Протоколы для консультирования

В зависимости от уровня физической активности и готовности пациента изменить образ жизни, он получает те или иные рекомендации от врача по ее оптимизации. (Табл.).

Таблица. Оценка готовности пациента к изменениям и рекомендации по физической активности

Оценка готовности пациента к изменениям	Выбор протокола
Стадия 1: Не готов к изменениям Оценка по шкале = 1	Протокол 1: «Встать со своего кресла»
Стадия 2: Готов к изменениям Оценка по шкале = 2-5	Протокол 2: «Планирование первого шага»
Стадия 3: Физическая активность соответствует рекомендациям Оценка по шкале = 5 и выше	Протокол 3: «Не терять темп»

«Встать со своего кресла». Этот протокол предназначен для пациентов, которые в настоящее время физически не активны и не планируют начать занятия. Для них важно услышать от врача, что физическая активность очень важна, что они должны подумать о том, чтобы начать регулярно заниматься. Этот протокол суммирует информацию о пользе физической активности, определяет препятствия для занятий и персонифицирует пользу для пациента и причины, по которым ему необходимо увеличить уровень физической активности с тем, чтобы он задумался о начале занятий.

«Планирование первого шага». Этот протокол предназначен для пациентов, которые еще физически не активны или занимаются нерегулярно, но хотели бы начать регулярные занятия.

Эта группа наиболее готова к изменениям, поэтому время, проведенное с этими пациентами, может быть очень полезным и эффективным. Этот протокол направлен на формирование пациентом плана повышения уровня физической активности. Он помогает ему определить тип, частоту, интенсивность и продолжительность занятий, а также способствует определению индивидуальной пользы, источников социальной поддержки и решений для преодоления возможных препятствий. Врач помогает составить план действий, следит за тем, чтобы он был приемлемым для пациента, и затем подписывает вместе с пациентом этот план, придавая ему форму контракта для осуществления задуманного за определенный период времени.

«Не терять темп». Этот протокол предназначен для пациентов, которые уже регулярно занимаются физической активностью. Он помогает укрепить уверенность пациентов в продолжении занятий и пользе от них. Он также способствует планированию возобновления занятий после вынужденных перерывов.

Протоколы для консультаций взяты из Методических рекомендаций Р. А. Потемкиной «Физическая активность», утвержденных главным специалистом по профилактической медицине, д.м.н., профессором С.А. Бойцовым (Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва, 2012) и приведены в Приложениях №.

Физическая активность при заболеваниях, а также у отдельных социальных групп населения

Сердечно-сосудистые заболевания. Адекватная физическая активность необходима больным, страдающим ИБС, перенесшим ИМ, операции на сосудах сердца и др. Большинству пациентов показана программа реабилитации, имеющая в составе курс контролируемых физических тренировок. Если пациенты занимаются тренировками в домашних условиях (например, на домашнем велотренажере), им необходимо дать рекомендации относительно интенсивности и длительности нагрузки.

Пациентам, имеющим сердечно-сосудистые заболевания, перед началом тренировок желательно проведение пробы с физической нагрузкой для определения пороговой ЧСС (частоты, при которой появляются признаки ишемии миокарда во время нагрузочной пробы) и безопасного тренировочного пульса.

При невозможности проведения нагрузочной пробы пороговую ЧСС определяют исходя из максимальной возрастной ЧСС (220 уд/мин – возраст) по общепринятой формуле. Рекомендуются нагрузки с тренировочным пульсом 50–75% от пороговой ЧСС.

Пожилые. При работе с этой группой пациентов важно подчеркивать, что:

- физическая активность способствует увеличению независимости в ежедневных делах и развивает гибкость, снижает вероятность травм, падений;

- физическая активность может замедлять процесс старения. С помощью физической активности люди старшего возраста могут достигнуть уровня тренированности людей, которые моложе их на 15–20 лет;

- начинать занятия надо с разминки. Когда пациенты начинают занятия физической активностью, 5–10 минутная разминка может составлять целое занятие;

- надо постепенно увеличивать занятия до 30 минут в день. Если до этого пациенты вели малоподвижный образ жизни, этот период должен продолжаться минимум три недели;

- пользу от занятий физической активностью пожилые начинают получать, как только встают со своего кресла;

- следует направлять пожилых пациентов на занятия в группы здоровья;

- при выполнении физических упражнений не следует переходить границу утомления, а при возникновении чувства усталости видоизменить движения, разнообразить форму мышечной деятельности или, если это не приносит облегчения, прекращать ее;

- возможно несоответствие между самочувствием и реальными возможностями организма пожилых людей в процессе систематических занятий физическими упражнениями. Важнейшими ориентирами должны быть показатели возрастания двигательных возможностей и улучшения работы сердечно-сосудистой системы, прежде всего сердца.

