Кататоническая форма

Эта форма шизофрении чаще начинается в юношеском возра­сте, хотя может начаться и значительно позже. Как видно из названия, основную картину заболевания при этой форме шизо­френии определяет чередование кататонического возбуждения и кататонического ступора.

Кататоническое возбуждение хаотическое, нецеленаправленное, в самом начале носит характер растерянно-патетического воз­буждения с аффектом недоумения, экзальтированностью, высо­комерным пафосом, манерностью, бессвязной говорливостью, двигательным возбуждением. При резкой выраженности этого воз­буждения больные носятся по отделению или же ползают по нему, громко кричат или визжат, гримасничают, рвут на себе одежду. При этом поступки и отдельные движения импульсивны, неесте­ственны, нарочиты. В рамках кататонического возбуждения часто отмечается пассивный или активный негативизм. При усилении возбуждения оно из растерянно-патетического становится неле­по-дурашливым и выражается в бессмысленном кривляний, по­стоянном гримасничании, кувыркании, нецензурных неологиз­мах, немотивированной агрессивности к окружающим, преобла­дании активного негативизма над пассивным. При дальнейшем усилении кататонического возбуждения в клинической картине начинает преобладать импульсивность (импульсивная форма). При этом больные постоянно бегают, неугомонно громко распевают частушки и песни ненормативного содержания, цинично бранят­ся, срывают с себя и с окружающих всю одежду, крушат вещи, попадающие им под руку, наносят окружающим жестокие побои, мажут себя и других людей калом, разбрасывают по всему отделению остатки пищи, пытаются мочиться на лежащих в по­стели пациентов. Встречая в чем-то противодействие или запрет, они проявляют жестоко-бессмысленную ярость с неистовым беспорядочным метанием по помещению с нанесением себе и окру­жающим тяжелых увечий. Часто отмечается расторможенность вле­чений, особенно сексуального характера, при этом больные от­крыто и беспрестанно занимаются мастурбацией. При кататоническом возбуждении речь напоминает словесный салат, отмечает­ся также вербигерация (бессмысленное повторение одних и тех же| слов или простейших предложений), мимоговорение (ответы на вопросы не по существу, невпопад), эхолалия (точное повторение слов окружающих).

Кататонический ступор развивается внезапно, без видимых причин, иногда вслед за кататоническим возбуждением или пос­ле субступорозного состояния. Проявляется в обездвиженности или крайней замедленности ритма движения, восковой гибкости (каталепсия), выражающейся в сохранении больным приданной ему позы, порой очень неудобной, мутизме (молчании), негативиз­ме, амимии, отсутствии реакции на боль, на окружающую обста­новку. Больные могут подолгу лежать с приподнятой, лишенной опоры головой (симптом воздушной подушки) или в позе эмбриона. Для кататонического ступора весьма характерны мутизм, активный и пассивный негативизм. Пассивный негативизм проявля­ется в молчаливом отказе от выполнения требуемых действий.

Активный негативизм выражается в активном сопротивлении воздействию извне и в стремлении совершить противоположное воздействию действие. Например, больного просят показать язык, но он игнорирует эту просьбу (пассивный негативизм) или же стискивает зубы и закрывает рот руками (активный негативизм). Нередко при кататоническом ступоре выявляется эхолалия, эхопраксия (повторение действий и движений), эхомимия (повторение мимики окружающих), симптом капюшона (больной натягивает на голову куртку или рубашку наподобие капюшона), симп­том пассивной подчиняемости (активно отказываясь от чего-то, больной тем не менее пассивно выполняет то, что от него требуется, хотя и категорически с этим не согласен), симптом Бумке (отсутствие зрачковой реакции на болевые раздражители), им­пульсивность (находящийся в эмбриональной позе больной в мгно­вение ока вскакивает с постели, наносит сильный удар проходя­щему мимо его кровати другому больному и также внезапно и импульсивно снова ложится в эмбриональную позу). Физиологические отправления нередко совершаются такими больными прямо в постели.

Кататонический ступор и кататоническое возбуждение могут протекать на фоне ясного (люцидная кататония) или помрачен­ного сознания (онейроидная кататония). Течение люцидной кататонии непрерывно-прогредиентное, эта разновидность кататонической формы шизофрении довольно быстро приводит к апати­ческому (шизофреническому) слабоумию. Кататонический ступор может прерываться приступами импульсивного кататонического возбуждения. Кататонический ступор может длиться несколько месяцев, а в неблагоприятных случаях и несколько лет.

Глюцидной кататонии в период возбуждения преобладает его импульсивная форма, в период обездвиженности — ступор с негативизмом и оцепенением.

