Закони Пирогова

Цих законів є три. Перший і основний закон полягає в тому, що всі судинні футляри утворені з «волокнистої», тобто щільною сполучною тканиною і «стоять у зв'язку з фасціями». На кінцівках судинні піхви завжди зливаються з задньою стінкою м'язових піхв, і їх можна розглядати як подвоєння цих глибоких фасциальыых пластинок. Іншими словами, і передніх областях кінцівок задня стінка піхви м'язи є, як правило, передньою стійкою піхви судинно-нервового пучка, що проходить біля цієї м'язи, так як м'язове піхву або злипається з судинним, або утворює його. В задніх областях ставлення той же, але доводиться говорити, природно, не про задніх стінках м'язових піхв, а про глибокі (інакше, передніх) пластинках фасцій, утворюють м'язові піхви. На підтвердження першого закону Пирогова можна навести численні докази. Найпереконливіше це можна показати на прикладі піхви плечової артерії, плечових вен і серединного нерва, яке утворено розщепленням задньої пластинки піхви двоголового м'яза.

Рівним чином на стегні, в його середній третині і біля вершини стегнового трикутника, передня стінка піхви стегнової артерії, стегнової вени та п. saphenus утворено задньою стінкою піхви m. sartorius. Це ж видно на прикладі пахвової артерії та супроводжуючих її нервів, прихованих під задньою стінкою піхви т. согасо-brachialis, або ліктьового судинно-нервового пучка, піхву якого утворюється за рахунок задньої стінки піхви m. flexor carpi ulnaris. І. в. Котелышкова (1952) встановила, що, крім загального фасциалыюго піхви для судинно-нервового пучка, кожен з судин, що входить до його складу, має свою окрему сполучнотканинну оболонку, розташовану поверх адиентиции і відокремлену від останньої щслсвидным проміжком. За гістологічною будовою ця оболонка нагадує фасцію (В. В. Котельникова називає її фасциальной оболонкою); вона має досить значною щільністю, причому на артеріях вона більш щільна, ніж на венах. При наповненні щілини між адвентіціей артерії і її фасциальной оболонкою ін'єкційною масою, остання поширюється вздовж артерії та її гілок і не проникає в піхву вени або в загальне фас-циалыюе піхву судинно-нервового пучка. І. в. Котелышкова знайшла фасци-альыую оболонку па аорті, нижньої порожнистої вени, великих судинах кінцівок та шиї.

Історія вивчення фасціальних футлярів м'язів, судин і нервів починається з робіт геніального російського хірурга і топографоанатома Н.І. Пирогова, який на підставі дослідження розпилів заморожених трупів виявив топографоанатомічні закономірності будови судинних фасціальних футлярів, зведені ним у три закони:

1)Всі магістральні судини і нерви мають сполучнотканинні футляри.

На поперечному зрізі кінцівки ці футляри мають форму тригранної призми, одна зі стінок якої одночасно є задньою стінкою фасціального футляру м'язу.

Вершина судинного футляру прямо або побічно пов'язана з кісткою.

Практичне значення цих законів:

Наявність судинного фасциального футляра слід враховувати при операції оголення судин при їх проекції. При перев'язці судини не можна накладати лігатуру, поки не розкритий його фасціальний футляр.

Наявність суміжної стіни між м'язовим і судинним фасціальними футлярами слід враховувати при проведенні внепроекционного доступу до судин кінцівки.

При пораненні судини краю його фасциального футляра, загортаючись всередину, можуть сприяти мимовільної зупинки кровотечі.

Ущільнення власних м'язових фасцій груп веде до утворення апоневрозів. Апоневроз утримує м'язи в певному положенні, визначає бічне опір і збільшує опору і силу м'язів. П. Ф. Лесгафт писав, що "апоневроз настільки самостійний орган, наскільки самостійна кістка, яка становить тверду і міцну стійку людського тіла, а гнучке його продовження складає фасція". Фасціальні освіти слід розглядати як м'який, гнучкий остов людського тіла, що доповнює кістковий кістяк, який грає опорну роль. Тому його назвали м'яким скелетом людського тіла.

Класифікація хірургічної інфекції (за М.В. Єпіфановим, 1999).

1. За походженням: нозокомінальна (внутрішньолікарняна); позалікарняна.

2. За джерелом інфікування: екзогенна; ендогенна.

3. За характером збудника: неспецифічна - аеробна (стафілококова, стрептококова, колібацилярна, синьогнійна), анаеробна (клостридіальна, не- клостридіальна), грибкова, змішана; специфічна (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз та ін.).

4. За клінічними проявами: гнійна, гнильна.

5. За клінічним перебігом: гостра, хронічна, латентна, атипова.

6. За поширенням: місцева; прогресуюча (інвазивна); генералізована (сепсис).

7. За локалізацією: ушкодження шкіри, підшкірної клітковини; ушкодження кісток і суглобів; ушкодження органів грудної клітки, черевної порожнини та ін.

Хірургічна інфекція в організмі може викликати запальний процес, який проявляється місцевими або загальними ознаками.