Ожирение. Лицам с ожирением рекомендуется физическая активность низкой и умеренной интенсивности: ходьба, езда на велосипеде, гребля, плавание и др. Большинство людей с ожирением, как и другие люди, ранее ведшие неподвижный образ жизни, получают удовольствие от ходьбы. Если снижение веса является основной целью программы, следует поощрять ежедневную аэробную активность: утилизация 3500 калорий сжигает примерно 450 граммов жира. Длительные занятия (более 30 минут) приводят к использованию жира как источника энергии. Таким образом, акцент делается на увеличение продолжительности занятий, а не на интенсивности. Пациентам, ведущим малоподвижный образ жизни, необходимо начинать медленно с 5-10-минутных занятий.

Курящие. Занятия физической активностью помогают отказаться от курения курильщикам, которые до этого вели малоподвижный образ жизни, а также способствует поддержанию массы тела при отказе от курения.

Люди с низким материальным доходом. Клубам здоровья существуют дешевые альтернативы. Заниматься физической активностью можно в парках, группах здоровья для взрослых или центрах здоровья, можно использовать программы телевидения или записи видеокассет.

Пациенты молодого возраста. Заниматься физическими упражнениями следует на протяжении всей жизни от рождения до глубокой старости.

Не следует рекомендовать начинать физическую активность с интенсивных нагрузок молодым пациентам без их предварительного обследования, учитывая возможность наличия сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе скрытых. Рекомендации начинают с заполнения опросника для оценки риска, как и для других возрастных групп.

Понятие о физической тренированности.

Физическая тренированность – это степень возможности выполнения физических нагрузок, которые требуют выносливости, силы и гибкости и обусловлены сочетанием физической активности с генетически унаследованными способностями.

Определить тренированность может помочь пеший двухкилометровый тест. Во время теста необходимо пройти (не бежать!) дистанцию в 2 км по ровной поверхности, с хорошим покрытием, без подъемов и спусков, в быстром равномерном темпе. Зарегистрируйте время прохождения дистанции и частоту сердечных сокращений сразу после прохождения теста.

Формула расчета индекса физической тренированности

1. Умножить, а затем сложить следующие величины:	Мужчины	Женщины
Время преодоления дистанции	Мин ___ х 11,6 = ___ Сек ___ х 0,2 = ___	Мин ___ х 8,5 = ___ Сек ___ х 0,14 = ___
Частота сердечных сокращений (ЧСС)	ЧСС/мин ___ х 0,56 = ___	ЧСС/мин ___ х 0,32 = ___
Относительный вес	Кг/м2___ х 2,6 = ___	Кг/м2___ х 1,1 = ___
2. Вычесть из полученной суммы
Возраст	Число лет ___ х 0,2 = ___	Число лет ___ х 0,4 = ___
	Разница ___	Разница ___
3. Вычесть полученную разницу из: Индекс физической тренированности равен	420 – ___ = ___	304 – ___ = ___

Оценка физической тренированности.

Индекс физической тренированности указывает на категорию физической тренированности в сравнении с другими людьми такого же возраста.

Индекс физической тренированности	Категория физической тренированности
< 70	Значительно ниже средней
70-89	Несколько ниже средней
90-110	Средняя
111-130	Несколько выше средней
> 130	Значительно выше средней

Важно отметить, что индекс физической тренированности нормирован по возрасту, т.е. это не абсолютный показатель физической подготовки, а оценка физического состояния с учетом возраста пациента. Показатель индекса физического состояния 100 выбран как среднее физическое состояние людей данного возраста. То есть, если индекс физической тренированности равен 100, значит, пациент находится в форме, соответствующей возрасту. Если ниже - состояние хуже, чем должно быть в этом возрасте. Если результат выше ста, пациент находится в лучшей форме для своего возраста.

Есть еще более простой способ определить уровень исходной тренированности.

Н.М. Амосов предлагает пациенту подняться на 4-5 этаж, не очень быстро. После чего оценивается общее состояние организма и пульс. Если частота сердечных сокращений увеличилась на 10-15 % - 1-я группа (высокой подготовленности), если на 25-30% - 2-я группа (средней подготовленности), на 40-50% - 3-я группа (слабая подготовка). Если более чем на 50% - интенсивные нагрузки не рекомендуются.

