Клиника задержек психического развития как синдрома

Задержки психического развития в зависимости от механизма развития различают (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1981):

- неспецифические (или доброкачественные), обусловленые замедлением темпа созревания морфо-функциональных структур головного мозга, и

- специфические, обусловленные повреждением головного мозга.

Задержки психического развития от этиологической связи клинических проявлений с повреждением различают:

- Первичные. В основе их этиологии лежат негрубые поражения головного мозга, не достигающие четкого органического дефекта. Причинами их являются гипоксические, травматические, инфекционные, токсические и другие факторы, действующие на развивающийся мозг в перинатальном периоде (родовая травма, асфиксия, ранние инфекции, недоношенность, некоторые наследственные заболевания, эндокринопатии и др. Первичные задержки психического развития церебрально-органического генеза являются наиболее распространенными нарушениями развития.

- Вторичные. Возникают при хронических соматических заболеваниях (например, при пороках сердца), сопровождающихся церебральной недостаточностью. При некоторых формах патологии зрения и слуха (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова), после тяжелой и длительной психотравмирующей ситуации, при дефектах воспитания, особенно в условиях депривации и др.

Предшествующая соматическая, психотравмирующая, депривационная и др. патология вызывает обменные нарушения и связанные с ними токсические и гипоксические воздействия, что в совокупности с неустойчивостью регуляции гомеостаза в раннем возрасте приводят к приостановке психофизического развития.

Отличительным признаком вторичных задержек психического развития является наличие в их структуре аффективных расстройств и замедленного формирования положительных эмоциональных реакций. В этих случаях на фоне низкого эмоционального тонуса наблюдается отставание адекватных форм общения со взрослыми, долго не развивается эмоционально-игровой характер коммуникаций, отсутствуют подражательные жесты, адекватная мимика, задержаны начальные этапы речевого развития. Выход из данных состояний часто бывает скачкообразным через ускоренное развитие задержанных функций.

Задержки психического развития делят:

- тотальная, при которой созревание моторных и психических функций отстает более или менее равномерно;

- парциальная, когда на первый план выступает отставание в развитии какой-либо одной функции. Парциальные задержки обычно обусловлены неодновременным созреванием мозговых структур, что создает возможность диспропорциональности и асинхронности развития некоторых функций вплоть до задержек их формирования.

Главные клинические признаки задержек психического развития:

запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения), т.е. задержка развития интеллекта;

неравномерность развития отдельных психических функций;

эмоциональная незрелость;

функциональный, обратимый характер нарушений.

В одних случаях на первый план выступает задержка развития эмоциональной сферы, в других преобладает задержка развития интеллекта в виде пограничной умственной отсталости.

Клинические особенности задержек психического развития характеризуются возвращением на предыдущий уровень развития, т.е. предыдущий возрастной период.

Запаздывание развития психических функций может иметь различную степень выраженности:

При легкой степени задержки психического развития становление возрастных навыков запаздывает в пределах одного возрастного периода. При легкой степени задержки психического развития выявляются и признаки компенсации отстающей функции.

При средней степени становление возрастных двигательных и речевых навыков, эмоциональных реакций, ручных умений, коммуникативных взаимодействий и других нервно-психических функций задерживается более чем на один возрастной период. При задержке развития средней степени, при сохраняющейся тенденции к компенсации сроки развития психических функций значительно отстают от нормативов.

При тяжелой степени отставание в приобретении возрастных навыков превышает два возрастных периода. Тяжелая степень задержки развития, как правило, не содержит в своей структуре элементов компенсации, и задержка психического развития характеризуется не только ретардацией, но и разного рода аномалиями. Данный тип задержки психомоторного развития обычно отражает последствия внутриутробного или интранатального повреждения головного мозга, и эти случаи являются наиболее сложными в дифференциально-диагностическом отношении, особенно в плане отграничения от умственной отсталости.

При пограничных состояниях возрастному фактору принадле­жит ведущая патогенетическая роль.

Клиника психического расстройства зависи­т от критического периода возрастной ранимости. Разные возрастные периоды характеризуются неустойчи­востью той психофизиологической системы, которая наиболее интенсивно формируется в этот возрастной период.Корковые функции, имеющие более длительный период развития в онтогенезе, при раннем воздействии вредно­сти чаще либо стойко недоразвиваются, либо задерживаются в своем развитии. Повреждению чаще подвергаются функции, имею­щие подкорковую локализацию с относительно коротким времен­ным циклом развития, формирование которых в онтогенезе за­вершается относительно рано. При органических поражениях моз­га в детском возрасте наблюдается сочетание повреждения одних систем с недоразвитием других, функционально связанных с по­врежденной системой.