Місцеві ознаки хірургічних інфекційних захворювань - це класичні прояви запалення, а саме: почервоніння шкіри, гіперемія (rubor), набряк чи припухлість тканин (tumor), місцеве підвищення температури (саіог), біль (dolor) та порушення функції (functio laesa) ураженої ділянки або органа.

Інфікування тканин, як правило, супроводжується гіперемією, скупченням серозного ексудату, некрозом та розплавленням клітин і утворенням гнійного осередку. Навколо такого осередку гнійника утворюється лейкоцитарний бар'єр і грануляційний вал, який обмежує гнійний процес.

Проте у багатьох випадках, особливо при зниженні імунітету, мікроби можуть поширюватися по лімфатичних, кровоносних судинах, а також контактним шляхом на навколишні тканини, органи і порожнини (черевну, плевральну, суглоби та ін.), спричиняючи флегмону, перитоніт, емпієму плеври, гнійний артрит. У разі розвитку інфекції на шкірі та в підшкірній клітковині місцеві ознаки запалення є досить вираженими. Крім них, дуже часто спостерігають

рожеві смуги на шкірі, що відходять від гнояка по ходу лімфатичних судин - лімфангіїт. При пальпації гнійника досить часто відмічається розм'якшення в центрі запального процесу, флуктуація внаслідок некрозу і утворення гною (рис. 145).

При наявності гнійної та анаеробної (кло- стридіальної та неклостридіальної) інфекції, поряд з місцевими ознаками запалення, нерідко виникає некротичне ураження шкіри, підшкірної клітковини, фасцій, м'язів.

Загальні ознаки хірургічних інфекційних захворювань. У розвитку інфекційного процесу у хірургічних хворих розрізняють період інкубації, розпалу і реконвалесценції (одужання). Тривалість інкубаційного періоду визначається особливостями макро- і мікроорганізмів, процес їх взаємодії може тривати від декількох годин до декількох діб. Рис. 145. Методика визначення флуктуації.

У період розпалу захворювання з великою швидкістю розмножуються мікробні клітини, виділяються токсини і ферменти, виникають клінічні ознаки хірургічної інфекцій: гарячка, підвищення температури тіла від незначних, субфебрильних, до високих показників - понад 38° С (фебрильна температура), лихоманка. Остання зумовлена токсичним впливом на центральну нервову систему, зокрема на терморегуляторні центри головного мозку. Проявами гнійної токсемії є головний біль, слабість, пітливість, втрата апетиту. Розвивається жовтяничність склер, збільшується печінка, селезінка. Поряд із цим, у хворих виникає тахікардія, підвищення артеріального тиску, гіпер-

вентиляція, так званий синдром ендогенної інтоксикації. Загальна інтоксикація зумовлює і зміни у складі крові: збільшується кількість лейкоцитів (від 8000 до 15000 в 1 мм3 і навіть більше), паличкоядерних лейкоцитів, з'являються їх юні форми (виникає зсув лейкоцитарної формули вліво - збільшення кількості незрілих форм лейкоцитів нейтрофільного ряду). У тяжких випадках знижується кількість еритроцитів, розвивається анемія. В сечі може з'явитись білок. При дослідженні функцій нирок, печінки у всіх випадках гнійних захворювань виявляють їх порушення. Збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), як правило, зберігається тривалий час, навіть після ліквідації гнійної інфекції.

Загальні зміни в організмі, що виникають внаслідок гнійної хірургічної інфекції, як правило, зумовлені гнійно-резорбтивною гарячкою (рис. 146).

Вона виникає внаслідок всмоктування в організм продуктів розпаду гнійників та мікробних токсинів, але швидко регресує після радикального хірургічного втручання та видалення гнійного осередку. Залежно від реактивності організму, загальна реакція може бути адекватною відносно гнійного процесу, або нормальною (нормергічною). В більшості хворих загальна реакція є зниженою (гіпоергічною) або анергічною. У хворих з підвищеною реактивністю організму вона буває надмірною (гіперергічною). Гіперергічна

реакція, хоч і вважається ознакою високого рівня імунітету, але часто виникає внаслідок алергії до токсичних продуктів гнійної мікрофлори, може призводити до тяжких ускладнень (анафілактичного шоку, набряку легень, бронхоспазму та ін.) і супроводжуватись порушенням функцій різних органів та систем. При спри­ятливому перебізі запального процесу і ліквідації мікробів настає одужання. При несприятливому розвивається гнійно-деструктивний процес, який поширюється на сусідні тканини, органи і призводить до генералізації інфекції, що може закінчитись смертю хворого. 160 41° 140 40° 120 39° 100 38° 80 37° 60 36°

Рис. 146. Показники пульсу і температури про гнійно-резоротивній гарячці.

Лікування. Лікування хворих з хірургічною інфекцією залишається однією з найактуальніших і найскладніших проблем хірургії. Це пов'язано, в першу чергу, із значним поширенням цієї інфекції і недостат­

ньою ефективністю антимікробних засобів, зокрема антибіотиків. Лікування хворих з хірургічною інфекцією повинно бути своєчасним, цілеспрямованим і складатись з місцевих і загальних заходів у кожного конкретного хворого.

