Врачебное свидетельство о смерти

Причины смерти — это все те болезни, патологические состояния или травмы, приведшие к смерти или способствующие ее наступлению.

Для установления причины смерти необходимо установить первичное основное заболевание или травму, которые, развиваясь, привели к смерти и обосновать причинно-следственную связь между основным заболевани­ем или травмой, осложнением и фоновым сопутствующим заболеванием.

Устанавливая причину смерти, необходимо определить этапы развития заболевания или травмы, вызвавшие изменения и приведшие к смерти. При установлении причины смерти эксперт определяет, от чего произошла смерть, этапов — как, через какие изменения в тканях и органах она наступила. Таким образом, причина и этапы развития представляют собой генез смерти.

Например, г-на П. ударили по голове бутылкой. В месте удара возникла ушибленная рана, зажившая через 2 нед. рубцом. Через 3 нед. появились первые мозговые явления, на 4 нед. наступила смерть. На секции — свежий рубец в центре теменной области, вдавленный перелом наружной костной пластинки теменных костей со следами нагноения, гнойный менингит. В данном случае причиной смерти явилась травма, осложнившаяся мест­ным гнойным воспалением кости, вызвавшим гнойный менингит, привед­ший к смертельному исходу.

Запись о причине смерти во врачебном свидетельстве о смерти будет следующей: а) гнойный менингит; б) местное гнойное воспаление кости; в) тупая травма головы.

«Основной» причиной смерти надо считать то окончательное заболева­ние или травму, которая непосредственно или через ряд последующих болезненных процессов вызвала смерть.

Пункты свидетельства «б» и «в» не заполняются, если приведшие к смерти травма, болезнь или состояние, указанные в пункте «а», полно­стью характеризуют последовательность событий, приведших к смерти. Например, а) поражение техническим электричеством.

В случаях смерти от осложнений травм и болезней следует выделять непосредственную причину смерти. Под непосредственной причиной смерти понимают такие патологоанатомические изменения органов, кото­рые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обус­ловивших наступление смерти.

Например, г-на Б. ударили ножом в грудь. На секции обнаружено: коло­то-резаное ранение груди, повреждение левого легкого, 2 л жидкой крови в левой плевральной полости.

Непосредственной причиной смерти г-на Б. явилась массивная крово-потеря, осложнившая колото-резаное ранение груди с повреждением лево­го легкого. Запись во врачебном свидетельстве о смерти будет таковой: а) массивная кровопотеря; б) колото-резаное ранение груди с повреждени­ем левого легкого.

Работа эксперта завершается наиболее сложным и ответственным эта­пом работы, требующим от эксперта полной отдачи знаний и опыта — написанием выводов или заключения.

Выводы

При написании выводов эксперт использует формально-логическую и диалектическую теорию доказательств. Представляя собой умозаключе­ние, вывод содержит обобщение всех имеющихся в распоряжении эксперта данных и оценку их с позиций судебно-медицинской науки, являясь одним из видов судебного доказательства по делу.

Каждый вывод должен быть: определенным, то есть лишенным всякой сбивчивости, неточности и возможности различного толкования; последо­вательным, взаимосвязанным и взаимообусловленным, запрещающим от­вечать на один и тот же вопрос и «да» и «нет»; доказательным, то есть не просто формулирующим те или иные выводы исследования, а указываю­щим основания этих выводов, признаваемых истинными; обоснованным, то есть каждое высказывание должно базироваться на данных науки и практики по конкретному вопросу, определяться наличием логической связи выводов с результатами исследования; мотивированным, то есть подтвержденным данными проведенного исследования (поэтому выводы составляются в так называемой академической форме); объективными, то есть логически вытекающими из фактических данных, полученных при исследовании; полным, содержащими ответы на все вопросы, которые

могут быть решены в результате проведенного исследования; конкретным по возможности, что однако не исключает формулировки их в вероятной форме; общепонятным по форме изложения; в пределах компетенции эк­сперта, то есть должен содержать положения, разрешаемые только на осно­вании специальных познаний в области медицины; ясным, четким, доход­чивым, простым в изложении.

Для выполнения этих требований необходимо, чтобы мышление было правильным, подчинялось формально-логическим и диалектическим зако­нам, основывалось на принципах диалектической логики.

Процесс составления заключения (выводов) начинается с осмыслива­ния фактов, полученных путем живого созерцания (ощущения, восприя­тия, представления), выражения их в основных формах абстрактного мыш­ления (понятиях, суждениях, умозаключениях), способа связывания частей содержания мысли, ее строения (логических форм мышления), благодаря которому содержание существует и отражает действительность правиль­ным связыванием мыслей (законами мышления) — формально-логически­ми и диалектическими) и оканчивается составлением выводов о причин­но-следственной связи, являющихся главными в экспертной практике. Составляя выводы, эксперт использует такие категории, как причина и следствие, пространство и время, содержание и форма. В своем заключе­нии он должен научно обосновать причинно-следственную связь между явлениями, доказать или опровергнуть наличие этой связи на различных уровнях и в конкретных случаях.

