Аффективные расстройства

В этой главе рассматриваются в основном маниакальные и депрессивные синдромы при различных вариантах их тече­ния. Наименования психических расстройств, включающих эти синдромы, при введении новой Международной класси­фикации болезней значительно изменились. Так, известный более 100 лет маниакально-депрессивный психоз теперь именуется «биполярное аффективное расстройство». Среди аффективных расстройств рассматривается теперь и психо­генная депрессия. Не нашлось места в новой классификации болезней и инволюционной (пресенильной) депрессии. Общ­ность клинических проявлений и лечебных вмешательств позволяет рассматривать депрессии позднего возраста именно в этой главе. В свете требований МКБ-10 маниакальные или депрессивные состояния или фазы сейчас именуются «маниа­кальные и депрессивные эпизоды». По мере изложения мате­риала будем одновременно приводить новые и старые назва­ния болезней и терминов.

Этиология и патогенез. Заболевание, до МКБ-10 описы­ваемое как маниакально-депрессивный психоз (теперь разделенный на маниакальные и депрессивные эпизоды, биполяр­ное аффективное расстройство и др.), имеет преимущественно наследственное происхождение. В ряде случаев прослежива­ется доминантный тип наследования болезни (мать — дочь -внучка и т. п.; это так называемые ядерные семьи). Риск за­болевания обоих однояйцовых близнецов, по данным раз­ных авторов, составляет от 66 до 96 %, то есть эти данные подчеркивают преобладание наследственного фактора над экзогенным (внешним) воздействием. В то же время депрес­сивные эпизоды и повторяющееся (рекуррентное) депрес­сивное расстройство нередко обнаруживаются у пациентов без отягощенной наследственности. Отмечается, что особенно подвержены аффективным расстройствам люди определен­ной конституции (особого строения тела и функциониро­вания нервной системы). Речь идет о пикнической или гиперстенической конституции — это люди, склонные к полноте, с широкой грудной клеткой, короткой шеей и мягкими (ок­руглыми) чертами лица, склонные к спонтанным (беспричин­ным) колебаниям настроения.

При депрессиях, развивающихся в позднем возрасте, неред­ко обнаруживают сосудистую патологию (вегетососудистую дистонию, начальные проявления атеросклероза мозговых сосудов и диабет). У тех же пациентов при сборе анамнеза (особенно объективного) нередко находят указания на характерологические аномалии, начиная с раннего возраста, -повышенную робость, нерешительность, мнительность или подозрительность. Наконец, депрессии позднего возраста (ре­же другие депрессии) весьма часто запускаются психотрав­мой, то есть, начинаясь после психотравмы, они продолжа­ются, даже когда значимость ее проходит и связанные с ней переживания уже отзвучали.

Патогенез аффективных расстройств до конца неясен. Если в происхождении депрессивных эпизодов (фаз, состо­яний) определенное значение имеет недостаток функцио­нирования серотониновой медиаторной системы и это до­вольно четко доказано, то происхождение маниакальных эпизодов малопонятно, хотя производятся массивные ис­следования состояния ряда медиаторных систем при этой патологии.

Маниакальные эпизоды. Это эйфория, как правило, со стремлением к повышенной де­ятельности; ускорение мышления и речи, двигательное воз­буждение, идеи переоценки собственной личности или бредо­вые идеи величия.

В клинической практике наблюдаются маниакальные эпи­зоды различной выраженности — легкой, средней и тяжелой. При этом тяжесть состояния может постепенно нарастать, но нередко маниакальный эпизод может ограничиваться прояв­лениями легкой степени, так называемым гипоманиакальным состоянием.

При этом отмечается подъем настроения, видимый внешне и переживаемый субъективно, чувство полного благополучия, ощущение повышения умственной и физической работоспо­собности. В то же время истинного усиления продуктивности в работе не возникает, поскольку пациенты к себе некритич­ны, не исправляют ошибок и неточностей. Никакие замеча­ния, никакие неприятные события не в состоянии изменить радужного настроения, они могут вызывать лишь кратковре­менную раздражительно-гневливую реакцию. Пациенты раз­говорчивы, подвижны, в беседе фамильярны и бестактны. Ап­петит повышен, но больные немного теряют в весе. Спят они мало (несколько часов им достаточно), просыпаются с тем же ощущением полного благополучия; вообще эйфория наиболее выражена в утренние часы. У пациентов повышается сексуаль­ная активность, могут быть случайные половые связи, потеря девственности, что потом вспоминается со стыдом, иногда с отчаянием.

