Лекция 2. Основные приказы по хирургии 11 страница

При подборе пар донор-реципиент необходимо также определение наличия в крови реципиента антител к лимфоцитам конкретного донора (специфический кросс-матч) и определение титра предсуществующих антител (антител к лимфоцитам произвольно выбранных доноров).

Между донором и реципиентом при трансплантации должно быть соответствие по группам крови (схема соответствия аналогична схеме при переливании крови).

Алгоритм иммунологического подбора пары донор–реципиент:

1. При подборе реципиента из листа ожидания вначале исключаются пациенты, не совпадающие и несовместимые по группе крови.

2. Из этих отобранных исключаются больные, у которых при выполнении лимфоцитотоксического теста с лимфоцитами донора гибнет более 30% лимфоцитов (положительный кросс-матч).

3. Из больных с отрицательной кросс-матч реакцией выбираются пациенты, совпадающие с донором по системе HLA (А, В, С, DR антигены).

4. Последним тестом при отборе является титр предсуществующих антител.

Хирургические принципы и этапы операции на реципиенте при трансплантации почки.

Предоперационное обследование и подготовка реципиентов при трансплантации почки являются очень важными этапами лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Обследование включает в себя анамнестический анализ, клинические данные и инструментально-лабораторные тесты:

1. Группа крови и Rh-фактор.

2. Титр предсуществующих антилейкоцитарных антител.

3. Печёночные пробы.

4. Титры антител к вирусам гепатитов В, С, цитомегаловирусу.

5. HBs-антиген, реакция Вассермана, антитела к ВИЧ.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. ЭКГ, УЗИ сердца.

8. ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия.

9. УЗИ органов брюшной полости.

10. Консультация стоматолога, ЛОР-врача, санация полости рта.

При проведении обследования кандидата на трансплантацию почки могут быть выявлены абсолютные противопоказания к операции:

· диссеминированные опухолевые заболевания

· хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации

· хроническая лёгочная недостаточность в стадии декомпенсации

· активный гепатит, цирроз печени

· психические расстройства

· ВИЧ - инфекция.

В период ожидания трансплантации пациенты находятся на программном гемодиализе, им проводится коррекция метаболических расстройств, контролируется течение артериальной гипертензии, анемии (для лечения анемии у больных с хронической почечной недостаточностью применяется рекомбинантный эритропоэтин). Период ожидания трансплантации почки может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.

Операция трансплантации почки проводится под эндотрахеальным наркозом, либо под перидуральной анестезией.

В подавляющем большинстве случаев почечный трансплантат помещается в подвздошную область забрюшинно в гетеротопическую (контрлатеральную по отношению к донорской почке) позицию. Технически операция представляет создание трёх анастомозов:

1) между артерией трансплантата и подвздошной артерией (внутренней или наружной) реципиента

2) между веной трансплантата и наружной подвздошной веной реципиента

3) между мочеточником трансплантата и мочевым пузырём реципиента.

Время, которое проходит между изъятием трансплантата из консервирующего раствора до включения трансплантата в кровоток, называется временем вторичной тепловой ишемии и не должно превышать 30–40 мин. Во время операции значительное внимание уделяется тщательному лимфо- и гемостазу, пренебрежение же этим может привести к развитию послеоперационных гематом и лимфоцеле.

Посттрансплантационный период, методы контроля состояния пациента и трансплантата.

Сразу после операции трансплантации почки возможны следующие варианты течения послеоперационного периода:

1. Быстрое восстановление диуреза

2. Острая почечная недостаточность (ОПН) трансплантата

3. Криз отторжения трансплантата

4. Сочетание ОПН и криза отторжения.

С первых часов после операции начинается проведение иммуносупрессивной, антибактериальной терапии, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем.

Иммуносупрессивная терапия включает в себя назначение в большинстве случаев 3-х компонентов: цитостатики, кортикостероиды, циклоспорин.

Из цитостатиков основным является азатиоприн (имуран). Азатиоприн в печени превращается в активные метаболиты, близкие по строению к естественным метаболитам, участвующим в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований ДНК и РНК, вытесняет естественные метаболиты из клеток и угнетает клеточную пролиферацию. Эти процессы приводят к уменьшению количества Т–лимфоцитов, нарушению процесса антигенного распознавания и подавлению их цитотоксичности.

Из кортикостероидов постоянным компонентом посттрансплантационной иммуносупрессии является преднизолон, который угнетает антителообразование, фагоцитоз, вызывает лимфоцитолиз. Общим недостатком цитостатиков и кортикостероидов является неселективный характер их воздействия на иммунобиологическую резистентность организма: происходит подавление функции всех иммунокомпетентных клеток, что в свою очередь обуславливает развитие значительного количества инфекционных осложнений.

