Клиника пограничной интеллектуальной недостаточности как синдрома

Наиболее общие клинические проявления различных форм пограничной интеллектуальной недостаточности:

слабой выраженностью интеллектуальных нару­шений;

повышенной утом­ляемостью и раздражительностью;

изменением поведения в виде дискомфортности, склонностью к уединению, сужению круга друзей, интересов;

наиболее часто при благоприятном течении они приводят к полному психическому благополучию, и, наоборот, при прогредиентном развитии органического по­ражения мозга и длительном функциональном расстройстве не­рвной системы эти состояния могут усугубляться и достигать в конеч­ном итоге степени слабоумия.

Клиническая картина зависит от того, что доминирует, выходит на первый план:

- неврологические нарушения с гипервозбудимостью, гипертензионными, гидроцефальными, судорожными и церебрастеническими явлениями, а также с мышечной гипотонией и др.;

- отставание интеллектуального развития. Последнее необходимо отличать от состояний дефекта, наступивших вследствие психических заболеваний (в первую очередь детской шизофрении и последствий органических заболеваний мозга).

Основу психических нарушений в детском возрасте составляют:

- негативные дизонтогенетические симптомы (В.В.Ковалев, 1981, 1985): снижение памяти, психи­ческой активности, эмоциональное оскудение и т.п. К их проявлениям относят приостановку или задержку темпа развития познавательных функций, в том числе и мышления, недоразвитие и задержку формирования речи, отставание в раз­витии психомоторики, диспропорциональное развитие темпера­мента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности;

-продуктивные дизонтогенетические симптомы: бредовые идеи, галлюцинации, ил­люзии, аффективные расстройства по типу маниакальных и деп­рессивных состояний и др.;

- их комбинации.

В клинической картине психического расстрой­ства выделяются:

- первичная симптоматика, характеризую­щую психическое заболевание (нарушения первичных природно-психических компонентов, сдвиги в социально-психических яв­лениях, обусловленные влиянием природно-психических наруше­ний), и

- вторичные приспособительные изменения психики, имею­щие компенсаторный характер, связанные с патологическим раз­витием личности в условиях болезни.

45. Интеллектуальная недостаточность при состояниях инфантилизма

Термин «инфантилизм» был введен E. Lasegue (Лассег) в 1864г. Он обозначает относительно равномерную задержку темпа психического и физического развития человека.

Инфантилизм — незрелость личности с преимущественным отставанием в развитии эмоционально-волевой сферы и сохранением детских качеств личности. Для этих детей характерна незрелость психики («детскость»). Дети миниатюрны и вместе с тем пропорционально сложены, в их облике отражена известная наивность.

Распространенность психического инфантилизма, по данным психиатрической эпидемиологии детского возраста, довольно значительна —1,6 %.

Этиологические факторы, вызывающие задержку формирования сложных специфических мозговых систем, обусловлены негрубыми обменно-трофическими расстройствами. Чаще всего это легкие поражения головного мозга — инфекционные, токсические и другие, включая травмы и асфиксию плода. Особенно неблагоприятными считаются в этом отношении последний триместр внутриутробного периода и период родов.

В патогенезе инфантилизма ведущая роль отводится замедле­нию темпа созревания наиболее молодых структур головного моз­га, главным образом лобных и лобно-диэнцефальных систем и их связей.

Главным клиническим признаком психического инфантилизма является эмоционально-волевая незрелость, которая выражается в несамостоятельности, повышенной внушаемости, стремлении к получению удовольствия от игровой деятельности, беспечность, незрелость чувства долга, ответственности, неумение подчинять свое поведение требованиям, неспособность сдерживать проявления чувств, волевого напряжения.

Для детей с инфантилизмом характерны: 1) сохранность черт поведения, присущих более младшему возрасту; 2) большая живость психи­ки, повышенный интерес к окружающему, жажда новых впечат­лений, отсутствие инертности; 3) лучший уровень логических процессов; 4) большая инициативность и самостоятельность в игровой деятельности (живость воображения, фантазии); 5) спо­собность хорошо использовать оказываемую педагогом помощь; 6) яркость эмоций; 7) отсутствие диспластичности в соматиче­ском облике.

