Порядок описания сердца

Околосердечная сумка цела (повреждена); в полости ее содержится

около___ мл прозрачной желтоватой перикардиальной жидкости (крови);

сердце конусовидной (треугольной, шарообразной) формы, размерами__

х___ х____ см; вес______ г.

Эпикард содержит много (мало, умеренное количество) жира. На по­верхности сердца кровоизлияний нет (есть). Мышца сердца на свежем разрезе темно-красная (светло-красная, желто-светло-коричневая, корич­невая, с белесоватыми прослойками, серая), консистенция ее упругая (дряблая, плотная), раздавливается (не раздавливается) между пальцами

легко (с усилием). Толщина мышцы левого желудочка_____ см, правого

__ см.

В полостях сердца и крупных сосудов содержится жидкая кровь (крас­ные, желтые, смешанные свертки крови).

Трехстворчатый клапан тонкий (диффузно утолщен и уплотнен с ате-росклеротическими бляшками (костной плотности в толще).

Хордальные нити укорочены, утолщены. Внутренняя оболочка сердца тонкая (утолщена, белесовата).

Под ней полосчатые кровоизлияния — пятна Минакова.

Ширина легочной артерии на разрезе над клапанами__ см.

Клапаны ее прозрачные (полупрозрачные, непрозрачные), внутренняя оболочка гладкая.

Ширина аорты на разрезе над клапанами___ см. Клапаны ее прозрач­
ные (полупрозрачные, непрозрачные), у основания диффузно уплотнены

и утолщены, внутренняя оболочка гладкая (указать количество, локализа­цию и состояние бляшек).

Венечные артерии сердца извитые (неизвитые). На разрезе спадаются (зияют), просвет сужен (не сужен), на сколько.

Исследовав органы грудной полости, приступают к исследованию орга­нов брюшной полости — селезенки, печени, почек, надпочечников, подже­лудочной железы, желудка и кишечника.

Изучение надпочечников, матки с яичниками начинают с фиксации формы. У всех органов измеряют длину, ширину и толщину, характеризуют капсулу органа, плотность ткани на ощупь, выраженность анатомической структуры, цвет ткани на разрезе, степень кровенаполнения. Первой из органов брюшной полости исследуется селезенка, за ней последовательно изучается печень с желчным пузырем, надпочечники, почки, матка с яич­никами, поджелудочная железа, желудок, кишечник, мочевой пузырь, пред­стательная железа.

Особенностью исследования селезенки является взятие спинкой ножа соскоба (пульпы или крови) с поверхности разреза и его характеристика. Селезенка, печень и желчный пузырь изучаются по схеме.

Порядок описания органов брюшной полости

Селезенка размерами___ х___ х____ см, вес____ г. Капсула ее тонкая,

прозрачная (утолщенная, белесоватая), консистенция селезенки упругая (плотная, дряблая), ткань на разрезе темно-красная (красная, серо-, грязно-красная) без соскоба пульпы (крови), дает обильный соскоб пульпы (крови).

Печень размерами___ х____ х____ см, вес____ г. Поверхность гладкая

(бугристая). Капсула ее тонкая (утолщена). Консистенция печени упругая (плотная), ткань на разрезе темно-коричневая (коричневая, светло-корич­невая, бугристая, с рисунком, напоминающим кожуру мускатного ореха с желтоватыми участками и пр.).

Желчный пузырь пуст. В желчном пузыре около__ мл жидкой (густой)

желтой (темно-зеленой и др.) желчи, слизистая его сетчатая, стенка утолщена.

Исследованием желчного пузыря отмечают степень наполнения его желчью, рисунок слизистой оболочки, проходимость желчных протоков. При наличии отека стенки желчного пузыря указывают степень отека, а при наличии камней — их форму, размеры и цвет.

В случаях желтухи проверяют проходимость желчных путей. Для этого вначале вскрывают желудок и двенадцатиперстную кишку, не отрезая их от органокомплекса и надавливают на желчный пузырь.