Заключение или выводы состоят из двух частей — констатирующей, в которой перечисляется все то, на чем будут строиться выводы — повреж­дения, направления раневых каналов, наложения, пропитывания, трупные явления, на которых будет обосновываться вывод о давности смерти, ино­родные тела, позволяющие судить об орудии травмы, названия операций и состояния после них, результаты лабораторных исследований, болез­ненные изменения, морфологические изменения, часто встречающиеся в случаях асфиксии (механической и токсической), в случаях смерти в ста­ционарах лечебных учреждений — клиническая картина асфиксии или отравления, качественные и количественные характеристики яда, и резю­мирующей или собственно выводов, основывающихся на констатирующей части.

Составление выводов начинается с констатации паспортных данных и данных, установленных экспертом в результате проведенного исследова­ния фактов. Например, судебно-медицинским исследованием трупа г-на Антонова Ивана Петровича, 30 лет, установлено...

В случаях травмы в констатирующей части перечисляются: поврежде­ния, расположенные на теле по областям сверху вниз, спереди назад, снару­жи вовнутрь и слева направо, по отношению к исследуемому, начиная от поверхностных и последовательно переходя к более глубоким повреждени­ям, выявленным в процессе исследования и оканчивая осложнениями — излияниями крови в полости тела человека, отмечаются состояния после операций, перечисляются результаты лабораторных исследований органов и тканей, затем — наложений, пропитываний и повреждений на головных

уборах, мотошлемах, одежде и обуви, результаты их лабораторного иссле­дования.

При смерти от механической асфиксии в констатирующей части указы­ваются признаки асфиктической смерти, признаки, типичные для отдель­ного вида асфиксии и отражающие скорость ее наступления.

В случаях смерти от токсической асфиксии в констатирующей части отражаются признаки асфиксии, потом приводятся морфологические при­знаки, характерные для действия данного яда, указываются клиническая картина отравления, качественные и количественные характеристики яда.

При смерти от заболеваний в констатирующей части приводятся основ­ное заболевание, затем его осложнения, потом фоновые заболевания, что соответствует требованию последовательности.

После написания констатирующей части эксперт приступает к форму­лировке собственно выводов, предпослав им такую фразу: «На основании изложенного прихожу к выводам:...». Первым, как правило, следует вывод о причине смерти, логически вытекающий из локализации, характера, тя­жести выявленных повреждений и изменений, устанавливаемый причин­но-следственной связью.

Например, при исследовании трупа г-на М. обнаружены размозжение печени, излияние 1,5 л крови в брюшную полость, пятна Минакова под эндокардом левого желудочка. Вывод о причине смерти гласил: «причиной смерти явилась травма живота, сопровождающаяся размозжением печени, осложнившимся острой кровопотерей».

Сформулировав вывод о причине смерти, эксперт переходит к решению вопросов о темпе времени и давности наступления смерти, обосновывая их морфологическими изменениями.

Например, эксперт обнаружил мелкоточечные рассеянные кровоизлия­ния на фоне разлитых сине-багровых трупных пятен и жидкое состояние крови. На этом основании он сделал следующий вывод: Наличие мелкото­чечных рассеянных кровоизлияний на фоне сливных сине-багровых пятен и жидкое состояние крови позволяет судить о быстром наступлении смерти.

Например, эксперт во время осмотра трупа на месте происшествия 10.04.96 г. в 24.00 установил полное охлаждение трупа, хорошо выражен­ное во всех обычно исследуемых группах мышц трупное окоченение, ис­чезновение обильных сливных сине-багровых трупных пятен при надавли­вании динамометром с силой 2 кг/см² и восстановление их через 40— 45 с, наличие помутнения роговицы.

Вывод о давности смерти был сформулирован следующим образом: Смерть наступила за 8—12 ч — до осмотра трупа на месте происшествия, о чем свидетельствует состояние трупных явлений, перечисленных в про­токоле осмотра места происшествия 10.04.96 г. в 24.00.

Решив вопросы, связанные с темпом времени и давностью наступления смерти, эксперт приступает к обоснованию выводов о виде травматическо­го воздействия, характеристике поверхностей и особенностей предметов, причинивших повреждения, направления и угла воздействия, очередности повреждений на основании анализа повреждений.

После этого решаются вопросы о механизме травмы, которым целесо­образно предпослать такую фразу: «оценивая характер, локализацию и высоту расположения повреждений на теле и одежде, сопоставляя их с таковыми на транспорте, принимая во внимание сведения из материалов дела о возможном механизме травмы, можно сделать следующие вы­воды:..».

Затем решаются другие вопросы, поставленные на разрешение экспер­тизы.