При маниакальном эпизоде умеренной степени выражен­ности, возникающем после легких проявлений, настроение ха­рактеризуется как безудержное веселье. Больные непрерывно говорят, перескакивая с одной мысли на другую, назойливы, навязчивы, раздражают других пациентов, иногда вызывают неправомерное раздражение и у персонала (для того чтобы живо и образно представить особенности речи при маниа­кальном эпизоде, целесообразно перечитать монологи героев Гоголя — Хлестакова и Ноздрева). Пациенты находятся в со­стоянии психомоторного возбуждения, непрерывно переме­щаются, подходят то к одному, то к другому пациенту, то к од­ной, то к другой медсестре, мешая работать (некомпетентный персонал жалуется на их «хулиганство»). Никакая продуктив­ная работа у пациентов при этом невозможна, хотя они берутся то за одно, то за другое дело. Если с ними не вступают в кон­такт или им делают замечания, проявляется резкая гневли­вость, даже агрессивные поступки. Пациенты хвастливы, вспоминают действительные и мнимые заслуги, говорят о сво­ей особой и большой роли в чем-то (становлении завода, от­расли, в революции и т. д.), однако бредовых идей величия еще не возникает.

Больные в маниакальном эпизоде умеренной степени тоже спят очень короткое время или вообще не спят. Аппетит повы­шен, они едят часто, понемногу, второпях и заметно худеют. Возможна усиленная алкоголизация, прием наркотиков, бес­порядочные половые связи, увеличивается риск заражения ве­нерическими заболеваниями и СПИДом.

В некоторых случаях раздражительность и гневливость преобладают над эйфорией.

При маниакальных эпизодах с тяжелыми проявлениями (в МКБ-10 мания с психотическими симптомами) ускорение мышления и психомоторное возбуждение достигают край­них степеней. Пациенты говорят беспрерывно, голос их хриплый, они не заканчивают фраз и выкрикивают по не­сколько слов, переходя к совершенно другой мысли. Такое состояние носит название «скачка идей». Пациенты перехо­дят от одного человека к другому, во все вмешиваются, дают массу советов, хотя и не успевают до конца их высказать; часто поют, танцуют. Маниакальный эпизод с психотическими симптомами ха­рактеризуется возникновением бредовых идей величия. Пациенты говорят вскользь о своих огром­ных заслугах, постах, достижени­ях, наградах, свершениях; о вели­ких литературных трудах, новых преобразованиях, например, в гуманитарных или точных науках. Однако в отличие от шизофрении бредовые идеи носят отрывочный характер, пациент длительное вре­мя внимание на них не фиксирует, и их наличие мало сказывается на поведении.

Хоть аппетит у пациентов и повышен, они из-за постоянно­го возбуждения существенно теряют в весе. Они совершенно не спят. Эйфория может быстро перейти в гневливость, когда пациенты крайне склонны к агрессии.

При маниакальных эпизодах с тяжелыми психотическими проявлениями пациентам должна осуществляться неотложная помощь.

Депрессивные эпизоды. Основные проявления депрессив­ного синдрома также описаны ранее — снижение настроения, замедление мышления, двигательная заторможенность, идеи самообвинения (с высоким риском суицида). Выраженность депрессивного эпизода также может быть легкой, умеренной и тяжелой. В настоящее время для профилактики расстройств настроения также широко применяют антиконвульсанты-нормотимики.

При возникновении депрессивного эпизода легкой степени выраженности настроение снижается, отмечается подавлен­ность, пациенты отмечают, что потеряли способность радо­ваться (рис. 14). Выраженного замедления мышления нет, но пациенты отчетливо ощущают утомляемость, затруднение внимания и других умственных процессов. Идей самообвине­ния они не высказывают, но ок­ружающее и собственное буду­щее представляются в черном цвете. Отчетливая двигательная заторможенность отсутствует, однако больные указывают на отсутствие побуждений к дея­тельности. Планов на будущее они не строят.

Иногда переживание апатии оказывается в клинической кар­тине ведущим. В ряде случаев больные указывают не на тос­ку, а на постоянное ощущение тревоги и растерянности. Сле­дует обратить особое внимание на то, что депрессия нередко впервые проявляется не психи­ческими изменениями, а вегетативными и неврологическими расстройствами. Снижение настроения, утрата способности радоваться, тревога выяв­ляются лишь при детальном исследовании пациентов. Такие формы депрессий носят название маскированных, или соматизированных.

Пациенты испытывают различные неприятные ощуще­ния — в области желудка, кишечника, сердца, позвоночника. Они ипохондричны — прислушиваются к своим ощущениям, подозревают у себя тяжелое соматическое заболевание и этим объясняют упадок настроения. Среди относительно постоян­ных соматических расстройств утрата аппетита, медленная потеря веса, длительные запоры, у женщин — нерегулярные и скудные менструации; у мужчин — ослабление или утрата по­тенции. К этому обычно присоединяются жалобы на короткий и не освежающий сон.

