Додаток 2. реєстрації нещасних випадків (виробничих травм, гострих отруєнь та захворювань)

Ж У Р Н А Л

реєстрації нещасних випадків (виробничих травм, гострих отруєнь та захворювань)

___________________________________________________________________________

(найменування об'єднання, підприємства, установи, організації)

№ п\п	Дата по-дії	Прізвище, імўя, по-батькові по-терпілого, рік народження, стаж роботи за-гальний і за про-фесією (посада)	Про-фесія (поса-да)	Місце події (цех, діль-ниця, обўєкт)	Короткі основні причини нещас-ного випадку	Дата скла-дання і № акта за фор-мою Н-1	Діагноз та нас-лідки не-щасного випадку	Приміт-ка

___________________________________________________________________________

* № пп Номер повинен відповідати номеру акта за формою Н-1.

Додаток 3

до Положення про порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві

Зразок

Форма Н-5

АКТ

розслідування нещасного випадку (аварії, що стався (сталася)

«_______» ____________________200 ___ о ___ год. ___ хв.

на ____________________________________________________________________________________

(найменування підприємства та органу, до сфери

______________________________________________________________________________________

управління якого належитть підприєимство)

_____________________________ _____________________________

(дата складання акта) (дата складання акта)

Комісія, призначена наказом

від «___» _________ 200 __ р. № ___ ________________________________________________

(найменування органу, яким призначена комісія)

у складі: ________________________ _____________________ - голова комісії

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії:

_______________________________________ _________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

_______________________________________ __________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

за участю:

_______________________________________ _________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

_______________________________________ __________________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові) (посада, місце роботи)

провела за період з «___»___________ по «___» ________________________ 200 __ р.

розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка) стався (сталася)

________________________________________________________________________

(зазначається місце події і кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи - загальний, у тому числі на цьому підприємстві, за професією, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору. Наслідки нещасного випадку. У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці. Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком.

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія)

У стислій характеристиці об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії).

Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком (аварією), а також дається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.

Зазначаються аналогічні нещасні випадки (аварії), якщо вони раніше мали місце на підприємстві.

Описується організація на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліки (зазначаються тільки у разі нещасних випадків Із смертельним наслідком та групових).

Якщо нещасний випадок стався через аварію, до цього розділу акта додатково вносяться такі дані: категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (аварія)

Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес праці з початку зміни, хто керував роботами і які давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією). Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого, зазначається конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії.

Перелічуються заходи, вжиті відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку, аварії (якщо вона мала місце), надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій.

4. Причини нещасного випадку (аварії)

Наводяться основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично допустимих норм впливу небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність та недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим вимогам тощо (якщо ці причини вплинули на подію).

Після кожної причини зазначається, які конкретно вимоги законодавчих і нормативно-правових актів з питань охорони праці та захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (із зазначенням відповідних статей, розділів, пунктів тощо).

Зазначаються узагальнені результати перевірки стану охорони праці на цьому підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими організаціями (зазначаються тільки у разі нещасних випадків Із смертельним наслідком та групових).

5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку (аварії)

План заходів щодо усунення причин нещасних випадків (аварій) повинен включати: заходи щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам; заходи щодо ліквідації наслідків аварії (у разі необхідності).

Ці заходи можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням термінів і відповідальних за їх виконання.

6. Висновок комісії

У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі потерпілий, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії). Перелічуються конкретні порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів).

У разі коли порушення допущено працівниками іншого підприємства або сторонньою особою, цей факт обов'язково зазначається в цьому пункті.

Наприкінці розділу викладаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, унаслідок дій або бездіяльності яких стався нещасний випадок (аварія).

У висновку зазначається, що: нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом; підлягає (не підлягає) обліку; складається акт за формою Н-1 або НТ.

Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення потерпілим та членам їх сімей прав відповідно до законодавства.

Голова комісії ________________

Члени комісії ________________

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