Медицинская сортировка пораженных в чрезвычайных ситуациях

Важнейшим организационным мероприятием, обеспечивающим четкую реализацию системы лечебно-эвакуационного обеспечения является медицинская сортировка.

Медицинская сортировка основана на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки, возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается «гражданская медицина». При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством сил, и средств медицинскихформирований территориального обслуживания населения - одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально. При стихийном бедствии или катастрофе, с массовым количеством пораженных, крайне трудно принять правильное решение, определяющее приоритетные мероприятия.

Для повышения эффективности лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо определить:

- кому следует оказать помощь немедленно, для спасения жизни;

- кто может быть эвакуирован в ближайшую медицинскую организацию при условии, что последняя не пострадала при ЧС;

- кого направить в специализированный центр для дальнейшей оценки тяжести состояния и лечения;

- какой контингент раненых (пораженных), нуждается в амбулаторно-поликлиническом обслуживании.

Невозможность оказания медицинской помощи всем в ней, нуждающихся из-за недостатка медицинских работников, ресурсов и возможностей для приема пострадавших, приводит к созданию системы разделения пораженных на различные группы, в зависимости от тяжести состояния. Это так называемая «сортировка», разработанная военной медициной.

Великий русский хирург Н.И. Пирогов впервые внедрил в военно-полевую хирургию и обосновал принцип сортировки раненых. Определил работу «складочного места» - прототип сортировочного пункта. Указал важное обстоятельство: «Без распорядительности и правильной администрации, нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется вовсе без помощи».

Описывая безотрадную картину переполненных ранеными перевязочных пунктов в г. Севастополе, Н.И. Пирогов писал: «Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи». Гениально простой принцип «Пироговской» сортировки применяется практически во всех армиях мира. Сохраняет полностью свое значение не только в особый период, но и применяется в мирное время при катастрофах и ЧС, с одномоментным массовым поступлением пострадавших в медицинские организации.

Медицинская сортировка - распределение пораженных (больных) на группы исходя из необходимости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.

Она служит одним из важнейших методов организации оказания медицинской помощи пораженным при массовом их поступлении и позволяет наиболее эффективно использовать имеющиеся на данном этапе медицинской эвакуации силы и средства для успешного выполнения лечебно-эвакуационных мероприятий.

Цель медицинской сортировки, ее основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональную эвакуацию.

Медицинская сортировка начинается непосредственно в пунктах сбора пораженных, проводится на этапе медицинской эвакуации и осуществляется во всех его функциональных подразделениях. Ее содержание зависит от задач, возлагаемых на то или иное функциональное подразделение и этап медицинской эвакуации в целом, а также от условий обстановки.

Виды сортировки. В зависимости от задач, решаемых в процессе медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации, различают два ее вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную медицинскую сортировку.

Внутрипунктовую сортировку проводят с целью распределения пораженных (больных) по группам (в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения) для направления в соответствующие функциональные подразделения данного этапа медицинской эвакуации и установления очередности направления в эти подразделения.

Эвакуационно-транспортную сортировку проводят с целью распределения пораженных (больных) на однородные группы в соответствии с направлением (эвакуационным предназначением), очередностью, способами и средствами их эвакуации.

Решение этих вопросов в процессе сортировки осуществляют на основании диагноза, прогноза и состояния пораженного. По этой причине сортировку всегда поручают наиболее опытным специалистам, способным точно определить объем и вид медицинской помощи. «Без диагноза, - пишет Н.И. Пирогов, - немыслима правильная сортировка раненых». В условиях массового поступления пораженных на этапы медицинской эвакуации и сокращения объема оказываемой им медицинской помощи внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная сортировка большинства пораженных должна осуществляться одновременно в интересах максимальной экономии сил и средств.

В процессе внутрипунктовой сортировки наряду с решением вопросов о необходимости медицинской помощи для раненых и больных, характере, срочности и месте ее оказания следует определять эвакуационное предназначение, очередность, способ и средства дальнейшей эвакуации тех пораженных (больных), которые не нуждаются в оказании им медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации.

Для проведения медицинской сортировки пораженных и больных формируют врачебно-сестринские сортировочные бригады.

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных пораженных: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков. Для ходячих пораженных (больных) сортировочная бригада создается в составе врача, медицинской сестры и регистратора.

Последовательность практического проведения медицинской сортировки: медицинская сестра, фельдшер, врач вначале выявляют пораженных (больных), опасных для окружающих. Затем путем беглого осмотра выявляют пораженных, нуждающихся в медицинской помощи по неотложным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц).

Приоритет остается за детьми и роженицами. После этого медицинскиеработники переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных (больных), стремясь по возможности быстро распределить (рассредоточить) их по функциональным подразделениям данного этапа медицинской эвакуации. Сортировочная бригада одновременно осматривает в «пироговском ряду» (размещение пострадавших рядами на носилках, с хорошими проходами между рядов и достаточным подходом к носилкам) двух пораженных (больных): у одного из них находится врач, медсестра и регистратор, а у другого фельдшер (медицинская сестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера (медицинской сестры) информацию о состоянии пораженного, при необходимости дополняет ее сведениями личного обследования. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему. Фельдшер с регистратором в это время осматривают четвертого пораженного, заполняют медицинскую документацию. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой, быстро рассредоточивая пораженных по функциональным подразделениям этапа медицинской эвакуации.