При маскированных депрессиях пациенты иногда с целью облегчения состояния прибегают к алкоголю, наркотикам или принимают в больших количествах седативные средства. Клинический пример:

М., 21 год, студентка III курса одного из медицинских вузов Санкт-Петербурга. В течение 8 месяцев теряла массу тела и страдала тяжелыми запорами. В то же время справлялась с учебой, на «отлично» сдавала зачеты и экзамены, получала повышенную стипендию. Семья не замечала каких-либо изме­нений поведения, кроме повышенной утомляемости, и беспо­коилась лишь о состоянии желудочно-кишечного тракта доче­ри. Больная подвергалась самым разнообразным лаборатор­ным и инструментальным исследованиям, однако отчетливой соматической патологии найдено не было. Один из знакомых посоветовал «на всякий случай» пригласить психиатра, кото­рый при беседе выявил, что М. потеряла способность ощущать радость и полноту жизни, это тяжело переживается в утренние часы, а вечером проходит. Были назначены средние дозы ами-триптилина, после чего масса тела и состояние желудочно-ки­шечного тракта восстановились вместе с нормализацией на­строения.

Пациенты с депрессивным эпизодом легкой степени, как ни одна другая категория душевнобольных, часто попадают в ру­ки специалистов не по профилю. Они лечатся у невропатоло­га, психотерапевта, физиотерапевта, санаторно-курортного врача, даже экстрасенса. При этом теряется время и тяжесть депрессии усугубляется.

Всегда в тех случаях, когда субъективные жалобы паци­ентов соматических клиник значительно превосходят объективные показатели или последние вообще отсут­ствуют, следует подозревать депрессию. Симптомы, которые указывают на психотический харак­тер депрессии (не обусловленной переутомлением, соматиче­ским страданием или психотравмой), то есть на депрессив­ный эпизод:

1. Утренний характер расстройств: падение настроения и соматические недомогания ощущаются в наибольшей степени утром.

2. Ощущение локализации тоски или тревоги в теле.

3. Потеря аппетита и падение массы тела.

4. Частые запоры.

5. Повышение артериального давления.

При депрессивном эпизоде с умеренными проявлениями представлено большинство основных симптомов. Пациенты ощущают тоску, обычно локализующуюся в груди. Очень час­то тоска сопровождается тревогой или апатией. Выражен ут­ренний акцент расстройств. Отмечаются заметная двигатель­ная и речевая заторможенность. Высказываются идеи самооб­винения, пациенты дают о себе неверные (часто порочащие их) сведения. Периодически у них возникают суицидные мыс­ли и даже продумываются способы самоубийства, но до суи­цидных действий дело не доходит. Иногда мысли о самоубий­стве носят навязчивый характер, и пациенты пытаются сбрасы­вать их с себя. Наблюдаются и другие навязчивости и фобии (счет предметов, страх одиночества, закрытых или открытых пространств и др.).

Депрессивный эпизод с тяжелыми психотическими симп­томами характеризуется значительной речевой и двигатель­ной заторможенностью, вплоть до полной неподвижности и отсутствия речевой активности (депрессивный ступор). Пе­реживание тоски крайне тяжелое, временами невыносимое, и ступор может неожиданно прерваться взрывом возбужде­ния (взрывом тоски), когда до сих пор неподвижно лежа­щий пациент вскакивает с постели и с криком бьется о стенку или пытается выброситься в окно. Тоска может сочетаться с тревогой, и тогда заторможенности не отмечается, а пациен­ты непрерывно мечутся по отделению (это так называемая ажитированная депрессия). Высказываются просьбы убить их, не мучить. Отчетливо выражен утренний характер рас­стройств, пациенты четко указывают на локализацию аф­фективных расстройств в теле (душа рвется из груди). Вы­сказываются идеи самообвинения — больные в отчаянии го­ворят о себе как о виновниках гибели семьи, о тяжелейших проступках на работе, просят их больше не лечить, посколь­ку они этого не заслуживают.

Характерны отказы от пищи, пациенты не спят или, даже проспав несколько часов, уверяют, что не спали. Менструации у женщин отсутствуют. Артериальное давление повышается, даже у молодых пациентов, до 140-150 мм рт. ст. Наблюдают­ся длительные запоры.