Дляонейроидной кататонии более характерны растерянно-па­тетическое возбуждение, субступорозные состояния с восковой гибкостью.

Резидуальная шизофрения (шизофренический дефект) Отмечается при неблагоприятном течении шизофренического процесса или при неадекватном его лечении. При достаточно вы­раженном дефекте (т. е. стойком апатико-абулическом синдроме) могут появиться отдельные, не связанные между собой, расстрой­ства в виде бреда, псевдогаллюцинаций или галлюцинаций, эпи­зодические кататонические или гебефренические проявления, т. е. симптомы имевшейся ранее формы шизофрении.

Шизофрения, развившаяся на фоне олигофрении, называется пфропфшизофренией.

Вялотекущая шизофрения. Это малопрогредиентная, пограничная шизофрения, или шизотипическое расстройство (по МКБ-10), с ползучим незамет­ным началом, медленным течением и относительно благоприят­ным прогнозом, редко приводящим к типичному шизофрениче­скому дефекту в виде апатико-абулического синдрома. Клиниче­ская картина этой формы шизофрении, особенно на начальных этапах, практически не отличается от так называемых затяжных неврозов, или невротических развитии, или же психопатий. При! этом чисто шизофренические симптомы при вялотекущей фор­ме могут быть выражены настолько незначительно, что выявляются лишь при тщательном патопсихологическом исследовании. В зависимости от клинической картины заболевания выделяют, псевдоневротическую (неврозоподобную) и псевдопсихопатиче­скую (психопатоподобную) разновидности вялотекущей шизо­френии.

Неврозоподобная разновидность. Напоминает клинику затяжного невроза навязчивых состояний с явлениями разнообразных обсессивных и ипохондрических расстройств, ауто-, сомато- и аллопсихической деперсонализации, а также, особенно в подростковом и юношеском возрасте, странзиторными дисморфоманическими переживаниями. Эти больные характеризуются чрезвычайной тревожностью по совершенно незначительному поводу (пантревожность), причем тревога обычно ни с чем не связана и значительно усиливается при наличии какого-то соматического неблагополучия, но она всегда диффузна и неконкретна. Навязчивые страхи всегда сопровождаются различными защитными действиями (ритуалами). Иногда эти ритуалы сами сопровождаются выработкой защитных действий против самих себя.

Иногда навязчивые страхи и ритуалы начинают приобретать характер насильственности, превращаясь со временем в синдром психического автоматизма. Иногда навязчивости с самого начала носят нелепый характер, например страх отдельных букв алфа­вита, страх готического шрифта, страх радуги или подснежников. В самом фобическом феномене компонент страха обычно замеща­ется паникой. Панические фобии могут привести к суицидально­му поведению. Ритуалы нередко занимают ведущее положение в клинической картине заболевания, целиком определяют поведе­ние больных, иногда они полностью изолируются от общества (пациенты из-за этого оставляют работу или учебу, месяцами не выходят из дома, чувствуют себя в безопасности только в преде­лах своей квартиры).

Ипохондрические жалобы при псевдоневротической шизо­френии предъявляются в необычной, вычурной форме (болят эрит­роциты, моча как бы закипает в мочевом пузыре, в голове — «мозговые волны», как прилив и отлив на море, кровь почти оста­навливается). Ипохондрия часто сопровождается нелепыми сенестопатическими ощущениями («из-за ускорения кровотока эрит­роциты, как в центрифуге, отделяются от лейкоцитов и это приводит к появлению "боли расставания" во всем теле»). Астениче­ские переживания при этой разновидности шизофрении отлича­ются стойкостью и монотонностью, они не снимаются отдыхом и не уменьшаются при облегченном трудовом режиме. Деперсонализация может касаться всех частей физического Я, вплоть до ощу­щения потери собственной массы тела и недействия на него зако­на всемирного тяготения. Аутопсихическая деперсонализация не­редко мучительно переживается больным как потеря способности сочувствовать, сопереживать, разделить горе с близкими или друзь­ями. При дисморфоманических расстройствах убеждение в своем уродстве касается, как правило, почти идеальной части тела, в то время как реальный дефект попросту игнорируется.

