При мочекаменной болезни

МКБ (нефролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и МВП камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ.

Эпидемиология:

Чаще болеют мужчины. Камни чаще локализуются в правой почке.

Этиология: МКБ – полиэтиологическое заболевание. Камнеобразованию способствуют:

Экзогенные факторы:

Ø жаркий климат, характер почвы

Ø жёсткая питьевая вода

Ø приём небольшого количества жидкости

Ø характер питания (при употреблении мясной пищи реакция мочи кислая, возможно образование уратов, при употреблении растительной пищи рН мочи увеличивается)

Ø недостаток в пище витаминов А, С

Ø лекарственные вещества: сульфаниламиды, тетрациклины, ГКС, нитрофураны, витамин Д

Эндогенные факторы:

Ø ферментопатии (нарушение обменных процессов в канальцах почек). При этом в почках скапливаются вещества, которые идут на построение камня.

Ø подагра

Ø гиперфункция паращитовидных желёз (вызывает нарушение фосфорно – кальциевого обмена)

Ø хронические гастриты и колиты (нарушается связывание солей Са в кишечнике)

Ø воспалительные заболевания и травмы почек

Ø врождённые пороки развития почек и МВП, создающие стаз мочи

Ø наследственная предрасположенность

Патогенез:

Теории камнеобразования:

v коллоидно – кристаллоидная: в моче нарушается нормальное соотношение между кристаллами минеральных веществ и защитными коллоидами, препятствующими кристаллизации солей. При недостаточной концентрации коллоидов молекулы ряда веществ группируются между собой, начинается образование и рост кристаллов, что ведёт к образованию камня.

v теория матрицы: сначала формируется белковое ядро, на котором затем откладываются соли, ядром камня может быть скопление лейкоцитов, клетки эпителия.

Виды камней по химическому составу:

o карбонаты

o фосфаты

o ураты

o оксалаты

o цистиновые

o белковые

Коралловидные камни – форма камня соответствует конфигурации ЧЛС.

Клиника:

Основные симптомы:

v боль

v гематурия

v дизурия, поллакиурия, анурия

v отхождение камня

Выраженность и характер болевого синдрома определяются локализацией, подвижностью, величиной, формой камня.

При наличии неподвижного камня, не вызывающего нарушения оттока мочи из почки, боли может не быть. Тупые боли наблюдаются при крупных камнях, расположенных в лоханке или чашечках.

Наиболее характерным является приступ почечной колики (вследствие быстрого нарушения оттока мочи из почки, обусловленного закупоркой верхних мочевых путей камнем). Боль возникает внезапно после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приёма жидкости. Боль нестерпимого характера, локализуется в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточников в подвздошную область, пах, внутреннюю поверхность бедра, НПО. Может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Больные беспрерывно меняют положение, мечутся, стонут, кричат от боли. Боли могут сопровождаться повышением температуры, тошнотой, рвотой, учащённым болезненным мочеиспусканием или олигурией, анурией, задержкой стула, напряжением мышц передней брюшной стенки. Положительный симптом Пастернацкого.

После приступа болей часто возникает гематурия (из-за травматизации слизистой, разрыва сосудов).

Возможно отхождение с мочой камней в диаметре до 1см.

Осложнения:

1. Калькулёзный пиелонефрит.

2. Пионефроз – гнойное расплавление почечной ткани.

3. Гидронефроз – растяжение почечной лоханки скопившейся мочой.

4. ОПН.

5. ХПН.

6. Артериальная гипертензия.

Дополнительное обследование:

1. ОАК: во время приступа лейкоцитоз, увеличение СОЭ

2. Электролитный состав сыворотки крови (К, Са, Р и т.д.)

3. ОАМ при приступе: лейкоцитурия, свежие эритроциты, цилиндрурия, соли, протеинурия

4. Рентгенография.

5. УЗИ.

6. Компьютерная томография.

7. Радиоизотопное исследование.

8. Хромоцистоскопия.

Лечение:

1. Режим. Больше ходить, бывать на свежем воздухе (улучшение кровообращения улучшает уродинамику). Но исключить тряску, вибрацию, подъём тяжестей, переохлаждение.