Основними елементами місцевого лікування є:

1) надання функціонально вигідного положення ураженій кінцівці чи ділянці організму. Невиконання цього правила може бути причиною поширення процесу і розвитку тяжкого ускладнення;

2) У фазі інфільтрації призначають антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, фторхінолони, макроліди і ін.). При невеликих розмірах запального вогнища можлива його новокаїнова блокада 0,25-0,5 % р-ном новокаїну з антибіотиком однієї з вищевказаних груп. Добрий ефект дає застосування пов'язок з 20-30 % р-ном дімексиду з розчиненим у ньому 1,02,0 антибіотика цефалоспоринового ряду (на 150,0-200,0 мл розчину дімексиду 1-2 г антибіотика). Окрім цього можна застосовувати фізіотерапевтичні процедури: УВЧ, кварцеве опромінення;

3) своєчасне розкриття гнійника. Ця операція повинна виконуватися в ургентному порядку, оскільки гнійник може стати причиною загальної інфекції - сепсису, лікування якого може бути надзвичайно тяжким. Розкриття гнійника повинно проводитись на всю його глибину і ширину під загальною анестезією в умовах хірургічного стаціонару або, при невеликих гнійних процесах (фурункул, абсцес), - в умовах поліклініки; Рис. 147. Дренування гнійної порожнини: а) постійне промивання гнійної порожнини; б) активне видалення гнійного вмісту.

4) розкритий гнійник повинен бути адекватно дренований. Найпоширенішими дренажами є хлорвінілові трубки діаметром від 0,5 до 1,0 см з 3-4 бічними отворами на кінці трубки. Через ці дренажі здійснюється відтік гною та

видалення змертвілих некротичних тканин (рис. 147).

Через них можна здійснювати промивання порожнини гнійника, вводити антисептики, антибіотики, протеолітичні ферменти. На сьогодні медична промисловість випускає силіконові та хлорвінілові трубки-дренажі, як одно-, так і двопросвітні, які є термолабільними, не спадаються і не закупорюються гноєм;

5) лікування гнійної рани після розкриття гнійника залежить від фази нагнійного процесу. В перші дні (фаза запалення) при кожній пере-

в'язці необхідно промивати рану антисептичним розчином (0,5 % розчин хлоргексидину, 3 % розчин пероксиду водню, 20 % розчин димексиду та ін.). Після очищення рани і появи грануляцій (регенеративно-репаративна фаза) необхідно оберігати їх від пошкодження і використовувати мазеві пов'язки (левоме- коль, "нітацид", йодопіронова, коланхое, солкосерил, вульносан й ін.).

При лікуванні гнійно-запальних захворювань важливе значення має і загальне лікування. Його потрібно проводити всім хворим, незалежно від виду інфекції.

Основними принципами загального лікування хворих з хірургічною інфекцією є: 1) зупинка розвитку, поширення та ліквідація інфекції; 2) зниження й ліквідація інтоксикації організму; 3) активація захисних та імунних сил організму; 4) корекція порушень функції органів та систем; 5) пришвидшення процесу загоєння гнійної рани.

Таким хворим повинен бути забезпечений стан фізичного та психічного спокою. Необхідно призначити болезаспокійливі та снодійні препарати, збалансоване в якісному та кількісному відношенні харчування, виконання всіх медичних призначень.

Важливе значення в лікуванні гнійно-запальних захворювань має профілактика сепсису. Тому при інфекціях, що спричиняються стафілококами, кишковою паличкою, синьогнійною паличкою, бактероїдами, лікування необхідно розпочинати з антибіотиків. Обов'язковою умовою їх призначення є визначення антибіотикограми. Лікування розпочинають, як правило, з антибіотиків широкого спектра дії в поєднанні з метронідазолом (при бактероїдозі). Серед антибіотиків найуживанішими є напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін), це- фамізин, гентаміцин, канаміцин, мефоксин. При тяжких станах призначають тієнам. Потрібно зазначити, що багато видів патогенних мікробів на сьогодні є стійкими до сучасних антибіотиків. Досить часто при гнійно-септичних захворюваннях необхідно проводити інфузійну терапію, яка в першу чергу повинна включати в себе препарати дезінтоксикаційної дії: полівінілпіролідон, неогемодез, поліглюкін, лактасіль і ін. У тяжких випадках у хворих з гнійно- септичними станами можна проводити штучний гемодіаліз, лімфосорбцію, ультрафіолетове та лазерне опромінення крові. В окремих лікувальних закладах для проведення дезінтоксикації використовують свинячу селезінку, печінку. Велике значення в лікуванні хворих з хірургічною інфекцією мають заходи, спрямовані на підвищення реактивності організму, підвищення імунітету. З цією метою призначають імуностимулятори та імунокоректори (Т-тактивін, тималін, тимоген, левамізол, нерабол, ретаболіл). Загальностимулювальну дію проявляють склоподібне тіло, препарати алое, антистафілококовий гаммагло- булін, лейкоцитарна маса. Слід зазначити, що з часом будуть з'являтись нові препарати і методики лікування, але принципи місцевого і загального лікування хірургічної інфекції залишаться незмінними.