Желудок вскрывают после отделения сальника в большинстве случаев по большой кривизне, а при подозрении на отравление — по малой.

Исследуя желудок, констатируют форму, размеры, степень наполнения жидкостью или газом, подробно описывают количество и вид содержимого (цвет, запах, консистенцию, размеры и характер имеющихся частиц пищи),

состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие повреждений и болезненных изменений).

Кишечник вскрывают кишечными ножницами на всем протяжении, описывают характер и содержимое в каждом отделе, отмечая цвет и оформ-ленность каловых масс, цвет и состояние слизистой, наличие повреждений и болезненных изменений. Особое внимание обращают на характер, коли­чество, степень переваренности пищи и ее состав при необходимости установления давности смерти. Желудочно-кишечный тракт описывают по нижеприведенной схеме.

Порядок описания желудочно-кишечного тракта

Желудок крючковидный (колбообразный).

В полости желудка содержится около__ мл кашицеобразной (жидкой)

пищи без запаха (с запахом алкоголя и т.д.). Слизистая оболочка темно-розовая (розовая, светло-розовая) с выраженной (со сглаженной) складча­тостью, шагреневидна.

Поджелудочная железа дольчатая, желтая.

В кишечнике обычное содержимое, соответственное отделам. Слизистая оболочка его отечна (неотечна), темно-розовая (розовая, светло-розовая).

Особенностью исследования почек является характеристика количества жира в жировой капсуле, характер поверхности почки после снятия фиб­розной капсулы, выраженность мозгового и коркового слоя, выбухание его при надрезе ткани после разреза фиброзной капсулы, четкость границы между слоями, а также состояния слизистой оболочки лоханок, наличие кровоизлияний на слизистой.

Определяют проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки. Органы мочеполовой системы описываются по схеме.

Порядок описания органов мочеполовой системы

Почки размерами: правая_ х__ х__ см, вес__ г, левая__ х__ х__ см,

вес__ г.

Жировая капсула содержит много (мало, умеренное количество) жира.

Фиброзная капсула снимается с потерей (без потери) ткани почки.

Поверхность почек гладкая (бугристая, зернистая), ткань на разрезе темно-красная (красная, светло-красная, желтая с крапчатостью, с ради­альной исчерченностью). Граница между слоями четко (нечетко) различи­ма (неразличима). Лоханки свободны (заполнены кровью, гноем).

Надпочечники листовидные, слоистые (с расплавленным мозговым слоем).

Мочевой пузырь пуст (в мочевом пузыре___ мл желтой (темно-желтой

и пр.) мочи). Слизистая оболочка его серо-розовая (с расширенными сосу­дами, серая).

Последовательность исследования органов таза диктует обстоятельство случая, но во всех случаях исследуется мочевой пузырь. Отмечают степень

наполнения его мочой, ее количество, цвет, прозрачность или мутность, цвет слизистой оболочки, степень наполнения ее сосудов кровью. Если имеются камни, то указывают их форму, размеры, особенности поверхно­сти. При наличии песка отмечают его количество.

У мужчин исследуют предстательную железу. Указывают консистенцию и вид ткани, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек.

У женщин исследуют матку и придатки.

Описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, ее шейки и наружного маточного зева, указывают наличие слизистой пробки, сте­пень раскрытия шейки, отмечают выделения, повреждения и наличие посторонней жидкости, которую берут для судебно-токсикологического исследования. Определяют консистенцию, цвет слизистой оболочки и ткани на разрезе.

Исследуют маточные трубы, яичники и околоматочную клетчатку с сосудами.

От обычного порядка исследования могут быть отклонения при подо­зрении на пневмоторакс (наличие воздуха в плевральных полостях), кри­минальный аборт, когда проводят пробу на воздушную эмболию, наличие инородных тел в дыхательных путях, а также для исключения тромбоэмбо­лии, повреждений тупыми предметами, отравления, утопления.

