Предварительный диагноз

ГБОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет им. В.И. Разумовского

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. кафедрой: д.м.н., проф., И.А. Норкин

Преподаватель: к. м. н., ассистент В. Н. Белоногов

Академическая история болезни:

Больной: С. Ю. В., 54 года

Основное заболевание: Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости.

Осложнения: Гемартроз

Сопутствующее заболевание: нет

Выполнила: студентка 5 курса 7 группы

Лечебного факультета

Глазунова А. В.

Дата курации с 18.10.2013 по 22.10.2013

Саратов 2013

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Ф.И.О.: С. Ю. В.

Время поступления в стационар: 07.10.2013

Возраст: 54 года

Пол: муж

Профессия и место работы: слесарь, не работает

Постоянное место жительства: г.Саратов

Диагноз при поступлении: Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз?

Клинический диагноз: Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости. Гемартроз.

Заключительный диагноз: Перелом латерального мыщелка левой большеберцовой кости. Гемартроз.

Дата проведения и вид операции: нет

Послеоперационные осложнения: нет

Начало курации: 18.10.2013 – 22.10.2013

ЖАЛОБЫ

При поступлении предъявлял жалобы на боли в области левого коленного сустава, ограничение его функции.

На момент курации жалоб не предъявлял.

ANAMNESIS MORBI

07.10.2013 находясь у себя дома получил удар в область коленного сустава. Через некоторе количество времени больной стал ощущать боль в области нанесения удара. Обратился в травпункт, где ему был поставлен диагноз: Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз. Был госпитализирован в Городскую клиническую больницу №2 имени В. И. Разумовского, травмотолого-ортопедическое отделение.

ANAMNESIS VITAE

Родился 15 мая 1959 года в городе Иваново первым ребенком. Информацией о течении беременности и родов, характере вскармливания не располагает. В развитии от ровесников не отставал. В школу пошел в 8 лет, учился удовлетворительно. Закончил 8 классов. После окончания школы определенную профессию не получил, работал разнорабочим. На данный момент не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание однообразное, часто не полноценное, нерегулярное, пристрастия к определенным продуктам не отмечает. Курит с 14 лет 10-12 сигарет в день, алкогольные напитки употребляет тока по праздникам.

Семейный анамнез: в браке состоял с 22 лет. На данный момент разведен. Имеет 1 ребенка – сына.

Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, ангины. Венерические заболевания, вирусный гепатит и другие инфекционные заболевания у себя и родственников отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты не отмечает.

Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.

STATUS PRAESENS

Антропометрические данные

Вес – 70 кг, рост – 177 см.

1. Общий статус

• Состояние удовлетворительное

• Сознание ясное

• Телосложение нормостеническое

• Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

• Кожа чистая, бледно-розового цвета, тургор нормальный. Видимые слизистые влажные, блестящие, розоватые, чистые.

• Лимфатические узлы не увеличены.

2. Осмотр по системам

• Система органов дыхания.

Дыхание не затруднено. Придаточные пазухи безболезненны. Грудная клетка правильной формы, безболезненна при пальпации. Перкуторные границы легких не изменены. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и побочных шумов нет.

• Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. в мин. Пульс достаточного напряжения и наполнения.

• Пищеварительная система.

Язык влажный, чистый, блестящий. Глотание не затруднено. Живот круглый, симметричный, безболезненный при пальпации. Нижняя граница печени не выступает за край реберной дуги. Печень безболезненна при пальпации. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул регулярный (1 раз в день), оформленный.

• Мочевыделительная система.

Жалоб нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

• Эндокринная система

Внешний вид соответствует полу и возрасту. Оволосение по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, перешеек пальпируется.

· Нервная система и органы чувств

Сосзнание ясное. Полностью ориентирован в месте, времени и собственной личности. Больной охотно вступает в контакт, отвечает на все вопросы. Реакция на окружающие события адекватная. Интеллект соответствует возрасту. Нарушение поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечена активная, прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Нистагма, регидности затылочных мышц, болезненности нервных стволов при пальпации, параличей и судорог не выявлено. Тактильная, болевая и температурная чувствительность сохранена. Патологических рефлексов, нарушение походки и устойчивости не наблюдается, пальценосовую пробу выполняет.

STATUS LOCALIS

ОСМОТР: На момент поступления левый коленный сустав увеличен в объеме, отечен, контуры его сглажены. Кожа над левым коленным суставом с кровоподтеками сине-красного оттенка. Выше надколенника наблюдается бобовидное выбухание.

ПАЛЬПАЦИЯ: На момент поступления пальпаторно кожа над суставом обычной влажности, горячая на ощупь. Определяется резкая болезненность в области левого коленного сустава. Выявляется симптом “баллотирования” надколенника.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА: При поступлении наблюдалось ограничение пассивных и активных движений в левом коленном суставе из-за выраженных болевого и отечного синдромов. На момент курации область левого коленного сустава иммобилизована с помощью задней гипсовой лонгеты от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Анализ кала на я/г

• Анализ крови на RW и ВИЧ

• Анализ крови на сахар

• ЭКГ

• Флюорография органов грудной клетки

• Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, билирубин, креатинин, мочевина, АлТ, АсТ, холестерин, ЛП, коагулограмма)

• Рентгенография н/3 левого бедра и левого коленного сустава в передней и боковой проекциях

• Пункция левого коленного сустава