотре больного доктор должен быть деликатен, учитывать особенности человеческой психики, постараться не причинять боль. Желательно, чтобы 4 врач, назначая тот или иной метод, обосновал его не только медицинскими, но и более понятными непосвященному в медицинские тайны терминами.

Врач должен четко различать здорового человека, симулянта и больного. Особенно это трудно при работе с пациентами, страдающими неврозами. А ме­жду тем развитие невроза — не вина, а беда больного. Психиатр должен стре­миться к таким отношениям с пациентами, которые основываются на взаимном согласии. Врач должен проинформировать пациента о природе его заболевания, терапевтических процедурах и возможных последствиях. Госпитализация и ле­чение не должно проводиться против воли пациента, если только тот не, страда­ет серьезным психическим заболеванием.

Не должно возникать проблем у врачей при оказании помощи лицам, нахо­дящимся в следственном изоляторе, тюрьме. Здесь нельзя руководствоваться идеей мести, несовместимой с врачебной миссией. Меру наказания любому преступник} определяет суд, а врач не может его судить или наказывать с по­мощью болезни. Ровное спокойное отношение должно быть и при оказании по­мощи больному, находящемуся в нетрезвом состоянии. Врач не должен выра­жать свою брезгливость, пренебрежение, бросать ненужные реплики, это уни­жает достоинство врача. А когда больной протрезвится, доктор может тактично, доходчиво провести с больным бесед}', указав на возможные изменения орга­низма при злоупотреблении алкоголем.

Не совсем простым является вопрос о взаимоотношении врача и родствен­ника пациента. Врачу приходиться общаться с семьей больного. На все вопросы он должен дать спокойные вразумительные ответы в соответствующей обста­новке, а не впопыхах, дать им советы по уходу за больным и так далее.

Немало ошибок, диагностических и лечебных, порождается взаимоотно­шением врачей в коллективе, где необходимы доброжелательность и справед­ливость по отношению к коллегам. Нельзя допускать пренебрежительности или высокомерного отношения к коллегам, представляющим другую медицинскую специальность. Обязательно должна сохраняться преемственность в тактике врачей, лечащих больного и ранее наблюдавших его.

Биоэтика выполняет социальную функцию профессиональной защиты лич­ности врача, его права поступать не только по закону, но и по совести. Если мы

хотим видеть в будущем враче не робота, не механического и бездумного ис­полнителя законов, а профессионала, выполняющего свой долг добровольно и осмыслено, то мы должны представить возможность усвоения им морально-этического знания и формирования способности отстаивать высокие ценности

Е.С. Лученкова

ЭТИКА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА: ПРИЧИНЫ КОНФЛИКТНОГО ПОВЕДЕНИЯ СТОРОН

В нашей жизни конфликтные ситуации возникают слишком часто. Если говорить о работе врача, то 50-70% ее находится под гнетом противоречий, причем 80% конфликтов возникает помимо желания их участников.

Главную роль в возникновении конфликтов играют так называемые кон-фликтогены. Конфликтогены — это слова, действия (или бездействия), могу­щие привести к конфликту. На конфликтоген в наш адрес мы стараемся отве­тить более сильным конфликтогеном, часто самым сильным из всех возмож­ных. В этом случае может быть применена следующая формула конфликта: конфликт = конфликтоген +конфликтоген + конфликтоген +... Чтобы устранить конфликт, нам нужно ослабить конфликтоген.

В служебно-деловых отношениях может быть применена и другая формула конфликта: конфликт = конфликтная ситуация + инцидент. В этом случае, что­бы затушить конфликт, достаточно избавиться от инцидента, хотя разрешить конфликт полностью нам не удастся. Разрешить в данном случае конфликт можно только устранив конфликтную ситуацию. При этом необходимо пом­нить, что конфликтная ситуация, как правило, не возникает в одночасье, а явля­ется результатом достаточно длительных противоречий. Приведем одно наблю­дение. Согласно регламентирующим документом врач имеет право выписать определенное количество лекарственных препаратов по льготным рецептам. Однако, учитывая растущие цены на лекарства, больные льготных категорий стремятся выписать больше лекарственных средств. И если принять во внима­ние, что люди это. как правило, пожилого возраста, имеющие финансовые про­блемы и поэтому раздражительные, то часто возникают конфликтные ситуации. Разобраться в мотивах и целях оппонирующей стороны это значит устранить конфликтную ситуацию, а значит и сам конфликт. Существует много способов выхода из конфликтов, которые принимаются в конкретных обстоятельствах. Наиболее применимые на практике — уклонение, компромисс, уход, сотрудни­чество.

