С И М П А Т О Л И Т И К И

Это лекарственные средства, тормозящие активность пресинаптического нервного окончания в адренэргическом синапсе.

- препараты раувольфии

- резерпин

- октадин (снят с производства)

МЕХАНИЗМ действия:

1) тормозит поступление дофамина в гранулы и образование из него норадреналина

2) тормозит обратный (аксональный) захват норадреналина гранулами, то есть происходит снижение запасов норадреналина в гранулах

3) выбрасывается весь норадреналин из мобильной фракции в синаптическую щель.

Фармакодинамика.

Резерпин тормозит активность адренергического нервного окончания во внутренних органах, проходит через ГЭБ и накапливается в ЦНС, тормозит активность сосудистого адренергического синапса. В малых дозах успокаивающий эффект, в больших – антипсихотический эффект.

Применение:

1. гипертоническая болезнь и другие артериальные гипертензии

2. психозы с возбуждением.

Побочные эффекты:

- психодепрессивное действие – сонливость, депрессия, ощущение страха, ослабление интеллекта

- активация парасимпатической нервной системы – обостряются желудочно-кишечные заболевания, почечные и печеночные колики.

ЛЕКЦИЯ №9. НАРКОЗНЫЕ СРЕДСТВА.

Наркозные средства - это вещества, вызывающие состояние хирургического наркоза.

Хирургический наркоз – это состояние обратимого угнетения ЦНС, который сопровождается потерей сознания, устранением болевой и других видов чувствительности, подавлением соматических и вегетативных рефлексов и расслаблением поперечно-полосатой мускулатуры.

потеря сознания

анальгезияподавления рефлексов

релаксация

Механизм действия наркозного вещества в синапсе и торможение передачи импульсов в ЦНС имеет много гипотез, приведем две основные:

1) физико-химическая теория – основана на сходстве ряда фармакологических свойств:

- химическая инертность вещества (не вступают в реакции с цитоплазмой нейрона)

- хорошо растворимы в липидах, в мембранных комплексах

- способны адсорбироваться (накапливаться) на границе раздела 2 сред: твёрдой – мембраны, и жидкой – внеклеточной жидкости. В результате нарушается выделение медиатора и нарушается способность возбуждать рецепторы.

2) теория кристаллогидратов (теория Поулинга) – наркозные вещества в синаптической щели, соединяясь с водой, образует кристаллогидраты, резко повышающие электрическую сопротивляемость синапса, тормозится передача импульса, возникает парабиоз нервной клетки.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ угнетения ЦНС приведем на примере эфира для наркоза:

1 СТАДИЯ – АНАЛЬГЕЗИЯ – длится 7-10 минут. Её вызывает закись азота и метоксифлуран, так называемый рауш-наркоз (оглушающий). Выключается кора.

Клиника – полностью устраняется болевая чувствительность, но частично сохраняется сознание, другие виды чувствительности. Затем развивается ретроградная амнезия.

Существует два болевых пути спинного мозга:

1. палеоспинальный путь – проводит длительно текущую локализованнную боль (протопатическую) через лимбическую систму

2. неоспинальный путь – проводит острую, чётко локализованную боль (эпикритическую).

Важна роль ретикулярной формации – распространение ощущений, обладает восходящей неспецифической активностью – активирует.

Роль коры:

1) определение вида болей

2) локализация болевых ощущений

3) эмоциональная реакция на боль.

Эфир частично угнетает кору и ретикулярную формацию, которая в результате торможения угнетается наряду с проведением импульсов по неспецифическому пути, и вторично по палеоспинальному пути. Выпадает функция коры.

В стадию анальгезии положительная роль при применении:

- перевязка ожоговых больных

- предынфарктное состояние

- вскрытие флегмон, абсцессов

При дальнейшем углублении наркоза наступает

2-Я СТАДИЯ – ВОЗБУЖДЕНИЯ – речевое, двигательное, вегетативное возбуждение с полной потерей сознания (есть и у закиси азота).

Клиника – полностью тормозится активность коры, ретикулярной формации, и спинальных структур. Устраняется тормозящее влияние коры на подкорковые структуры – «бунт подкорки». Раздражаются слизистые дыхательных путей, расширяются зрачки (симпатика). Длится 15-20 минут.

3-Я СТАДИЯ – ХИРУРГИЧЕСКОГО НАРКОЗА (СНА) – наступает при дальнейшем углублении наркоза.