В ряде случаев (при особенно тяжелых и трудноизлечимых депрессиях) присоединяются явления деперсонализации и де­реализации. Пациенты говорят, что стали деревянными, бес­чувственными, пустыми, что им безразличны родные, даже собственные дети (такое состояние именуется «болезненной психической анестезией»). Часто при этом больные говорят, что мир стал тусклым, окружающее потеряло краски. Мир ви­ден будто через стекло.

Депрессивные эпизоды (как и маниакальные) длятся не ме­нее двух недель, а чаще всего несколько месяцев, иногда затя­гиваются на год и более.

Клинические проявления депрессивных эпизодов в струк­туре биполярных аффективных расстройств такие же, как описано выше.

Вопросы для самоподготовки:

1. Какова этиология маниакальных и депрессивных эпизодов; каков распространенный тип наследования болезни?

2. Какова причина возникновения депрессий в позднем возрасте?

3. Что включает лечение маниакальных состояний, каковы правила ведения терапии солями лития?

4. Чем опасны психотические депрессии?

5. Что вкладывают в понятие «соматизированной» или «маскиро­ванной» депрессии?

6. Почему в начале терапии антидепрессантами за больными следу­ет наблюдать особенно тщательно?

7. Каков алгоритм неотложной доврачебной помощи при депрес­сивном возбуждении?

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1. Психопатология детского возраста: учеб. пособие для студентов/ Г.В.Гуровец- М.:Гуманитар.изд. центр Владос, 2008.-359с. – (Специальное образование).ISNB 978-5-691-01637-0.Агенство CIP РГБ [ Электронный ресурс ] – доступ http:// e.lanbook.com.

Дополнительная литература:

1.Анатомия и физиология нервной системы: Слов.-справ.: Учеб. пособие для студентов - М.: Изд-во МПСИ: НПО "МОДЭК", 2003. - 159 с. - (Б-ка студента)

2.Анатомия, физиология, психология человека: крат.иллюстр. словарь - СПб. [и др.]: Питер, 2007. - 255 с. - (Карманный справочник) - Рек. Мин. обр. РФ

3.Астапов, В. М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии: Учеб.пособие / В. М. Астапов. - М.: Междунар. пед. акад., 1994. - 216 с.

4.Бадалян, Л. О. Невропатология [Текст]: Учебник для пед. вузов / Л. О. Бадалян. - 2-е изд., испр. - М.: Академия, 2001. - 381 с.: ил. - (Высшее образование). - Библиогр.: с. 370. - Рек. Мин. обр. РФ.

5.Батуев А. С. Физиология высшей нервной деятельности и сенсорных систем - СПб. [и др.]:Питер, 2005. - 316 с. - (Учебник для вузов) - Рек. УМО.

6.Венар Ч. Психопатология развития детского и подросткового возраста: пер. с англ. / Ч. Венар, П. Кериг. - СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК;, 2007. - 670 с.: ил. - (Психология - лучшее). - Библиогр.: с. 662-670. - ISBN 978-5-93878-512-2.

7.Выготский, Л. С. Основы дефектологии / Л. С. Выготский. - СПб.: Лань, 2003. - 654 с. - Библиогр.: с. 629-631. - ISBN 5-8114-0481-6.

8.Гуровец, Г. В. Психопатология детского возраста [Текст]: учеб.пособие для вузов / Г. В. Гуровец. - М.: ВЛАДОС, 2008. - 359 с. - (Специальное образование). - Библиогр.: с. 358-359. - Доп. Мин. обр. РФ. - ISBN 978-5-691-01637-0.

9.Дефектологический словарь. В 2 т. Т. 1 / под ред. В. Гудониса, Б. П. Пузанова. - М. [и др.]: [Изд-во МПСИ и др.], 2007. - 807 с. - ISBN 978-5-9770-0063-5.

10.Марилов, В. В. Общая психопатология: учеб.пособие для вузов / В. В. Марилов. - 2-е изд., стер. - М.: Академия, 2007. - 220 с. - (Высшее профессиональное образование). - Библиогр.: с. 214-218. - Рек. УМО. - ISBN 978-5-7695-3850-6.

11. Настольная книга педагога-дефектолога [Текст] / Т. Б. Епифанцева [и др.]. - 4-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 2008. - 565 с. - (Сердце отдаю детям). - Библиогр.: с. 557-560. - ISBN 978-5-222-13574-7.

12.Неретина, Т. Г. Педагогика развития особых детей: Учеб.пособие для вузов / Т. Г. Неретина; МаГУ. - Магнитогорск: [б. и.], 2001. - 111 с.

13.Хрестоматия. Дети с нарушениями развития: Учеб. пособие / Сост. В. М. Астапов. - М.: Междунар. пед. акад., 1995. - 264 с.