. В раннем возрасте признаки эмоционально-волевой незрелости и снижение уровня поведенческих мотиваций выявляются с трудом, поэтому о психическом инфантилизме по существу можно говорить лишь начиная со школьного и подросткового возраста. Достаточно типичными для детей этого возраста являются преобладание игровых интересов над учебными, непонимание и неприятие школьной ситуации и связанных с ней дисциплинарных требований, что приводит к социальной и школьной дезадаптации.

В раннем детском возрасте установление психического инфантилизма, особенно его легких форм, затруднено. Наряду с эмоционально-волевой незрелостью для психического инфантилизма в детстве характерны «моторный инфантилизм» и большая или меньшая пограничная интеллектуальная недостаточность.

Взгляд такого ребенка может быть беспокойным, настороженным, но он не бывает ту­пым, бессмысленным. Недаром известный советский невропато­лог и дефектолог Г.И. Россолимо настоятельно предлагал изу­чать во время обследования взгляд ребенка. «Чаще смотрите в глаза ребенку»,— говорил он.

Во взрослой психиатрии симптомы психического инфантилизма рассматриваются в рамках изменений личности при различных психических заболеваниях (E. Kraepelin).

Различают 4 основных клинических варианта инфантилизма: гармонический (простой, неосложненный), дисгармонический, органический (осложненный) и психогенный.

Простой гармонический (неосложненный) инфантилизм. Простой инфантилизм в клинической практике встречается редко и чаще на уровне субклинического состояния.

Сущность простого инфантилизма в недоразви­тии эмоционально-волевой сферы. Интеллектуальная недостаточность имеет вторичный характер, обусловленный отставанием в со­зревании компонентов формирующейся личности.

В систематике К. С.Лебединской эта форма ин­фантилизма классифицируется как «ЗПР конституционального происхождения». Это — равномерная задержка темпа и физического и психического развития, проявляющегося в первую очередь незрелостью эмоционально-волевой сферы, а затем и личности в целом. Это такое нарушение процесса развития, при котором ребенок переходит на следующий возрастной этап, а эмоционально-волевая сфера остается как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая структуру эмоциональ­ного склада детей более младшего возраста. Интеллектуальная недостаточность имеет вторичный характер. Считается, что созревание в этом случае отстает от нормы на 1—3 года. Это отражается как на поведении ребенка, так и на его возможностях социальной адаптации.

Клиническая картина простого инфантилизма характеризуется чертами незрелости, «детскости» в соматическом и психическом облике. Дети выглядят младше своего возраста и отличаются грацильностью. Им свойственны живая, но поверхностная любознательность, общие нестойкие интересы к окружающему. При полноценном интеллекте отмечается неразвитость интеллектуальных интересов, своего рода диспропорциональность: неутомимость в игровых действиях и быстрая отвлекаемость, утомляемость при выполнении заданий, требующих интеллектуального, волевого усилий и терпения. В связи с этим при поступлении в школу у детей с простым инфантилизмом в ответ на обычные учебные задания могут возникать невротические реакции и нарушения поведения.

Инфантилизм наиболее от­четливо в начале школьного обучения, создавая феномен «школь­ной незрелости».

Возрастная динамика гармонического инфантилизма относительно благоприятна. Проявления простого психического инфантилизма уменьшаются или полностью исчезают приблизительно к 10 годам.

В. В. Ковалев (1985) считает, что полной нормализации личностных свойств не наступает и простой инфантилизм, отмечаемый в детском и пубертатном возрасте, сменяется личностной дисгармонией и завершается акцентуацией характера или психопатией преимущественно неустойчивого или истероидного типа.

Дисгармонический инфантилизм отличается сочетанием признаков эмоционально-волевой незрелости, свойственной простому инфантилизму с отдельными патологическими чертами характера, такими как аффективная возбудимость, конфликтность, лживость и хвастовство, эгоизм, капризность, повышенный интерес к социальным эксцессам. Отдельные патологические черты характера обнаруживаются уже на 1—2-м году жизни в виде упрямства, реакций протеста, стремления настоять на своем, обидеть близких, сделать им больно.

У детей старшего возраста черты незрелости эмоционально-волевой сферы «перекрываются» девиантным поведением и патологическими чертами характера. Структура и возрастная динамика дисгармонического инфантилизма позволяют расценивать его как этап формирующейся психопатии.

Органический (осложненный, психический) инфантилизм - инфантилизм, связанный с психоорганическим синдромом. Наиболее распространенный вариант. Он развивается вследствие органического повреждения мозга.

