Лабораторная работа № 19.2

Исследование тонов сердца

Аускультация (прослушивание тонов) сердца является наиболее важным из физикальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающие в сердце при его работе (тоны, шумы).

Аускультация сердца зависит не только от места воз­никновения звуковых колебаний, но и от их проведения по току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшей аускультации (рис.19.1). При прослушивании здорового сердца слышны два звука, периодически сменяющие друг друга. Звуки эти называются тонами. Тонов два, и они разделены между собой беззвучными паузами. Выслушивая сердце на верхушке, можно услышать: 1) короткий более сильный звук – первый тон, 2) короткую первую паузу, 3) более слабый и еще более короткий звук – второй тон и 4) вторую паузу, вдвое более длинную, чем первая. У здорового человека тоны и паузы при 75 сокращениях в минуту образуют следующий хронологический ряд: первый тон – 0,11 секунды, первая пауза – 0,2 секунды, второй тон – 0,07 секунды, вторая пауза – 0,42 секунды. Ряд этот соответствует полному единичному циклу сердечного сокращения. Указанные цифры могут в норме колебаться в пределах ±10%.

Первый тон по сравнению со вторым 1) несколько длиннее, 2) ниже
по своей тональности, 3) сильнее на верхушке, слабее на основании, 4) сов-
падает с верхушечным толчком. Начинающим изучение аускультации вы-
годнее всего ориентироваться для отличия первого тона от второго на короткую паузу, т. е. руководствоваться тем, что первый тон слышен перед ней, или, другими словами, короткая пауза следует за первым тоном. Если все же остается неясным, который тон первый (как это иногда бывает при частом ритме), нужно во время выслушивания приложить пальцы правой
руки к месту верхушечного толчка (или к сонной артерии на шее). Тон,
совпадающий с толчком (или с пульсом на сонной артерии), и будет первым. Нельзя определять первый тон по пульсу на лучевой артерии, так как последний запаздывает по отношению к первому тону сердца.

По происхождению первый тон представляет собой сложное звуковое явление. Его образуют: 1) замыкание и напряжение левых и правых
предсердно-желудочковых клапанов и 2) напряжение мышечной стенки
желудочков. Наибольшее значение имеет тон эластических колеблющихся
клапанов – при их разрушении первый тон соответственного желудочка
выпадает. Первый тон возникает в начале систолы в период замкнутых
клапанов.

Второй тон зависит исключительно от замыкания и напряжения
полулунных клапанов больших сосудов и отмечает начало диастолы.

В норме сокращения правого и левого сердца настолько синхронны,
что звуки, в них образующиеся, воспринимаются слитно.

Цель: ознакомиться с методикой выслушивания тонов сердца.

Объект исследования: человек.

Оборудование: фонендоскоп, стетоскоп или стетофонендоскоп

Порядок выполнения. Ознакомиться с точами выслушивания клапанов сердца по рис. 19.1. (1 – клапаны легочной артерии; 2 – клапаны аорты; 3 – митральный клапан; 4 – трехстворчетый клапан; кружками обозначены места выслушивания соответствующих клапанов).

Места выслушивания. На грудную клетку клапаны и закрываемые ими отверстия проецируются следующим образом: 1) клапаны легочной арте-рии лежат за хрящом 3 левого ребра у самого края грудины и отчасти за ней; 2) клапаны аорты лежат за грудиной непосредственно ниже и глубже отвер-стия легочной артерии; 3) митральный клапан проицируется соответ-ственно месту прикрепления к грудине хряща 4 левого ребра; 4) трехствор-чатый клапан лежит за грудиной почти посредине междуместами прикрепления хрящей 5 правого и 3 левого ребер. Места проекции клапанов расположены очень скученно. Это мешает различать и разделять вызываемые их колебаниями звуки; поэтому путем опыта выделены более удобные места выслушивания, которые находятся на некотором расстоянии кнаружи от мест проекции. Наиболее отчетливо тон митрального клапана выслушивается у верхушки сердца, трехстворчатого клапана — на грудине справа против 5 реберного хряща, тон аорты — у края грудины во втором правом межреберье и легочной артерии — во втором левом межреберье (рис. 19.1).

Выслушивание начинают с верхушки сердца и переходят на аорту,на легочную артерию и на трехстворчатый клапан. При первом ориентировочном исследовании обычно переносят стетофонендоскоп сразу с одного классического места выслушивания на другое. После этого обязательно выслушивают всю область сердца, передвигая стетоскоп с небольшими промежутками. Этим путем можно проследить изменения силы тона или шума на расстоянии и лучше уловить некоторые звуковые явления (расщепление тонов, неясный шум), выслушиваемые на небольшом про-странстве.

Рис. 19.1. Проекция клапанов сердца и места их выслушивания.

1 – клапаны легочной артерии; 2 – клапаны аорты; 3 – митральный клапан; 4 – трехстворчетый клапан; кружками обозначены места выслушивания соответствующих клапанов.

Аускультацию сердца необходимо произвести в покое, в положении стоя, и после физической нагрузки (10 глубоких приседаний за 15 с).

Результаты. Дать сравнительные характеристики (по силе, продолжи-тельности, тональности, длительности паузы перед возникновением) I и II тонов и оформить результаты в виде таблицы 19.2, включив в нее данные всех наблюдений (покой, физическая нагрузка).

Таблица 19.2.

Результаты сравнения I и II тонов в покое и при физической нагрузке

Тоны	Место выслушивания	Сравнительные характеристики тонов сердца
покой	нагрузка
Сила	Другие характеристики	Сила	Другие характеристики
I тон	В области верхушечного толчка
II тон	Во втором межреберье справа от грудины

Выводы. Объяснить механизмы образования I и II тонов сердца.