2. Диета зависит от вида камней и рН мочи:

ü при уратах – ограничить мясо и рыбу, пряности, соленья, фасоль, сою. Рекомендуются – молочные продукты, крупы, фрукты и овощи (морковь, тыква, свежие огурцы, капуста).

ü при оксалатах – ограничить салат, шпинат, щавель, картофель, молоко, крепкий чай и кофе. Рекомендуются – отварное мясо и рыба, капуста, свежие огурцы, груши, яблоки, абрикосы, персики.

ü при фосфатах – ограничить молочные продукты, яйца, тыкву, горох, яблоки, смородину, алычу. Рекомендуются – мясо, мучные блюда, крупы.

3. Питьевой режим.

Если нет противопоказаний 2,5 – 3 л воды в сутки, равномерно распределять в течение суток – по 1 стакану в час днём, 1 – 2 стакана перед сном. Желательно ещё выпивать 1 стакан после ночного мочеиспускания и утром, после сна.

4. Медикаментозное лечение также зависит от вида камней:

§ при уратах – магурлит(способствует растворению камней)

§ при оксалатах для связывания – соли магния

§ при фосфатах – цитрат аммония, метионин (изменяют щелочную реакцию мочи на кислую)

5. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют цистенал, ависан в сочетании с но-шпой, баралгином.

6. А/б при наличии инфекции.

7. Оперативное лечение: чрескожное и открытое удаление камней, дистанционная литотрипсия.

Неотложная доврачебная помощь при приступе почечной колики:

Действия медсестры	Обоснование
1.Обеспечить вызов врача или бригады 03.	Опасность более тяжёлого состояния.
2.Успокоить, обеспечить пациенту психический покой.	Уменьшить эмоциональную нагрузку.
3.Помочь принять удобную позу, обеспечить физический покой.	Уменьшить выраженность боли.
4.Положить грелку на поясничную область.	Снять спазм гладкой мускулатуры МВП.
5.Периодически измерять пульс, АД, ЧДД.	Функция контроля.
9. Подготовить: но-шпу, папаверина гидрохлорид, баралгин, атропин, промедол, омнопон.	Снять спазм гладкой мускулатуры МВП, устранить боль.

2.4.5.ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ХПН – симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью действующих нефронов по причине первичных или вторичных заболеваний почек и приводящий к нарушению всех функций почек.

Этиология:

Ø хр. гломерулонефрит

Ø хр. пиелонефрит

Ø МКБ

Ø врождённые заболевания почек

Ø болезни обмена веществ: СД, амилоидоз, подагра

Ø артериальная гипертензия

Ø системные заболевания соединительной ткани

Факторы риска, укоряющие развитие и прогрессирование ХПН:

ü сопутствующие инфекционные заболевания

ü обострение основного заболевания

ü пищевые интоксикации

ü хирургические вмешательства

ü травмы

ü беременность

ü стресс

ü менопауза

ü курение

Патогенез:

При любом хроническом заболевании почек происходит постепенное уменьшение количества действующих нефронов, склероз почечных клубочков и атрофия канальцев. Нарушаются все функции почек. Происходит накопление продуктов обмена, азотистых шлаков (мочевина, креатинин, мочевая кислота), оказывающих токсическое действие на организм. При недостаточном функционировании почек эти вещества начинают выделяться через кожу и слизистые оболочки внутренних органов, повреждая их.

Экскреторная функция почек остаётся не нарушенной пока не погибнет более 50% нефронов. При гибели более 75% нефронов появляются клинические признаки почечной недостаточности.

Стадии ХПН:

1. Латентная – отсутствуют клинические признаки ХПН, а нарушение функций почек выявляется при проведении нагрузочных проб.

2. Азотемическая – клинические признаки нарастают.

3. Уремическая – терминальная стадия ХПН, выражены все клинические проявления. В заключительной стадии развивается уремическая кома.

Клиника:

1. Астенический синдром: утомляемость, слабость, недомогание, сонливость.