Психопатоподобная разновидность. Эта разновидность патологии называется также латентной, психопатоподобной, препсихотической, продромальной шизофренией или гебоидофренией. Клиническая картина психопатоподобной шизофрении сходна с проявлениями различных форм психопа­тий, собранных в единое целое. С шизоидным расстройством лич­ности эту форму шизофрении объединяет нарастающая шизоидизация. У больных постепенно, но неуклонно нарастает замкну­тость, уход в мир собственных чувств и переживаний, при этом внешний мир перестает быть источником получения новой информации. Также неуклонно усиливается неприязненное отноше­ние к ранее особо любимым и близким людям — родителям, братьям, сестрам или же появляется двойственное чувство к ним — большая любовь и привязанность, выраженная ненависть и злобность к ним. Так, больная Ц. больно щипала свою старую бабушку и одновременно плакала от сочувствия к ней. Из-за трудностей концентрации внимания больные начинают хуже учиться или paботать. В то же время у них могут появиться весьма необычные увлечения и хобби, они начинают собирать шерсть собак различных пород или передние лапки лягушек разных регионов страны, составляют схемы познания окружающего мира через оставленное на земле гуано, пытаются понять судьбу того или иного вида животных через гадание на кофейной гуще с добавлением соот­ветствующих испражнений. У них может отмечаться и симптом метафизической интоксикации, однако мысли свои они излагают» весьма сумбурно. Рассуждения, как правило, нелогичны, а порой и откровенно нелепы (так, например, они предлагают выбирать в Государственную Думу только светловолосых, так как у последних «в головах только светлые мысли). Со временем у них нарастает неряшливость, они перестают мыться, следить за своим внешним видом, спят в верхней одежде и в ботинках, перестают бриться, расчесывать запутанную, с колтунами шевелюру. Нередко они переселяются на городские свалки и ведут там «растительный об раз жизни». Они весьма склонны к употреблению наркотиков, алкоголя, интересуются проблемами самоубийства как метода перехода из одного жизненного качества в другой. Могут надолго исчезать из дома, где-то скитаться с целью «познания вселенной в пределах одной области».

Эта форма шизофрении нередко напоминает психопатию эпилептоидного круга. Для пациентов характерна угрюмая замкнутость, холодная изуверская жестокость, они любят мучить не только домашних животных, но и очень близких родственников. У них без всякой на то причины или по незначительному поводу возни­кают состояния дисфории с агрессией, направленной на ближай­шее социальное окружение или, значительно реже, на себя. Не­редко они отличаются повышенной раздражительностью, гнев­ливостью, «вспыхивают по ничтожному поводу», что внешне на­поминает психопатию возбудимого круга. Они легко примыкают к различным асоциальным группам, легко попадают под влияние отрицательных лидеров, которым подчиняются во всем, совер­шают различные хулиганские поступки, участвуют в коллективных противоправных действиях, как это бывает при психопатиях неустойчивого типа. При наличии в клинической картине истери­ческой симптоматики в виде утрированного, холодного эгоцент­ризма психопатоподобная форма шизофрении характеризуется от­сутствием тонкого артистизма, неумением оценить обстановку и произвести на окружающих благоприятное впечатление. Фальшивная наигранность, обезьяноподобные гримасы, кривляние и ма­нерность сочетаются с чрезвычайной холодностью и черствостью по отношению к самым близким людям, в частности к родителям. Весьма характерна для этого варианта шизофрении и псевдология фантастики (больные для привлечения внимания придумывают истории, показывающие их в благоприятном свете, и сами начи­нают верить в них).

Циркулярная форма. Циркулярная шизофрения проявляется в периодически возни­кающих приступах мании или депрессии. Изменения личности, характерные для шизофрении, наступают сравнительно медлен­но, и у больных достаточно долго сохраняется высокий уровень социально-трудовой адаптации. Эту форму шизофрении, проте­кающую рекуррентно, не следует смешивать с маниакально-бре­довым психозом. Основным дифференциальным критерием явля­ется характер межприступного периода. Если при маниакально-депрессивном психозе в такие периоды человек практически здо­ров, то при циркулярной шизофрении после каждого приступа углубляются характерные для этого заболевания изменения лич­ности.

Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения, смертельная кататония)

Название этой разновидности шизофрении объясняется тем, что основным и объективным критерием этого состояния является повышение температуры и ряд соматических расстройств на фоне кататонического симптомокомплекса. Приступы фебрильной шизофрении внешне похожи на приступы онейроидной кататонии и проявляются возбуждением или ступором. При кататоническом возбуждении температура тела, как правило, субфебрильная или не превышает 38°, при ступоре — достигает 40°. Длительность лихорадочного приступа варьирует от нескольких дней до нескольких недель. Типичен внешний вид больных: лихорадоч­ный блеск глаз, сухие, запекшиеся губы, гиперемия кожных по­кровов, единичные кровоподтеки, язык сухой, красный или об­ложенный. До того как при лечении шизофрении стали широко применяться нейролептики, эта разновидность психической па­тологии нередко заканчивалась смертельным исходом (отсюда и старое название — смертельная кататония). После купирования нейролептиками приступа фебрильной шизофрении обычно на­ступает хорошая ремиссия, и больные долго удерживаются на прежнем профессиональном и социальном уровне.