Выпячивание межреберных мышц и диафрагмы вызывает подозрение на пневмоторакс. В таких случаях до вскрытия грудной полости в углубле­ние, образованное на груди после отделения кожно-мышечного лоскута, наливают воду и под водой производят прокол секционным ножом межре­берных мышц.

При наличии воздуха из плевральной полости выделяются пузырь­ки газа.

В случаях, подозрительных на смерть от воздушной (газовой) эмболии и отсутствии признаков гниения, проводят пробу на воздушную эмболию (пробу Сунцова). Она показана при открытых повреждениях крупных сосу­дов, резаных и огнестрельных ранениях шеи, подозрении на внутривенное введение воздуха, травме сердца, легких и операциях на них, пункциях, введении канюли, катетеризации сосудов, подозрении на криминальный аборт у женщин в детородном возрасте и невыясненных случаях скоропо­стижной смерти. В таких случаях большой секционный разрез начинают не от подбородка, а от рукоятки грудины. Грудину перепиливают на уровне второго межреберья для того, чтобы не повредить яремные и подключич­ные сосуды, в которые может попасть воздух. Пинцетом приподнимают околосердечную сумку вверх и разрезают ножницами.

Удерживая сумку пинцетом, заполняют ее водой и прокалывают боль­шим секционным ножом предсердия и желудочки. Выход пузырьков возду­ха является положительным результатом пробы.

Если секционная оснащена рентгенаппаратом, то перед описанной про­бой необходимо провести рентгенисследование для выявления газа в по­лостях сердца и крупных сосудов. Такое исследование проводят путем

подкладывания под сердце рентгенпленки, завернутой в черную свето­непроницаемую бумагу. Перечисленные пробы доказательны лишь при отсутствии признаков гниения.

В случаях, подозрительных на отравление, исследование начинают с предполагаемого пути введения яда. Если яд введен в рот, то исследуется полость рта, затем осматриваются грудная и брюшная полости. Для пре­дотвращения механического перемещения содержимого желудочно-ки­шечного тракта накладываются по две лигатуры (нитки) на желудок у входа и выхода, на тонкую и толстую кишки в области илеоцекального угла (у места перехода тонкой кишки в толстую) и одну — на прямую кишку, оттеснив предварительно кишечное содержимое от заднепроходного от­верстия.

Выделенный желудок и кишечник исследуют на стеклянном или фаян­совом блюде. Последовательно отрезают желудок, тонкую и толстую киш­ки между лигатурами. Под желудок подставляют банку, желудок поднима­ют вверх и над банкой разрезают по малой кривизне так, чтобы все его содержимое попало в банку. Желудок можно «перевязать пальцами». Для этого содержимое тонкой кишки смещают вниз. Между 5 и 4 пальцами левой кисти зажимают двенадцатиперстную кишку, а 1, 2 и 3 пальцами — кардиальную часть желудка.

Вскрытие тонкой кишки начинают с зажимания отрезанного конца у лигатуры левой кистью. В правую кисть берут кишечные ножницы пуговчатой браншей вниз. 1 и 3 пальцы вводят в кольца, 2 — выпрямляют и располагают у бранш на границе их крепления с винтом. Угол разведе­ния бранш должен составлять примерно 10—15°, что облегчает разреза­ние кишки. У перевязанного конца делают разрез, вводят пуговчатую браншу. Правой кистью удерживают ножницы, левой натягивают кишку в сторону и разрезают ее. Во время разрезания разрезанные участки перехватывают левой кистью несколько раз до окончания вскрытия. Так­же поступают и с толстой кишкой. Содержимое собирается в банки.

Для лучшего осмотра слизистой оболочки разрезанную кишку протяги­вают через 2-й межпальцевой промежуток, зажав кишку 2 и 3 пальцами правой кисти. Очищенные от кишечного содержимого кишка и желудок осматриваются, описывается состояние стенок и слизистой оболочки, ис­следуется содержимое с указанием количества, консистенции, цвета, запа­ха. Подозревая отравление едкими ядами, определяют реакцию на кислоты и щелочи. После этого берется кровь из полости неизвлеченного сердца, моча из мочевого пузыря, исследуется полость рта, органы шеи, грудной и брюшной полостей, головной мозг.