При осложненном пси­хическом инфантилизме в клинической картине признаки незре­лости эмоционально-волевой сферы сочетаются с с психопатологическими проявлениями того или иного психопатологического синдрома (психоорганического, церабрастенического, невропатического, психоэндокринного), невысоким уровнем интеллекту­ального развития, недоразвитием речи.

Эмоционально-волевая незрелость про­должает оставаться ведущим и определяющим симптомом.

Клиническая картина этой формы инфантилизма чрезвычайно полиморфна и определяется выраженностью психопатологических симптомов органического поражения головного мозга.

Особенно отчетливо признаки органической неполноценно­сти ЦНС обнаруживаются в деятельности этих детей.

Клинические вариантам органического инфантилизма: относятся его церебрастенический, невропатический и диспропорциональный варианты, а также инфантилизм при эндокринопатиях.

Психогенный инфантилизм. Этот вариант является результатом аномального формирования личности в условиях неправильного воспитания или длительной эмоциональной и социальной фрустрации. С возрастом формируется эмоционально-незрелая личность.

При воспитании по принципу гиперпротекции наряду с инфантильностью ярко выступает эгоцентризм, неумение считаться с окружающими, крайняя несамостоятельность, пассивность, психическая невыносливость, неспособность к напряжению.

Деспотичное воспитание детей с физическими наказаниями и постоянными запретами способствует выработке и закреплению эмоционально-волевой незрелости в виде сниженной инициативной активности, недостаточной самостоятельности, нерешительности.

Всем разновидностям психогенного инфантилизма свойственны социальная незрелость личности в виде недостаточности или отсутствия высших этических установок и системы идеалов. У таких детей остаются недостаточно сформированными позитивно направленные социальные и интеллектуальные интересы, потребность в труде, чувство долга, отмечается искаженное понимание своих социальных обязанностей, своего будущего. Все это составляет основу девиантного поведения таких детей.

46. Интеллектуальная недостаточность при отставании в раз­витии отдельных компонентов психической деятельности (ЗПР)

Это парциальные задержки возрастного созревания отдельных компонентов познавательной деятельности, расстройства психологического развития (F80-89) (ЗПР), в том числе:

а) специфические расстройства развития речи (F80.0-80.3);

б) при отставании развития школьных на­выков (F81) (чтения, письма, счета);

в) при отставании развития психомоторики, двигательных функций (F82).

Дети с задержанным темпом психического развития (ЗПР)

Среди учеников массовой школы есть дети, которые отстают от своих сверстников и иногда переводятся во вспомогательную школу, хотя и не являются умственно отсталыми. Речь идет о детях с временными задержками психического развития (ЗПР). Несмотря на плохую успеваемость, пассивность, иногда избирательную неспособность к усвоению некоторых учебных навыков — чтения, письма, счета, у них отсутствуют признаки олигофрении. Кардинальное отличие таких детей от истинно слабоумных состоит в том, что по мере развития повышается психическая активность и многие из них догоняют своих сверстников. В ряде случаев интеллектуальное снижение выявляется главным образом во время занятий в шко­ле. Вне школы, вне занятий такие дети нередко проявляют доста­точную сообразительность, некоторые хорошо адаптируются в бытовой обстановке.

Причины задержек могут быть самые разно­образные. Чаще это влияние различных вредностей во время внутриутробного развития, во время родов и в послеродовой пе­риод. Эти отрицательные факторы могут вызвать общую ослабленность организма. Особое значение в этих случаях имеют пе­ренесенные инфекции, травматические и соматические заболева­ния, ослабляющие организм ребенка. Особо нужно отметить группу детей с локальными (очаговыми) поражениями централь­ной нервной системы, что может сопровождаться двигательными, речевыми, слуховыми и другими нарушениями, оказывающими влияние на развитие интеллекта. Немаловажную роль в задерж­ке развития детей имеют неблагоприятные социальные факто­ры — тяжелая семейная обстановка (конфликты, скандалы, раз­воды родителей), безнадзорность и т. п.

Принципиально важным вопросом в сложной проблеме не­успеваемости является дифференциация неуспевающих школь­ников, отграничение подлинно слабоумных (олигофренов) от де­тей, страдающих временной задержкой психического развития.

Несмотря на разнообразие причин, обусловливающих задерж­ку темпа психического развития, в массовых школах это мало учитывается.