Лечение рака кожи III стадии (T4NоMо, любая TN1Mо)

Лечение местно-распространенного рака кожи заключается в хирургическом удалении первичного опухолевого очага и пораженного метастазами регионарного лимфатического коллектора. Лучевая терапия применяется в рамках комбинированного лечения или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. В редких случаях как компонент комбинированного лечения используется фотодинамическая терапия.

При раке кожи III стадии без метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата (T4N0M0) целесообразно комбинированное лечение, предусматривающее предоперационное дистанционное облучение в суммарной очаговой дозе 40-60 Гр и последующее широкое иссечение опухоли с участком здоровой кожи и подлежащими тканями. Профилактическая лимфаденэктомия не используется. Она может оказаться целесообразной тогда, когда опухоль (Т1–4) располагается в зоне лимфатического коллектора. В случаях нерадикально выполненной операции показана послеоперационная лучевая терапия на область первичной опухоли, а при плоскоклеточном и метатипическом раке еще и на зоны регионарного лимфооттока.

При раке кожи III стадии с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (любая Т,N1M0) лечение первичного очага обязательно дополняется регионарной лимфаденэктомией (операцией Крайля, подмышечной лимфаденэктомией, операцией Дюкена, подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомией). При ограниченно подвижных метастазах выполняется предоперационное дистанционное облучение регионарного лимфатического коллектора в суммарной очаговой дозе 35-45 Гр с последующей лимфодиссекцией.

Линия резекции при размерах новообразования Т2 и Т3 проходит с захватом здоровой кожи вокруг опухоли с учетом характера ее роста, вместе с подлежащей подкожной клетчаткой и мышечной фасцией. При размерах образования, соответствующих Т4, производят широкое иссечение опухоли, отступя не менее 3см от ее видимого края, с резекцией пораженных экстрадермальных структур (мышцы, хрящ, кости). Пластика раневого дефекта осуществляется посредством перемещенных кожных лоскутов, свободной кожной пластики или сложными кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами на сосудистой ножке или сосудистых микроанастомозах.

При локализации опухолей на конечностях, если имеется обширное поражение тканей, прорастание кости или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении, прибегают к ампутации.

Лучевая терапия, как самостоятельный вид лечения, выполняется по радикальной программе в виде дистанционного облучения или сочетанной лучевой терапии при отказе больного от операции или наличии противопоказаний к ее проведению. Используются близкофокусная рентгенотерапия, облучение электронным пучком, дистанционная и внутритканевая гамма-терапия. Разовая очаговая доза 2-3 Гр, суммарная очаговая доза 48-70Гр.

Для лечения распространенных форм рака кожи, соответствующих критериям Т3-Т4, применяется и комбинированное криолучевое воздействие. Данный способ включает замораживание опухоли до температур, не вызывающих непосредственной гибели опухолевых клеток, но приводящих к изменениям, повышающим радиочувствительность опухоли. Лучевая терапия проводится на электронном ускорителе, реже применяется гамма-терапия. Разовая очаговая доза составляет 2-3 Гр, суммарная - 60-65 Гр.

В некоторых случаях поверхностного рака кожи (Т1-3N1М0) используют фотодинамическую терапию в комбинации с хирургическим или лучевым лечением. При сомнении в радикальности выполненной операции возможно применение интраоперационной фотодинамической терапии.