Об отстранении от управления транспортным средством

"____" ______________ 20__ г. "___" час. "___" мин. ______________________________

(дата составления) (время составления) (место составления)

Я, ___________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы должностного лица, составившего

___________________________________________________________________________

протокол)

в соответствии со статьей 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

фамилия имя отчество

___________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

______________________________________________________ тел.: ________________

работающий(ая)/служащий(ая) ________________________________________________

(наименование и адрес организации, телефон)

_________________________________________________, должность _______________

управлявший(ая) транспортным средством ______________________________________

(марка, государственный регистрационный знак)

"____" _____________ 20__ г. в "__" час. "__" мин. на _____________________________

(дата, время, место отстранения от управления транспортным средством)

при наличии оснований (ненужное зачеркнуть):

выявление административных правонарушений, предусмотренных частью 1 статьи 12.3, частью 2 статьи 12.5, частью 1 статьи 12.7, частью 2 статьи 12.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях;

наличие достаточных оснований полагать, что лицо, которое управляет транспортным средством, находится в состоянии опьянения (наличие у лица одного или нескольких признаков: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке),

отстранен(а) от управления транспортным средством до устранения причины отстранения.

Отстранение от управления транспортным средством осуществлено в присутствии понятых, которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьей 25.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях:

1. Фамилия _____________________ имя ______________ отчество _________________

адрес места жительства ______________________________________________________

____________________________ телефон ____________ подпись ___________________

2. Фамилия _____________________ имя ______________ отчество _________________

адрес места жительства ______________________________________________________

____________________________ телефон ____________ подпись ___________________

Подпись должностного лица, составившего протокол ______________________

Копию протокола получил(а) ____________________________________________

(подпись лица, отстраненного от управления транспортным средством)