Клиника – имеется 4 уровня третьей стадии:

1) первый уровень – полная потеря сознания, есть рефлексы с кожи – нельзя начинать операцию

2) второй уровень – анальгезия – можно начинать расскать кожу до брюшины

3) третий уровень – подавление соматических и вегетативных рефлексов – взгляд «в одну точку», дыхание сохраняется только диафрагмальное (брюшное), к этой стадии стремятся, чтобы провести хирургическую операцию

4) четвертый уровень – релаксации - наступает при передозировке, требует прекращения подачи наркозного средства. Полностью угнетена кора, подавлена активность подкорки, ретикулярной формации, спинного мозга, кроме дыхательного и сосудодвигательного центра. Это опасная стадия.

4-Я СТАДИЯ – ВЫХОДА ИЗ НАРКОЗА (у хирургов). АГОНАЛЬНАЯ (у реаниматологов) – паралич дыхательного центра продолговатого мозга при перердозировке. Остановка дыхания, гипотония, коллапс.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОЗНЫХ СРЕДСТВ.

Ингаляционные

1. летучие жидкости:

- эфир для наркоза

- фторотан

- метоксифлуран

- энфлуран.

2. газообразные вещества:

- циклопропан

- закись азота.

неигаляционные (внутривенные)

- барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал)

- пропанидид

- кетамин

- натрия оксибутират.

Требования к наркозным средствам:

1. достаточная сила наркозного действия (30-40% О2, чтобы не было гипоксии)

2. достаточная широта наркозного действия – это диапазон концентрации в крови наркозных веществ, вызывающий 3-4 стадию хирургического наркоза.

3. Быстрое, без стадии возбуждения и неприятных ощущений введение в наркоз

4. Легкое управление глубиной наркоза

5. Быстрое пробуждение и выход из наркоза без отрицательногог последействия

6. Отсутствие раздражающего действия на слизистую дыхательных путей

7. Низкая токсичность с отсутствием вредного влияния на сердечно-сосудистую систему, паренхиматозные органы, обмен веществ

8. Стойкость при хранении и взрывобезопасность

9. Доступность по цене и простота применения.

ЭФИР ДЛЯ НАРКОЗА

10. Достоинства – смотри пункт 1,2 и 4. Легкое управление глубиной наркоза достаточная сила наркозного действия (30-40% О2, чтобы не было гипоксии)

11. достаточная широта наркозного действия – это диапазон концентрации в крови наркозных веществ, вызывающий 3-4 стадию хирургического наркоза.

Недостатки –

1) медленное (10-20 минут) вхождение в наркоз с ощущением удушья и выраженной стадией возбуждения

2) раздражение дыхательных путей, возникновение патологических рефлексов с верхних дыхательных путей из-за активации парасимпатики (усиление секреции, бронхоспазм, затруднение дыхания, ларингоспазм, гиперсаливация, брадикардия) и рефлексы с нижних дыхательных путей – возбуждение симпатики (тахикардия, гипертензия, учащение дыхания)

3) кардиодепрессивное действие (слабое, но прямое действие на миокард): снижение выброса, МОК, падение давления

4) метаболический ацидоз – из-за нарушения кровоснабжения периферических тканей, гипоксии, накопление лактата, ПВК

5) медленный выход из наркоза с посленаркозной депресией, амнезия на происходящие события

6) не стоек при хранении, взрывоопасен.

ФТОРОТАН

Достоинства:

1. в 3 раза сильнее эфира

2. смотри пункты 2 и 3 (3-5 минут)

3. быстрый выход (5-10 минут) выход из наркоза без посленаркозной депрессии

4. смотри пункт 6 и 8.

Недостатки:

1. нет стадии анальгезии

2. выраженное кардиодепрессивное действие

3. сенсибилизация миокарда к циркулирующим в крови катехоламинам (резкий рост возбудимости, аритмии)

4. слабое гепато- и нефротоксическое действие, тератогенный эффект.

Применение:

1) для вводного наркоза

2) для ведения наркоза.

МЕТОКСИФЛУРАН

Достоинства:

1. в 5 раз сильнее эфира

2. выраженная стадия анальгезии без потери сознания и хорошей релаксацией

3. хорошая релаксация в 3 стадии наркоза

4. смотри пункты 6 и 8 выше

Недостатки:

1. медленное (10-15 минут) вхождение в наркоз без ощущения удушья и с приятными виденями

2. выраженная, но кратковременная стадия возбуждения (3-5 минут)

3. сенсибилизация миокарда к циркулирующим в крови катехоламинам (слабее, чем у фторотана)

4. плохая управляемость глубиной наркоза (это связано с тем, что нет четких критериев глубины наркоза 3-ей стадии)

Применение:

n обезболивание при кратковременных операциях и манипуляциях

n для ведения наркоза.

ЗАКИСЬ АЗОТА – максимальная концентрация 80% с 20% кислорода, при утечке – «веселящий газ», выход из наркоза длительный.