В случаях подозрения на утопление в воде запрещается до взятия материала для исследования на наличие планктона пользоваться водой.

После извлечения органокомплекса исследуют грудную клетку, пояс­ничный отдел позвоночника и таз с целью выявления повреждений и их последствий, а также болезненных изменений. При наличии переломов указывают их соответствие или несоответствие повреждениям мягких тка-

ней со стороны поверхности кожи или полостей, описывают линии растя­жения и сжатия, наличие, количество и особенности осколков.

Позвоночник исследуют в случаях черепно-мозговой травмы, дорожно-транспортных происшествий, падения с высоты, заболеваний и подозре­нии на них.

Исследование позвоночника начинают с изучения атланто-окципиталь-ного сочленения с целью выявления или исключения излияний крови, разрывов связок и переломов.

Позвоночник исследуют как со стороны передней, так и задней поверх­ности туловища, обращая внимание на целость позвоночного столба. При подозрении на повреждения мягкие ткани отсепаровывают и исследуют по общепринятой методике для выявления переломов и разрывов по межсу­ставным дискам.

В случаях травмы позвоночника исследование проводят по методу А.А. Солохина (рис. 311).

Вскрыв позвоночный канал, акцентируют внимание на наличие в нем жидкости или крови, состоянии и расположении спинного мозга.

Его извлекают с твердой мозговой оболочкой. Описывают вид оболочек и состояние ткани мозга на сегментарных поперечных разрезах.

Осмотром позвонков и межпозвоночных дисков со стороны позвоноч­ного канала отмечают особенности, повреждения, деформации, болезнен­ные изменения.

В конце раздела «Внутреннее исследование» указывают, для какого исследования, какие объекты и с какой целью оставлены, а также, какие объекты оставлены для передачи следователю.

Рис. 311. Распил позвоночника по методу А.А. Солохина (1968):

а — линия распила позвоночного столба сзади; 6 — линия распила позвонка (вид сверху); в — общий вид позвоночного столба после распила

Оформление объектов и доставку в отделения областного бюро произ­водит лаборант, а из районных отделений объекты пересылаются по почте, доставляются или нарочным, или следователем. В этом разделе перечисля­ются объекты, направленные на исследование в другие учреждения, а так­же объекты, оставленные для проведения дополнительных исследований лично экспертом и передачи следователю.

Судебно-медицинская экспертиза трупа сопровождается применением соответствующих лабораторных методов исследования - судебно-гистоло-гического, судебно-токсикологического, судебно-иммунологического, су-дебно-цитологического, медико-криминалистического, судебно-бактерио-логического, судебно-ботанического, судебно-энтомологического.

Судебно-гистологическое исследование органов и тканей проводят при скоропостижной смерти, смерти от острых и хронических заболеваний, смерти от инфекционных заболеваний с целью установления прижизнен­ное™, давности травмы и т.д.

Для такого исследования материал вырезают острым ножом через все слои так, чтобы в срез попала измененная (поврежденная) и здоровая ткань. Площадь взятого кусочка должна быть примерно 2x2 см, а толщина не более 0,5 см. Такие размеры кусочка органа обеспечат хорошую фикса­цию органа в 10% растворе формалина — наиболее часто используемого в качестве фиксирующей жидкости или какого-либо другого фиксирующе­го раствора. Объем фиксирующей жидкости должен не менее чем в 10 раз превышать объем взятых для исследования кусочков. Кусочки органов, имеющих капсулу, берут так, чтобы капсула входила в срез органа. Кусоч­ки, изъятые из тонкостенных органов перед фиксацией, закрепляют на картоне.

Исследование на диатомовый планктон проводят в судебно-гистологи-ческом отделении при подозрении на утопление.