В результате сортировки все поступающие раненые и больные, как правило, делятся на три группы:

1) нуждающиеся в санитарной обработке и изоляции (опасные для окружающих);

2) нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе;

3) не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе, т.е. нуждающихся в эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации без оказания медицинской помощи.

Диагностику тяжести состояния пострадавших осуществляют врачи бригад по простейшим клиническим признакам. Она включает оценку степени нарушения сознания, дыхания, изменения пульса, реакции зрачков, констатацию наличия и локализации переломов и кровотечений.

Для фиксирования результатов медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации применяют цветные фигурные сортировочные марки и делают записи в первичной медицинской карте (карточке) и других медицинских документах.

При проведении медицинской сортировки используют сортировочные признаки, предложенные Н.И. Пироговым:

• опасность для окружающих;

• лечебный признак;

• эвакуационный признак.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.

В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:

- нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);

- подлежащие временной изоляции;

- не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке.

Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.

По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:

- нуждающихся в неотложной медицинской помощи;

- не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена);

- в терминальных состояниях, нуждающихся в паллиативной помощи, с травмой несовместимой с жизнью.

Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное
назначение.

Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:

- подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные медицинские организации или центра страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта;

- подлежащие оставлению в данной медицинской организации (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода (выздоровления);

- подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.

На каждом этапе медицинской эвакуации обычно выделяют пять основных групп (потоков) пораженных и больных:

- опасные для окружающих: инфекционные больные; зараженные аварийно-опасными химическими веществами; загрязненные радиоактивными веществами; больные с реактивными состояниями;

- нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации (выделение пораженных, требующих своевременного оказания медицинской помощи по неотложным показаниям);

- пораженные и больные, помощь которым может быть оказана на следующем этапе медицинской эвакуации (этой группе пострадавших может быть отсрочено оказание медицинской помощи);

- легкопораженные и больные;

- агонизирующие, которым никакие сложные вмешательства не спасут жизнь (они нуждаются в облегчении страданий – паллиативной медицинской помощи).

Для успешного проведения медицинской сортировки на каждом этапе медицинской эвакуации необходима тщательная ее организация. Для этого необходимо следующее:

- выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для размещения пораженных и обеспечение удобных подходов к пораженным;

- организация вспомогательных функциональных подразделений для сортировки - сортировочные посты и сортировочные площадки;

- создание врачебно-сестринских сортировочных бригад и их оснащение необходимыми простейшими средствами диагностики;

- обязательная фиксация результатов сортировки (сортировочные марки, первичные медицинские карточки и т.п.) в момент ее проведения.

Таким образом, опираясь на опыт сортировки применяемой в Вооруженных силах, следует учесть особенности катастроф мирного времени:

1. Большое разнообразие различных видов поражений. При ведении боевых крупномасштабных действий и локальных военных конфликтах, главным образом наблюдаются определенные типы ранений и травм, тогда как катастрофы приводят к широкому спектру поражений: ожоги, интоксикации, поражения связанные с нахождением под обрушившимися конструкциями зданий, взрывами, утоплением, большим количеством сочетанных и комбинированных повреждений.

2. Наличие особой группы населения, не имеющей никаких соматических повреждений но, тем не менее, считающейся пострадавшей. Это лица с посттравматическими стрессовыми расстройствами, психологическими травмами, потерявшие близких, родственников, друзей, собственность. Данному контингенту необходимо, кроме экстренной психологической и психиатрической помощи, предоставление жилья и средств к существованию.

Врач, проводящий сортировку, должен оценить комбинацию физиологических и анатомических функций, механизм поражения, сопутствующие заболевания, возможность скрытых повреждений, а затем, используя клиническую и экспертную оценку, сделать правильное заключение. Учитывая наличие при катастрофах паники, хаоса, полной неразберихи и суеты, вся система медицинской сортировки, для достижения наибольшего успеха, должна быть простой, ясной и преемственной на всех этапах медицинской эвакуации. Сортировка должна стать тем орудием, с помощью которого ситуация, кажущаяся неуправляемой и непреодолимой, сможет адекватно контролироваться. Медицинская сортировка должна быть динамическим процессом, выполняемым на всех уровнях системы оказания медицинской помощи.

5. Медицинская эвакуация пораженных в чрезвычайных ситуациях

Эвакуация относится к основным способам защиты населения от чрезвычайных ситуаций, а в отдельных ситуациях (катастрофическое затопление, радиоактивное загрязнение местности) этот способ защиты является наиболее эффективным. Сущность эвакуации заключается в организованном перемещении населения и материальных ценностей в безопасные районы.