Диагностические критерии факторов риска и других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний (приложение № 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 года № 36ан).

Повышенный уровень артериального давления – систолическое артериальное давление равно или выше 140 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление равно или выше 90 мм рт.ст., либо проведение гипотензивной терапии. К числу граждан, имеющих данный фактор риска, относятся граждане, имеющие гипертоническую болезнь или симптоматические артериальные гипертензии (кодируется по МКБ-10 кодами I10-I15), а также граждане с повышенным артериальным давлением при отсутствии диагноза гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии (кодируется по МКБ-10 кодом R03.0).

Дислипидемия – отклонение от нормы одного или более показателей липидного спектра (общий холестерин 5 ммоль/л и более; холестерин липопротеидов высокой плотности у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) (кодируется по МКБ-10 кодом Е78).

Гипергликемия – уровень глюкозы плазмы натощак 6,1 ммоль/л и более(кодируется по МКБ-10 кодом R73.9) либо наличие сахарного диабета, в том числе в случае, если в результате эффективной терапии достигнута нормогликемия.

Курение табака – ежедневное выкуривание, по крайней мере, 1 сигареты и более (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.0).

Нерациональное питание – избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 г в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4-6 порций в сутки).

Избыточная масса тела – индекс массы тела 25 до 29,9 кг/м² и более (кодируется по МКБ-10 кодом R63.5).

Ожирение - индекс массы тела 30 кг/м² и более (кодируется по МКБ-10 кодом E66).

Низкая физическая активность – ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.3).

Риск пагубного потребления алкоголя (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.1) и риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.2), определяются с помощью опроса (анкетирования).

Приложение № 2.