Для исследования берут почку в капсуле с перевязанной ножкой, цели­ком бедренную кость с костным мозгом, мышцу сердца и легкие. Исследо­вание костного мозга целесообразно проводить при исследовании загнив­ших и скелетированных трупов, извлеченных из воды. Для контроля нужна вода из водоема, в котором обнаружен труп. Если вода отсутствует, то для контроля используют ткань легкого. Чтобы не занести планктон извне, пользуются стерильными инструментами и банками, дважды обработан­ными дистиллированной водой.

Судебно-иммунологическое исследование производят во всех случаях наружного кровотечения, травм, половых преступлений, исследования тру­пов неизвестных лиц, скелетированных трупов и трупов новорожденных.

Наиболее часто такое исследование проводят с кровью, которую берут из сердца или крупных сосудов для установления групповой и типовой принадлежности.

Кровью заполняют пенициллиновый флакон. Если кровь подлежит дли­тельной транспортировке и не может быть исследована в течение суток, то ее выливают на 4 слоя марли и высушивают в комнате вдали от источников тепла и солнечных лучей и направляют с контрольным образцом марли

размером 10x10 см. Для определения группы крови обескровленного или загнившего трупа берут мышцу бедра, кусочек плоской кости (грудины) размерами 5x5 см.

У гнилостно измененных трупов для названного исследования берут мышцу бедра, которая также может быть высушена и направлена в иммуно­логическое отделение. Кроме того, для указанного исследования берут губчатое вещество кости (обычно из тела грудины) и волосы.

В случаях насильственной смерти, сопровождающейся и не сопровож­дающейся наружным кровотечением, смерти неизвестных лиц и новорож­денных обязательно берется кровь в количестве 10—20 мл из полости сердца и крупных сосудов с целью определения групповой и типовой принадлежности и направляется в судебно-иммунологическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы.

Если кровь подлежит длительной пересылке, то ее выливают на марлю, сушат.

В случаях убийств, совершенных в условиях неочевидности, для уста­новления выделительства берут желчь, предварительно осушив желчный пузырь от крови марлей, и направляют в судебно-иммунологическое отде­ление.

При половых преступлениях тампонами изымают содержимое влагали­ща, а половых извращениях — содержимое полости рта и прямой кишки для исследования в судебно-иммунологическом отделении.

Выбор экспертом тех или иных органов для судебно-токсикологическо-го исследования зависит от вида яда, путей введения, времени, прошедше­го с момента приема яда до смерти.

Для определения наличия и количества этилового спирта берут по 10 мл крови и мочи в пенициллиновый флакон, заполняя его под пробку, желудок с содержимым. Кровь берется только из полостей сердца и крупных сосу­дов, моча — из мочевого пузыря так, чтобы в нее не попала кровь. Для этого массируют половой член, надавливают на невскрытый мочевой пу­зырь и к мочеиспускательному каналу подставляют флакон, в который собирают мочу. Для хроматографического исследования вырезают стенку желудка размером 1x1 см. Кроме перечисленного для исследования мож­но взять часть головного мозга и спинномозговую жидкость.

Судебно-токсикологическое исследование проводят в случаях отравле­ний и подозрений на отравление известными и неизвестными ядами. Для исследования изымают не менее 2 кг внутренних органов.

Органы, не подлежащие длительной транспортировке, направляются без консерванта, а подлежащие длительной транспортировке, за исключе­нием случаев отравления спиртами и нитратами, консервируются этило­вым спиртом-ректификатом, которыми полностью заливается орган. Обя­зательно для контроля направляется 100 г этого консерванта. Изъятые органы помещают в чистые сухие стеклянные банки.

Для исследования в банку №1 берут желудок с содержимым, в банку №2 — 1м тонкой кишки из наиболее измененных отделов с содержимым, в банку №3 — 1м толстой кишки из наиболее измененных отделов

с содержимым, в банку №4 — 1/3 печени с желчным пузырем из наиболее измененных и полнокровных участков, в банку №5 — почка и вся моча; в банку №6 — 1/3 головного мозга; в банку №7 — сердце с кровью; в банку №8 — селезенка; в банку №9 — не менее 1/4 легких из наиболее полно­кровных участков.