Поэтому появление в конце 70-х годов селективных иммуносупрессоров (циклоспорина, поли– и моноклональных антилимфоцитарных антител) позволило значительно улучшить выживаемость трансплантатов и снизить частоту инфекционных осложнений, что ознаменовало собой начало нового этапа в развитии клинической трансплантологии. Циклоспорин (сандиммун, неорал) подавляет продукцию Т–хелперами интерлейкина-2, что нарушает пролиферацию цитотоксических лимфоцитов – основных участников реакции отторжения. Таким образом, в отличие от азатиоприна и кортикостероидов, циклоспорин не препятствует способности организма трансплантированного больного бороться с инфекциями.

Помимо иммуносупрессоров, в посттрансплантационном периоде обязательным считается назначение таких препаратов, как Н₂-блокаторы (профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-типерстной кишки), антибиотики широкого спектра (профилактика инфекции), дезагреганты (профилактика тромбоза сосудистых анастомозов и диссеминированной коагуляции в сосудах трансплантата).

Состояние почечного трансплантата оценивается по общеклиническим, лабораторным и инструментальным данным. Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение уровня циклоспорина в крови пациента: недостаточный уровень может привести к развитию криза отторжения и потере трансплантата, а значительное повышение уровня циклоспорина в крови опасно развитием побочных эффектов. Из инструментальных методик следует отметить УЗИ трансплантата, дополняемое допплерографическим контролем почечного кровотока, а также чрескожную тонкоигольную биопсию почечного трансплантата, выполняемую под контролем УЗИ. Гистологическое исследование биоптата трансплантата выполняется в тех случаях, когда необходима дифференциальная диагностика между ишемической ОПН трансплантата и кризом отторжения.

Лекция 33. ПЛАСТИЧЕСКАЯ (ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ) ХИРУРГИЯ

Пластическая хирургия занимается оперативным восстановлением нормальной формы или функций органов человеческого тела, которые утрачены или нарушены в результате травмы, болезни или являются следствием порока развития.

Весьма близко к пластической хирургии стоит косметическая хирургия, которая занимается исправлением врожденных или приобретенных дефектов внешности и формы тела.

Виды пластических операций

Различают свободную пластику, когда трансплантат полностью отделяется от материнских тканей, и связанную (на ножке), когда трансплантат сохраняет связь с исходным ложем.

В зависимости от вида трансплантируемых тканей различают кожную, мышечную, сухожильную, нервную, сосудистую и органную.

В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов различают:

1) аутогенную трансплантацию - донор и реципиент являются одним и тем же лицом;

2) изогенную - донор и реципиент являются однояйцевыми близнецами;

3) сингенную - донор и реципиент являются родственниками первой степени;

4) аллогенную - донор и реципиент принадлежат к одному виду;

5) ксеногенную - донор и реципиент принадлежат к разным видам;

6) протезирование органов и тканей, когда используются синтетические материалы или неорганические вещества.

В наши дни чаще всего используются аутопластика и протезирование.

В зависимости от вида свободной пластики различают:

1) трансплантацию тканей и органов, когда их перемещают с одного участка тела на другой или от одного организма (донор) другому (реципиент);

2) реплантация - когда пораженные ткани или органы пересаживают обратно на прежнее место;

3) имплантация - когда ткани или клетки переносятся в близлежащую область.

Первым условием успешной пересадки является общее состояние человека: нельзя оперировать после тяжелой, изнурительной болезни, у ослабленных больных и т.д.

Очень важным является то, в каком состоянии находится ткань, которая пересаживается (состояние местного кровообращения и т.д.).

Причины неудачных пересадок объясняют несовместимостью тканей.

Существует ряд теорий несовместимости тканей:

1) Гематогенная теория: В связи с существованием групповой принадлежности крови можно думать, что и другие ткани обладают подобными биологическими свойствами.

2) Теория местной реакции: Трансплантат реагирует выделением токсинов с последующим развитием местного конфликта, что ведет к гибели самого трансплантата.

3) Иммунологическая теория: В настоящее время доказано, что основой несовместимости тканей являются иммунные реакции организма.

Трансплантаты приживают и живут до тех пор, пока не наступит сенсибилизация организма на чужеродные белки пересаженных тканей - тогда кончается срок их жизни, то есть они отторгаются под влиянием антител.

Задача современных исследователей состоит в поисках путей преодоления антигенной сущности трансплантата. В настоящее время эти исследования ведутся по 2-м путям: по пути снижения иммунологической активности реципиента (азатиоприн, имуран, глюкокортикоиды, антилимфоцитарная сыворотка, циклоспорин, лучевое воздействие) и по пути снижения антигенной активности трансплантата, что достигается консервацией тканей или органов в растворах с антисептиками, при низкой температуре, лиофилизацией и др.

Виды тканевой пластики.

Кожная пластика. Различают свободную кожную пластику и несвободную (на ножке):

1) Региональная с использованием окружающей кожи и тканей;

2) способ Тирша;

3) способ Филатова;

4) способ Дугласа;

5) дерматомный способ.