Таблица И. Расход энергии на различные виды деятельности человека

Вид деятельности	Расход энергии
кДж/мин	ккал/мин
Повседневная активность
Сон	3,4—5	0,8—1,2
Отдых лежа	3,8—5,5	0,9-1,3
Отдых сидя	5,9—7,1	1,4—1,7
Отдых стоя	7,1—8	1,7-1,9
Личная гигиена (одевание, умывание и др.)	7,1—10,1	1,7-2,4
Прием пищи	5,9—6,7	1,4—1,6
Прием душа	17,6	4,2
Беседа сидя	6,3—7,6	1,5—1,8
Беседа стоя	7,6—8,4	1,8—2
Ходьба 3 км/ч	12,2—14,7	2,9—3,5
Ходьба 5 км/ч	18,9—23,5	4,5—5,6
Подъем в гору (с уклоном 5°) со скоростью 3 км/ч	18,9	4,5
Подъем по лестнице	35,3—39,1	8,4—9,3
Спуск по лестнице	11,8—16,4	2,8—3,9
Домашняя работа
Шитье ручное или на машине	5,5—6,7	1,3—1,6
Чистка обуви, картофеля	8,8—12,6	2,1—3
Стирка мелких вещей	12,6—17,2	3.0-4,1
Глажение белья	15.1—17,6	3,6—4,2
Застилание постели	16,4—22,7	3,9—5,4
Подметание пола	7.1-8,4	1,7-2
Мытье пола	12,6—20,6	3,0—4,9
Мытье окон	15,5-17,2	3,7-4,1
Мытье посуды	10,1	2,4
Развешивание белья для сушки	18,9	4,5
Замешивание теста	13,9	3,3
Выбивание и чистка ковров	14,7-33,6	3,5—8
Канцелярская работа и умственный труд
Работа регистратора, почтальона	4,6 — 6,3	1,1—1,5
Печатание на машинке	5,9 — 8,8	1,4-2,1
Чтение	6,3 — 7,1	1,5—1,7
Учеба, слушание лекций, самоподготовка	7,1 — 8	1,7-1,9
Работа в лаборатории	6,1 — 10,5	1,7-2,5
Работа в больнице
Врач-хирург	10,5	2,5
Медицинская сестра	9,2	2,2
Лаборант	8,4—9,7	2-2,3
Санитар	15,5	3,7
Работа в легкой промышленности и в сфере обслуживания
Починка часов	6,7	1,6
Ремонт обуви	7,6—11,3	1,8— 2,7
Работа в парикмахерской	8,8	2.1
Работа типографа-печатника	9,2—10,5	2.2-2,7
Работа в переплетной мастерской	8,0—12,2	1,9—2,9
Работа в прачечной	15,1—19,3	3,6—4,6
Работа в швейной мастерской	9,7—12,2	2,3—2,9
Работа на хлебозаводе	8,8—16	2,1—3,8
Строительные работы
Каменная или кирпичная кладка	14,3—16,8	3,4—4
Штукатурные работы	17,2	4,1
Малярные работы	17,6	4,2
Земляные работы	25,2—34	6—8,1
Деревообрабатывающая промышленность
Плотницкие работы	28,6	6,8
Строгание рубанком	38,2	9,1
Работа краснодеревщика-мебельщика	21,4—25,2	5,1-6
Столярно-отделочные работы	13,4	3,2
Упаковка	18,5	4,4
Токарные работы	15,1	3,6
Работа на транспорте
Вождение автомобиля	9,2—12,2	2,2—2,9
Вождение мотоцикла	14,3-15,5	3,4—3,7
Работа кочегара на паровозе	21,8	5,2
Управление самолетом	7,6-10,9	1,8—2,6
Мойка транспорта	15,5	3,7
Работа в тяжелой промышленности
Машиностроительная и металлообрабатывающая промышленность	10,5—19,3	2,5-4,6
Электротехническая промышленность	21,4—23,9	5,1—5,7
Химическая промышленность	12,2—16,4	2,9—3,9
Металлургическая промышленность:
уход за печью		8,8
уборка шлака	48,7—52,1	11,6—12,4
ковка	29,4
прокат стали	19,3—23,5	4,6—5,1
подсобные работы	20,6	4,9
Работа в шахтах	23,9-30,7	5,7-7,3
Выемка угля или руды, крепежные работы	27,7—32,3	6,6—7,7
Погрузка угля	30,7—44,5	7,3—10,6
Передвижение вагонеток	34,0—38,6	8,1—9,2
Работа киркой и лопатой		6,2
Работа в сельском хозяйстве
Ручная копка свеклы	14,7—16	3,5—3,8
Дойка коров	14,3—19,7	3,4-4,7
Пахота на лошади	22,7—29	5,4—6,9
Пахота на тракторе	17,6—19,3	4,2—4,6
Косьба вручную	28,6—34,9	6,8—8,3
Вязание снопов	28,6—30,7	6,8—7,3
Колка дров	37,4—40,7	8,9—9,7
Рубка деревьев	34,4—44,9	8,2—10,7
Вскапываниё земли	31,9—33,2	7,6-7,9
Поливка грядок	19,7—22,3	4,7—5,3
Посадка растений	19,3	4,6
Рыхление земли граблями	15,5	3,7
Работа скребком	12,2	2,9
Военная деятельность
Различные наряды	10,1-17,2	2,4—4,1
Упражнение в стрельбе	11,8—16	2,8—3,8
Бег в атаку	26,0—29	6,2—6,9
Рытье окопа	25,2—37	6,0-8,8
Активный отдых, физическая культура, спорт
Рисование сидя	6,8—9,2	1,9-2,2
Игра на пианино, скрипке, флейте	9,2—11,3	2,2-2,7
Игры с детьми	14,7—16,8	3,5—4
Танцы	23,1	5,5
Езда на велосипеде со скоростью 8 км/ч	18,9	4,5
- 15 км/ч	21,8—29,4	5,2—7
Верховая езда шагом	12,6—14,3	3,0-3,4
- рысью	33,6—36,1	8,0-8,6
- галопом	45,4	10,8
Бег со скоростью 8 км/ч	39,9	9,5
- 180 м/мин	52,5	12,5
- 320 м/мин	94,1	22,4
Ходьба на лыжах по пересеченной местности	41,6—66,8	9,9—15,9
Катание на коньках	31,5	7,5
Альпинизм	38,2	9,1
Плавание	21,0-58,8	5-1,4
Гребля	17,2-47	4,1-11,2
Баскетбол		11,2
Волейбол	14,7	3,5
Футбол	37,4—55,9	8,9—13,3
Бадминтон	26,9	6,4
Теннис	29,8	7,1
Настольный теннис	20,2	4,8
Гимнастика	10,5—25,2	2,5—6
Упражнения на снарядах	33,2—42,4	7,9—10,1
Трудотерапия больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Пробивание дырок, в коже полулежа		1,2
Плетение коврика сидя	5,5	1,3
Резьба по дереву полулежа	6,3	1,5
Вязание (23 петли в 1 мин)	6,3	1,5
Тканье на настольном станке	6,3—7,6	1,5—1,8
Паяние	6,7	1,6
Переплетные работы (легкие)	6,7—8	1,6—1,9
Вырезание узора на коже сидя	7,6	1,8
Тканье на напольном станке	8,4
Резьба по дереву	8,4—9,2	2—2,2

Приложение № 2.

НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