Кроме перечисленного могут быть исследованы кожа, подкожная клет­чатка, кости, волосы, одежда, матка с влагалищем, прямая кишка с содер­жимым и др.

При подозрении на введение яда через прямую кишку, влагалище и матку берутся соответственно прямая кишка с содержимым, влагалище и матка с местами введения яда.

Судебно-ботаническое исследование проводят в случаях отравления грибами и ядовитыми растениями. Исследованию подвергают желудок с содержимым и кишечник.

Судебно-бактериологическое исследование производят при подозрении на инфекционное заболевание или бактериальное пищевое отравление.

Для исследования кровь извлекается из сердца, полых вен или мозга стерильной пастеровской пипеткой или шприцем в количестве 20—30 мл, а также участки толстой и тонкой кишки с содержимым, желчный пузырь, кусочки органов и др. Кусочки органов вырезают размерами 2x2 см. Поверхность органа в месте взятия обжигают горящим тампоном со спиртом или металлическим шпателем. Взятый кусочек органа помеща­ют в стерильную посуду и без промедления направляют в бактериоло­гическую лабораторию. Если подозревается смерть от особо опасных инфекций, эксперт обязан сообщить в соответствующий отдел органа здравоохранения.

В случаях разрушения гнилостно измененного трупа мухами изымают пупарии, личинки (опарыши) и зрелые особи, консервируют их и направля­ют в энтомологическое отделение санитарно-эпидемиологической станции города или области, в районах области при наличии энтомолога — врачу-энтомологу или сотрудникам биологического факультета университета для определения давности смерти по циклам развития мух.

Разнообразные повреждения тела и одежды для проведения исследова­ний с применением лабораторных методов направляют в медико-кримина­листическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы.

В случаях, подозрительных на смерть от инфекционного заболевания или бактериального отравления, стерильно берут кровь, участок тонкой и толстой кишки с содержимым, желчный пузырь, кусочки органов и т.д., исключая возможность бактериального загрязнения во время изъятия, и направляют с целью выявления источника заражения в бактериологиче­скую лабораторию.

Во всех случаях преступлений против жизни изымаются ногти с рук, волосы с 5 областей головы — лобной, правой и левой височной, теменной и затылочной, берется кровь, желчь, отдельные ткани и органы.

Ногти срезаются на границе с подушечкой пальца ножницами. Против срезаемого ногтя выставляют 2-й палец правой кисти для того, чтобы

срезаемый ноготь не «улетел», а упал на подставленный лист бумаги. Ногти с правой и левой рук упаковываются в отдельные пакеты.

Волосы для сравнительного исследования выдергиваются из пяти обла­стей головы пальцами, так, чтобы сохранилась луковица с прилежащим отделом стержня волоса. Из каждой области берется не менее 20 волос, которые упаковываются в отдельные конверты с соответствующими обо­значениями. В случаях половых преступлений дополнительно берутся во­лосы с лобка и подмышечных впадин.

Окончив исследование трупа, зашивают диагностические разрезы, органы помещают в полости и зашивают большой секционный разрез. запрещается помещать в полости трупа инородные предметы и органы, не принадлежащие данному трупу, производить консервацию (бальзамирова­ние) до окончания вскрытия трупа и изъятия материала для дополнитель­ных и лабораторных исследований. Бальзамирование может быть произве­дено только по письменному разрешению лица, назначившего экспертизу после исследования трупа.

В случае установления непредполагаемой насильственной смерти эк­сперт обязан сообщить лицу, назначившему экспертизу, о результатах ис­следования.

О не распознанных при жизни карантинных инфекциях, острых дет­ских инфекционных болезнях, внутрибольничных инфекциях, пищевых и острых профессиональных отравлениях эксперт составляет и отправляет в тот же день извещение (форма №058/У) в территориальную санитарно-эпидемиологическую станцию.

Закончив исследование, эксперт формулирует диагноз и эпикриз.