Разным возрастным периодам присущи определенные формы нервно-психического реагирования (В.В. Ковалев, 1988):

1) соматовегетативный — у детей от рождения до 3 лет;

2) психомоторный — от 4 до 10 лет;

3) аффективный — от 7 до 12 лет;

4) эмоционально-идеаторный — от 1 до 16 лет.

Клиническая картина задержек психического развития определяется присущими возрастным периодам формами нервно-психического реагирования.

· Соматовегетативный уровень является онтогенетически наиболее ранним и наименее дифференци­рованным по характеру расстройств, которому свойственна повышенная общая и вегетатив­ная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, сна, навыков опрятности и т.п.

· Психомоторный уровень реагирова­ния проявляется гипердинамическим синдромом, сис­темными невротическими и неврозоподобными двигательными расстрой­ствами — тики, заикание, мутизм и др.

· Аффективный уровень отличается психопатологической очерченностью аффективных нару­шений (синдромы страхов, повышенной возбудимости), что мо­жет быть связано с формирования самосознания и появлением у ребенка способности к самооценке субъективных переживаний.

· Эмоционально-идеаторный уровень проявляется основной частью психопатологических реакций пубер­татного возраста (патохарактерологические реакции, сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной анорексии, сверхценных увлечений и интересов и др.).

Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню реагирования, не исключает проявлений, возникающих на пред­шествующих уровнях, однако отодвигает их на второй план, де­лая менее заметными, так или иначе видоизменяя.

В первые годы жизни в силу незрелости нервной системы у детей чаще наблюдается дисфункция созревания общих психических и двигательных функций (общая задержка психомоторного развития), с большей выраженностью отставания психических функций.

Так, на первом году жизни возможно отставание формирования двигательных функций, угасания некоторых безусловных рефлексов и формирования рефлексов положения и выпрямления. Замедлено формирование ряда двигательных актов: удержание головы, переворот туловища, сидение, вставание, ползание, ходьба и др. Отстает развитие целенаправленных, осознанных двигательных актов.

На втором полугодии жизни, обычно очевидными становятся поздняя фиксация взгляда, слабое прослеживание за предметами, отставание зрительно-моторной координации, снижение познавательных интересов, недостаточность предречевых этапов речи. Незрелость эмоционально-волевой сферы выражается в позднем появлении улыбки и комплекса оживления, в запаздывании дифференциации эмоциональных реакций на окружающее, в изменении общей психической активности.

На 2-м году жизни при сохраняющейся задержке статических и кинетических функций на первый план выступает недостаточность познавательной деятельности и речи. Это проявляется в снижении ориентировочных реакций внимания и исследовательского интереса, в отсутствии или недостаточности подражания, вялости игровой деятельности, затруднении приобретения навыков самообслуживания, недостаточном понимании обращенной речи и запаздывании появления первых слов.

К 3 годам характерным является отставание речевых функций, недостаточность познавательной и игровой деятельности и несформированность возрастных форм поведения. Фразовая речь отсутствует или бедная с аграмматизмами и неправильным произношением, нет речевого подражания. Затруднено освоение навыков самообслуживания. Игра остается примитивной, нет ее усложнения или оно идет замедленно. Запас возрастных сведений и умений недостаточен, наблюдаются слабость первичных обобщений, отсутствуют идентификация пола, способность выделять существенные признаки предметов, нет дифференцированного интереса к интеллектуальным формам игры. Моторные функции могут оставаться незрелыми, выражены диспраксические отклонения.

У детей же старше 3 лет становится возможным выделение уже более очерченных психоневрологических синдромов.

Задержки психического развития от основных факторов риска развития психического дизонтогенеза, можно разделить на 3 клинические группы (по В. В. Ковалеву):

1) недифференцированного генеза, типичная задержка развития при котором имеют место равномерная или парциальная ретардация в целом или отдельных психических функций на фоне неврологических симптомов минимальной мозговой дисфункции или без таковых. Эта форма легкообратимая и маловыраженная;

2) церебрально-органического генеза, характеризующаяся выраженностью нарушений развития (средней и большей степени), сочетанием с неврологическими симптомами и частичной обратимостью отклонений;

3) депривационного генеза, при сенсорной депривации (у слепых и глухих) и других деприваций: материнской, эмоциональной, когнитивной, микросоциальной, у детей-сирот и др.

47. Расстройства психологического развития (F80-89) (ЗПР), в том числе:

а) специфические расстройства развития речи (F80.0-80.3);

б) при отставании развития школьных на­выков (F81) (чтения, письма, счета);

в) при отставании развития психомоторики, двигательных функций (F82).

Для данных расстройств характерно:

=> начало обязательно в младенчестве или детстве;

=> повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы. В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную коор­динацию;

=> постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характер­ных для многих психических расстройств;

=> тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто оста­ется во взрослой жизни).

