Повреждения почек

Для травмы почек имеют значение сила и направление удара, площадь поверхности орудия и область приложения силы, а также степень развития мускулатуры, подкожной и жировой околопочечной клетчатки, снижение мышечного тонуса в случаях переутомления, увеличение внутрибрюшного давления при наполненном кишечнике и желудке, такие заболевания почек, как гидронефроз, пионефроз, почечнокаменная болезнь, опухоль, нефро-птоз, или аномалии (поликистоз, дистопия).

Повреждениям почек посвящен ряд теорий, согласно которым травмы почек связывают с ударом, сгибанием, сдавлением, ударно-сотрясающим воздействием, смещением с последующим ударом о ребра или поперечные отростки позвонков, проявлением в почке гидродинамического эффекта, обусловленного наличием в почке жидкостей — крови, мочи и др.

Разрывы почек встречаются реже, чем печени, что обусловлено их расположением в забрюшинном пространстве, защитой мощным мышеч­ным слоем, ребрами и органами живота.

Повреждения почек тупым орудием с ограниченной поверхностью по передней стенке в область подреберья проявляются кровоподтечностью жировой капсулы почек. Это объясняется рассеиванием силы удара при встрече с другими органами брюшной полости. Удар большой силы изред­ка образует гематомы.

Некоторые авторы (Л.И. Дунаевский, 1969; Brinkmann, 1962 и др.) допу­скают возможность возникновения противоударных повреждений почки.

От удара по боковой стенке живота на уровне нижних ребер возникают разрывы в области ворот почки с переходом на обе поверхности, что можно объяснить изгибом почки во время удара.

Удар в область почек сзади, в том числе кулаком, на уровне нижних ребер вызывает кровоподтечность жировой капсулы почек и разрывы на задней поверхности. Удары большой силы сопровождаются разрывами всех отделов почек и значительной глубиной, вплоть до лоханок. Касатель­ные и косые удары вызывают почти полный отрыв части паренхимы почки и иногда отрыв почки от сосудистой ножки и мочеточника.

Небольшие кровоизлияния в слизистую лоханок почек, ограниченные кровоподтеки в капсулу и паренхиму почек без ее разрыва характерны для диагноза «ушиб почки».

При ударе в область почек орудием с распространенной поверхностью происходит уплощение почки по линии полюсов, что не противоречит теории Гютера-Кокка.

Для удара орудием с распространенной поверхностью типичны подкап-сульные излияния крови, нередко окружающие поверхностные трещины паренхимы почки, разрывы фиброзной капсулы и паренхимы с множе­ством неглубоких трещин, редко проникающих в полость лоханки, и ише-мические инфаркты. Трещины паренхимы почек имеют поперечное или косопоперечное направление. На стороне удара трещин больше, чем на противоположной.

В случаях удара в живот трещины располагаются как на передней, так и на задней поверхности почек.

Удар сзади причиняет трещины на задней поверхности, которые неред­ко переходят в область ворот, на переднюю поверхность, и бывают чаще подкапсульными.

Повреждения почек от ударно-сотрясающего воздействия причиняются орудиями с распространенной поверхностью в случаях транспортных травм и падения с высоты с приземлением на ноги или ягодицы. Характер­ным для прямого удара является одновременное повреждение обеих почек. Удар в область почек сопровождается излиянием крови в жировую клетчатку области ворот и фиброзную капсулу почек, множественными под- и чрес-капсульными трещинами в области ворот. В некоторых случаях излияния крови с клетчатки ворот переходят на жировую капсулу почек и в забрюшин-ное пространство, образуя гематомы. Разрывы и растрескивания паренхимы почки располагаются параллельно подвешивающим связкам. Очаговые из­лияния крови под капсулой у полюса почки объясняются прикреплением связок, отрывающими натяжением фиброзную капсулу.

Падение с высоты с приземлением на ноги или ягодицы, а также спортивные прыжки вызывают чрезмерное смещение почек по вертикаль­ной оси и отрывы почек от сосудов и мочеточника. Наряду с этим возмож­ны разрывы отдельных сосудистых ветвей или частичные повреждения магистральных артерий и вен почки.

Характерными являются излияния крови под фиброзную капсулу почек в области полюсов, нередко сопровождающие подкапсульные трещины и отслоение капсулы в результате натяжения связочного аппарата почки в момент сотрясения. Разрывы и растрескивания веерообразно сходятся у ворот.

При сдавлении без смещения сдавливающих орудий передней брюшной стенки основная нагрузка падает на позвоночник и печень. Почки, особен­но правая, остаются более защищенными. Сдавление со значительной си­лой между двумя твердыми орудиями в переднезаднем направлении при­чиняет повреждения почек по типу лопания изнутри шарообразного тела.

Сдавление боковых стенок туловища вызывает подкапсульные разрывы и трещины, образующиеся по типу лопания изнутри шарообразного тела

в момент сдавления его между двумя твердыми орудиями. Наряду с этим возможна травма почек при захвате «в замок» во время борьбы, когда почка травмируется по типу лопания.

Повреждения почек сдавлением со смещением сдавливающих орудий проявляются уплощением органа в области полюсов, отслоением капсулы с образованием множественных поверхностных трещин и разрывов парен­химы, излиянием и пропитыванием кровью околопочечной клетчатки. В зависимости от скорости и степени кровотечения кровь может распрост­раниться в поддиафрагмальное пространство или спуститься в малый таз.

При сдавлении передней брюшной стенки почка отрывается от сосуди­стой ножки, разминается в направлении действующей силы. Направление разрывов и трещин нередко косое или продольное. Массивнее травмирует­ся та почка, со стороны которой началось сдавление.