Виды эвакуации могут классифицироваться по разным признакам:

• видам опасности — эвакуация из зон возможного и реального химического, радиоактивного, биологического заражения (загрязнения), возможных сильных разрушений, возможного катастрофического затопления и других;
• способам эвакуации – различными видами транспорта, пешим порядком, комбинированным способом;
• удаленности — локальная (в пределах города, населенного пункта, района); местная (в границах субъекта Российской Федерации, муниципального образования); региональная (в границах федерального округа); государственная (в пределах Российской Федерации);
• временным показателям — временная (с возвращением на постоянное местожительства в течение нескольких суток); среднесрочная (до 1 месяца); продолжительная (более 1 месяца).

В зависимости от времени и сроков проведения выделяются следующие варианты эвакуации населения: упреждающая (заблаговременная) и экстренная (безотлагательная).

Заблаговременная эвакуация населения опасных районов проводится в случае краткосрочного прогноза возможности возникновения запроектной аварии на потенциально опасных объектах или стихийного бедствия.

Экстренная эвакуация населения из опасного района — при возникновении чрезвычайной ситуации.

Медицинская эвакуация. Составная часть лечебно-эвакуационного обеспечения, неразрывно связанная с процессом оказания медицинской помощи пострадавшим (больным) и их лечением.

Маршрут, по которому осуществляют вынос и транспортировку пораженных (больных), называется путь медицинской эвакуации, а расстояние от пункта отправки пораженного до места назначения принято считать плечом медицинской эвакуации. Совокупность путей эвакуации, расположенных на них этапов медицинской эвакуации и работающих санитарных и других транспортных средств называют эвакуационным направлением.

Медицинская эвакуация начинается с организованного выноса, вывода и вывоза пострадавших (больных) из зоны катастрофы и завершается доставкой их в медицинские организации, оказывающие полный объем медицинской помощи и обеспечивающие окончательное лечение. Быстрая доставка пораженных (больных) на первый и конечные этапы медицинской эвакуации - одно из главных средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пораженным.

Медицинская эвакуация пораженных производится воздушным, водным, железнодорожным, автомобильным и другими видами транспорта.

В условиях катастроф санитарный и неприспособленный автотранспорт, как правило, служит одним из основных средств эвакуации пораженных в звене «зона катастрофы – ближайшая медицинская организация (где оказывают полный объем медицинской помощи)». При необходимости эвакуации пораженных в специализированные центры страны обычно используют авиационный транспорт.

Эвакуацию осуществляют по принципу «на себя» (машины «скорой медицинской помощи», медицинских организаций, региональных, территориальных центров экстренной медицинской помощи и т.п.) и «от себя» (транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов и др.). Общее правило при транспортировании пораженных на носилках - несменяемость носилок с целью предотвращения перекладывания тяжело пораженных (с носилок на носилки) с заменой их из обменного фонда.

Очень важно организовать управление эвакуацией с целью равномерной и одномоментной загрузки этапов медицинской эвакуации и медицинских организаций, а также направления пораженных в медицинские организации соответствующего профиля, сократив до минимума перевод пораженных по назначению между медицинскими организациями.

Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический профиль и т.п.) и локализации поражения пострадавшими значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки.

Условия эвакуации не должны усугублять состояния пораженных и обеспечивать возможность оказания необходимой медицинской помощи пораженным в пути.

При эвакуации пораженных должны соблюдаться следующие правила:

- в первую очередь на транспорт грузятся тяжело пораженные;

- во вторую - пораженные средней тяжести, которые могут перевозиться в сидячем положении;

- в третью - легко пораженные.

Инфекционные больные и пораженные с резко выраженными признаками психического расстройства должны изолироваться и перевозиться отдельно. При эвакуации инфекционных больных должен обеспечиваться противоэпидемический режим с целью недопущения распространения инфекции на путях эвакуации.

Каждый эвакуируемый пораженный должен иметь при себе оформленную первичную медицинскую документацию установленного образца, позволяющую медицинским работникам быстро ориентироваться в характере поражения и оказанной медицинской помощи.

Медицинское обеспечение эвакуации пораженного населения включает проведение органами здравоохранения организационных, лечебных, санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на охрану здоровья эвакуируемого населения, своевременное оказание медицинской помощи заболевшим или получившим в ходе эвакуации травмы, а также предупреждение возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний среди населения.

Таким образом, под медицинской эвакуацией понимается совокупность лечебно-профилактических мероприятий по доставке пострадавших из района ЧС на соответствующий этап медицинской эвакуации с целью своевременного оказания медицинской помощи и лечения.

Заключение.

Рассмотренные выше принципы и положения лечебно-эвакуационного обеспечения населения не могут быть обязательными и безусловными для каждого вида ЧС (землетрясение, химические и радиационные аварии и др.), имеющего свои особенности, различную величину и структуру санитарных потерь. В связи с этим при организации лечебно-эвакуационных мероприятий следует ориентироваться на конкретную обстановку, внося необходимые коррективы в принципиальную схему лечебно-эвакуационного обеспечения населения в ЧС.