Большинство этих состояний отмечается у мальчи­ков, в несколько раз чаще, чем у девочек.

Этиология многофакторная. Наиболее значимы взаимодействующие группы факторов — наследственность, темперамент, минимальная мозговая дисфункция, соматическая патология, особенно с поражением мозга, социально-экономические и культуральные факторы.

а) Специфические расстройства развития речи (F80.0-80.3)

К специфическим расстройствам речи относятся: расстройства артикуляции речи (F80.0), экспрессивной (F80.1) и рецептивной речи (F80.2).

б) Специфические расстройства развития школьных навыков (F81) (СРРШН). Дисгармоническое развитие (избирательная неспособность к овладению отдельными школьными навыками)

К специфическим расстройствам школьных навыков относятся:

=> специфическое нарушение навыков чтения (дислексия);

=> специфическое нарушение навыков письма, правописания (дисграфия);

=> специфическое нарушение арифметических навыков счета (дискалькулия, акалькулия развития,синдром Герстмана);

=> смешанное расстройство школьных навыков (трудности обуче­ния).

Среди учащихся массовых школ встречаются дети, которые оказываются не в состоянии овладеть навыками письма, чтения или счета. При этом их интеллект может быть вполне сохранен. Речь идет о тяжелом расстройстве указанных способностей, не поддающемся коррекции приемами обычной школьной методики. Указанные дефекты могут быть преодолены с помощью известных в специальной педагогике средств коррекции. В условиях обычной школы преодолеть эти особенности нельзя. Для стимулирования темпа развития нужны специальные медико-педагогические мероприятия, определяемые характером психофизического состояния ребенка (санаторные школы, оздоровительные лагеря, лечебная физкультура); воз­можно, что для таких детей следует создать специальные клас­сы при массовых школах.

Эти нарушения не являются прямым следствием других состояний — умственной отсталости, грубых неврологических дефектов, эмоциональных или гностических расстройств. СРРШН часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдро­мами (гиперактивности, расстройство дефицита внимания или расстрой­ство поведения), или другими расстройствами развития моторных функций, или специфическими расстройствами развития речи. Эти случаи не следует смешивать с обычной неграмотностью вследствие плохого обучения или отсутствия прилежания.

Причины и патогенез этих избирательных неспособностей различны. Локальные (очаговые) расстройства не следует понимать как поражение центров коры. Речь идет об избирательном ослабле­нии функциональных систем, связанных с выполнением отдель­ных интеллектуальных операций. Эти расстройства возникают вследствие нарушений в обработке когнитивной информации в результате биологической дисфункции.

Школьные навыки — не функция биологического созревания, они должны быть преподаны и усвоены. Нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития, не вследствие неблагоприятных условий обучения и не связаны с получением мозговой травмы или болезни. Необходимо оценивать не уровень обучения, а школьные достижения с учетом динамики развития, так как тяжесть и отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совершенно иное значение, чем на 1 год в 14 лет.

Тип проявлений расстройств обычно с возрастом изменяется — в дошкольные годы задержка речи исчезает в разговорной речи, но сменяется задержкой чтения, что в свою очередь уменьшается в подростковом возрасте, а в юности — это нарушения спеллингования/письма.

Совершенно не значит, что эти дети «догонят со временем сверстников», такие нарушения наблюдаются и в подростковом возрасте, и при дальнейшем обучении. Они связаны с появлением вторичных нарушений в виде отсутствия интереса к учебе, плохой программой образования, эмоциональными расстройствами.

Диагностика

Диагностические требования

Должна быть наиболее клинически значимая степень нарушения какого-либо навыка:

— наличие задержек или отклонений в развитии речи в дошкольном периоде;

— сопутствующие проблемы — невнимательность или повышенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении;

— наличие качественных нарушений — явное отличие от нормы;

— неадекватная реакция на терапию (отсутствие эффекта при усилении помощи дома и/или в школе).

Нарушение в большей степени строго специфично и не зависит от умственной отсталости или от общего снижения интеллектуального уровня. Диагностика нарушений проводится на основе психолого-педагогического тестирования. Нарушение должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться в ходе образования. Нарушения не должны быть обусловлены нелеченными или некорригированными зрительными или слуховыми расстройствами.

Лечение. Предпочтительным методом является корригирующая терапия обучением. Большее значение имеют эмоциональные реакции, чем определенные методы преподавания. Эффективна нейропсихологическая коррекция с интегративным подходом к овладению фонетическими сочетаниями и пространственной структурой слов. Сопутствующие эмоциональные и поведенческие нарушения должны лечиться соответствующими медикаментозными и психотерапевтическими способами. Хороший эффект оказывает консультативно-семейная терапия.

Подробная характеристика этих расстройств приводится в кур­се «Логопедия».

в) отставания в развитии психомоторики,