Чем тоньше кожные трансплантаты (в пределах 0,25–0,3мм), тем лучше они приживают. Приживление свободных трансплантатов кожи протекает поэтапно. Буквально с первых минут происходит прилипание трансплантата ко дну ложа, при этом между раневыми поверхностями выпадает фибрин. Питание тонких трансплантатов осуществляется за счет диффузии богатой питательными веществами тканевой жидкости, поддерживающей на должном уровне клеточный обмен.

При свободной пересадке толстых кожных трансплантатов (0,75–1мм), включающих слой дермы, питание обеспечивается только тогда, когда тканевая жидкость попадает в сосуды трансплантата. Реваскуляризация, а с ней и окончательное приживление их осуществляется в интервале 2-4 суток за счет прирастания сосудов и завершается к 7–8 суткам.

Пластика мыщц.

Пересадка мыщц на ножке возможна при условии сохранения кровообращения и иннервации. Мыщцы на питающей ножке чаще используют для пломбировки бронхиальных свищей и секвестральных полостей длинных трубчатых костей.

Пластика сухожилий и фасций.

Пластику сухожилий широко применяют в травматологии и ортопедии. В случаях разрыва сухожилий накладывают первичный шов, при наличии диастаза применяют различные варианты местной пластики. Свободные аллотрансплантаты чаще всего применяют для пластики ахиллова сухожилия, для коррекции кривошеи и т.д. Питание свободно пересаженного сухожилия обеспечивается притоком крови из окружающих тканей.

Трансплантаты фасций находят применение для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки, при грыжах брюшной стенки и капсул суставов, а также для восстановления сухожилий. Обычно используется широкая фасция бедра.

Пластика хряща.

Аутогенная хрящевая ткань хорошо подходит для трансплантации, так как она не содержит в себе ни кровеносных, ни лимфатических сосудов, ни нервов. Непритязательность обьясняется гомогенным строением и питанием за счет осмотической диффузии. Дефекты уха, хрящевой основы носа, а также контуров лица замещаются трансплантацией хряща.

Костная пластика.

Чаще всего используется для заполнения костной тканью дефектов кости при кистах, опухолях, остеомиелитах и для фиксации костных фрагментов. Применяется ауто-, алло- и ксенотрансплантация.

При аутогенной трансплантации несколько дней спустя начинается костное новообразование, за счет присутствующих клеток, а через несколько недель - за счет соединительной ткани ложа трансплантата. Далее выжившая часть сосудистой сети трансплантированного спонгиозного слоя соединяется с сосудистой сетью ложа.

Гомотрансплантат обычно берется из крыла подвздошной кости, большой и малой берцовой кости, ребра. Пересаженная кость со временем рассасывается, на ее месте регенерирует новая кость. Гомогенные трансплантаты в виде консервированного путем модификации спонгиозного слоя кости имеют более низкую ценность с точки зрения скорости и качества процесса костообразования в ложе.

Гетерогенный трансплантат из спонгиозного слоя кости теленка, лишенной белков, в шкале ценности методов остеопластики занимает последнее место.

Пластика нервов.

При нарушении непрерывности периферического нерва после наложения первичного шва концы нерва начинают расти со скоростью 1-1,5мм в сутки. Периневральные швы адаптируют с использованием микрохирургической техники.

Восполнение дефекта нерва производится с помощью аутогенного трансплантата, взятого из нервов голени. Гомогенные трансплантаты для этих целей непригодны.

Пластика сосудов.

Пластика сосудов имеет широкое применение для обеспечения непрерывности сосуда, поврежденную или резецируемую часть замещают соответствующей длины отрезком большой подкожной вены бедра или применяют его в виде шунта для того, чтобы обойти место закупорки.

Для крупных артерий применяют протезы из дакрона или тефлона. Эти материалы характеризуются хорошими физическими и биологическими свойствами, прочностью и стерильностью. Протезы прорастают снаружи фиброцитами, изнутри образуется эндотелий. Использование гомогенных артерий не оправдало себя.

Аллопластика.

Глубокое изучение биологических реакций на имплантируемые неживые препараты позволило широко внедрить в практику восстановительной хирургии аллопластику. Большое преимущество аллотрансплантатов заключается в возможности изготовления значительного количества имплантатов необходимой формы, величины и качества, при этом при подборе необходимого материала иммунобиологические реакции у реципиента отсутствуют.

В нашей республике создаются и широко применяются в различных областях хирургии аллогенные трансплантаты: «Аллоплант» (профессор Э.Р.Мулдашев) и «Биоплант» (профессор Г.Г.Мингазов).

Имплантанты из искусственных материалов получили широкое применение в различных областях хирургии. Так, металлические трансплантаты и эндопротезы широко применяются в травматологии и ортопедии. Они в организме вступают в контакт с соединительной тканью. При нарезных протезах (сетки, протезы сосудов) стабилизация осуществляется за счет внедрения фибробластов в поры протеза. Вокруг гладких имплантатов образуется соединительнотканная капсула с эндотелиоподобной внутренней выстилкой.