2. Синдром кожных проявлений. Лицо одутловато, кожа сухая с серовато-жёлтым, иногда бронзовым оттенком, пигментация кожи рук и лица из-за задержки мочевых урохромов. Кожный зуд, следы расчёсов. Гнойничковые заболевания кожи.

3. Синдром поражения дыхательной системы: склонность к бронхитам, пневмониям, плевритам.

4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, тошнота, рвота, поносы, метеоризм, сухость во рту, жажда, масса тела снижается. В терминальной стадии запах аммиака изо рта.

5. Синдром поражения ССС: АД повышено, пульс частый, напряжённый, возможно поражение сосудов глазного дна, снижение зрения. Признаки СН, нарушения ритма, возможно развитие нефрогенного отёка лёгких. В терминальной стадии перикардит, выслушивается шум трения перикарда.

6. Синдром поражения НС: энцефалопатия (снижение работоспособности, головная боль, головокружение, сонливость днём и бессонница ночью. Вялость, заторможенность сменяются возбуждением.). Полинейропатия (парестезии, нарушение чувствительности).

7. Поражение костно-мышечного аппарата (связано с электролитными нарушениями): спонтанные переломы, боли в костях, остеопороз, мышечная слабость, судороги.

8. Анемический синдром.

9. Геморрагический синдром.

В зависимости от стадии ХПН все синдромы проявляются в разных сочетаниях и в разной степени выраженности.

Дополнительное обследование:

1. ОАМ: изменения в соответствии с основным заболеванием.

2. БАК: повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты.

3. Нарушение электролитного состава сыворотки крови (К, Са, Р и т.д).

4. Проба Реберга: снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

5. Проба по Зимницкому: в начальных стадиях полиурия, никтурия, гипостенурия. В терминальной стадии олигурия.

6. УЗИ.

7. ЭКГ.

8. Исследование глазного дна.

Лечение и уход:

Зависит от основного заболевания, стадии ХПН.

1. Лечение основного заболевания.

2. Режим. Пациентам следует избегать переохлаждений, физических и эмоциональных перегрузок, они нуждаются в более продолжительном отпуске. Если пациенту проводят гемодиализ, то в междиализный период он должен ходить по 3 – 5 км в день.

3. Гигиенический уход: следить за чистотой кожи, профилактика пролежней, инфекционных осложнений.

4. Принципы диеты:

§ ограничение белка до 0,3 – 0,6 г/кг/сут.

§ достаточная калорийность за счёт углеводов и жиров. Рекомендуется употреблять мёд, варенье, джем.

§ обеспечение организма витаминами и микроэлементами

§ ограничение поступления фосфатов (не рекомендуются молочные продукты)

§ контроль за поступлением соли, воды и К. Если нет противопоказаний, пациент должен принимать до 2 – 2,5 л жидкости в день. При развитии олигурии в терминальной стадии жидкость по диурезу + 500 мл. Содержание соли 5 – 7 г. При гипокалиемии продукты, богатые К (печёный картофель, урюк, чернослив, яблоки).

§ при развитии ацидоза включение в диету моркови, картофеля, свёклы, апельсинов, яблок

5. Медикаментозное лечение:

§ диуретики: фуросемд

§ при гипокалиемии панангин, хлорид К

§ при гиперкалиемии сорбит, исключить К сберегающие диуретики

§ при гипокальциемии препараты Са

§ альмагель для уменьшения всасывание фосфатов

§ для выведения мочевины леспенефрил

§ сорбенты: энтеродез, карболен, полифепан, энтерогель. Энтеросорбенты принимают за 1,5 – 2 часа до еды. Использование гемосорбции.

§ сода для коррекции метаболического ацидоза

§ лечение АГ

§ лечение анемии: препараты железа, эритропоэтин, витамины

§ лечение инфекционных осложнений

6. Перитонеальный диализ, гемодиализ – основной метод лечения больных в терминальной стадии ХПН, основан на удалении токсических веществ через полупроницаемую мембрану диализатора. Сеансы гемодиализа проводят 3 раза в неделю продолжительностью от 3 до 6 ч.

7. Трансплантация почки.