В арсенале у человека имеется три главных способа поведения в конфликте (два унаследованных от животных — агрессия и бегство, а третий, человече­ский словесное общение). Почему-то люди чаще все-таки раздражаются или пугаются и значительно реже прибегают к «человеческому» способу разреше-

ния конфликтов.

Рассмотрим поведение врача в данной ситуации.

Если Вы убеждены в том, что не желаете отступать от правил и не можете позволить себе оставаться бессильным перед манипуляциями вашими эмоция­ми, то Вам поможет знание основных прав личности. Опираясь на них, Вам в любой конфликтной ситуации удастся сохранить свое достоинство и самоува­жение.

Во-первых, Вы, имея свое мнение (невозможно выписать больше лекарств, чем положено), обладаете правом его отстаивать. Манипулирование вашим по­ведением возникает тогда, когда Вам навязывают чуждые Вам правила (на ко­торые Вы не соглашаетесь), которые мешают Вам самим решать, что и как де­лать.

Как отнесется к этому ваш пациент? Скорее всего, он прямо или косвенно будет обвинять Вас в черствости, бесчеловечности. Вам будет горько это слы­шать, но тем не менее не забывайте, что у Вам есть неотъемлемое право быть судьей для самого себя. Итак, что можно сделать, чтобы защитить себя от дис­комфортного состояния?

Во-первых, Вы должны безоговорочно принять действия пациента за по­пытку манипулировать вашими эмоциями. Только Вы имеете право решать: брать или не брать ответственность за чужие проблемы. Не стоит отказывать человеку в его праве высказать вам свои претензии. Вы, в свою очередь, имеете право проигнорировать его замечания или найти компромисс.

Неуверенные в себе люди, как правило, очень болезненно относятся к то­му, что к; кто-то не любит или недолюбливает. Надо помнить. Вас никогда не будут любить, если Вы не рискнете побыть нелюбимым. Это правило одинако­во применимо как на службе, так и в личной жизни.

Многим из нас очень трудно просто сказать «нет», потому что мы думаем, что другой человек будет обижен отказом, однако если благожелательно, но твердо стоять на своем чувства дискомфорта не будет.

И в заключение остановимся на основных правилах бесконфликтного об­щения.

Правило 1. Не употребляйте конфликте гены.

Правило 2. Не отвечайте конфликтогеном на конфликтные ситуации.

Правило 3. Посылайте как можно больше благожелательных посылов па-Циенту.

Каждый из нас нуждается в положительных эмоциях, поэтому человек, одаривающий благожелательными посылами, становится желанным в любом Коллективе.

Н.Н. Щетинин, С.И. Третьяк, А.В. Прохоров АКТУАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

Успешность лечения определяют не только возможности медицинской науки и профессиональные умения медицинского работника, но и научно-обоснованные способы построения взаимоотношений медицинского персонала с пациентами (М.Я. Мудров, И.М. Балинский, Н.Н. Петров, В.Н. Мясищев и др.). При этом особое значение приобретает нравственная ориентация медицин­ских работников, следование их гуманистическим традициям отечественной медицинской науки. Поэтому привитие студентам деонтологических принципов врачевания является важнейшей задачей медицинских учебных заведений.

Однако в её решении имеется ряд проблем. Проведенный на нашей кафед­ре анонимный опрос студентов 4-6-го курсов выявил их недостаточную гумани­тарную подготовку. Многие затруднялись определить смысл понятий «нравст­венность», «мораль», «этика», «деонтология».

Следует также отметить, что ряд положений медицинской деонтологии, изложенных в руководствах и методических пособиях, не соответствуют куль­туре современного мира. В большинстве из них медицинская деонтология оп­ределяется только «как учение о должном», или (о хирургической деонтологии), как «совокупность знаний в интересующей нас области и надлежащее их осу­ществление в хирургической практике». Очевидна неполнота первого понятия, т.к. «долг» — это всего лишь отдельная категория, составная часть этики и по­этому не отражает всего спектра этого понятия.