Дневник наблюдения за больным

18.10. 2013

Жалобы на ноющие боли в левом коленном суставе, усиливающиеся в вечернее и ночное время, ограничение функций левого коленного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 18 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС - 80 в мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Status localis: Коленный сустав спокоен. При пункции крови нет. Лонгета фиксирована хорошо, не беспокоит. Кровоснабжение и иннервация левой конечности не нарушены.

19.10. 2013

Жалобы на периодические боли в коленном суставе. Состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. ЧД - 16 в мин. ЧСС - 88 в мин. АД - 120/70 мм рт.ст. Status localis: без отрицательной динамики.

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.S. В/м при болях

22.10.2013

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. По органам и системам органов без патологии. ЧСС - 80 в мин. АД - 110/75 мм рт.ст. Status localis: без отрицательной динамики.

ЭПИКРИЗ

Больной С. Ю. В. находится на стационарном лечении в городской клинической больнице №2 имени В. И. Разумовского, травмотолого-ортопедическом отделении с диагнозом: Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости. Гемартроз. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области левого коленного сустава, ограничение его функции. Из анамнеза: 07.10.2013 находясь у себя дома получил удар в область коленного сустава. Через некоторое количество времени больной стал ощущать боль в области нанесения удара. Местный статус: На момент поступления левый коленный сустав увеличен в объеме, отечен, контуры его сглажены. Кожа над левым коленным суставом с кровоподтеками сине-красного оттенка. Выше надколенника наблюдается бобовидное выбухание. На момент поступления пальпаторно кожа над суставом обычной влажности, горячая на ощупь. Определяется резкая болезненность в области левого коленного сустава. Выявляется симптом “баллотирования” надколенника. При поступлении наблюдалось ограничение пассивных и активных движений в левом коленном суставе из-за выраженных болевого и отечного синдромов. На момент курации на области левого коленного сустава наложена задняя гипсовая лангета от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава. Обследован. На рентгенограмме н/3 левого бедра и левого коленного сустава от 08.10.2013 определяется перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости без смещения отломков. Высота суставной щели левого коленного сустава увеличена до 9 мм, вероятно за счет гемартроза. Произведена пункция левого коленного сустава, получено около 30 мл свежей крови без капель жира.

Проведено лечение:

Ø Анальгин при болях;

Ø пункция левого коленного сустава и удаление крови; артроскопия левого коленного сустава (эвакуация крови, гемостаз повышением давления в полости сустава на 10-20 мм рт.ст. введением дополнительного объема жидкости, электрокоагуляция кровоточащего сосуда);

Ø гипсовая иммобилизация левой конечности (наложение задней лонгеты от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава) на две недели;

Ø физиотерапевтическое лечение (УВЧ, ЛФК).

В результате проводимого лечения наблюдается улучшение состояния больного.

Рекомендовано:

- циркулярная повязка на область левого коленного сустава на 1 неделю

- продолжать ЛФК; повторение УВЧ терапии через 2 месяца.

Прогноз заболевания: для выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА

1. Травматология и ортопедия/ Под ред. Г.С.Юмашева - М.: Медицина, 1990

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. - Харьков: Торсинг, 1997

3. Справочник -путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И.Н.Денисова, Э.Г.Улумбекова - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998

4. Корнилов Н.В. (ред.) Травматология и ортопедия. Учебник. — СПб.: Гиппократ, 2001. — 488 с. — (Учебная литература для студентов мед. ВУЗов). — ISBN 5-8232-0219-9.