Лекция 2. Основные приказы по хирургии 8 страница

2. Кишечная форма – развивается при употреблении недостаточно обработанного мяса зараженных животных. Характерно появление диареи, исхудание больных. Часто заканчивается летально, диагноз устанавливается только при вскрытии.

3. Легочная форма – развивается при вдыхании спор сибиреязвенной палочки, чаще всего у работников фабрик и предприятий, обрабатывающих шерсть и кожу животных. Также обычно заканчивается летальным исходом.

Хирурги сталкиваются с кожной формой сибирской язвы, которая может быть принята за трофическую язву или обычный карбункул.

Лечение сибирской язвы складывается из следующих мероприятий:

· Госпитализация, покой;

· Пенициллинотерапия в больших дозах 5–20 млн ЕД в сутки, или антибиотики широкого спектра действия;

· Введение специфической противосибиреязвенной сыворотки 50–150 мл;

· Применение препарата сальварсан 0,6–1 грамм внутривенно.

Хирургическое лечение (вскрытие, иссечение, некрэктомия) абсолютно противопоказано, так как при этом разрушается защитный грануляционный вал, что приводит к генерализации процесса.

Бешенство – острое инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему, вызывается вирусом бешенства. Заболевание распространено среди диких (лисы, волки, барсуки) и домашних животных (собаки, кошки). Человек может заразиться при укусе животных, ослюнении поврежденных кожных покровов (микротрещины), попадании капель в слизистые оболочки глаза, носоглотки, ротовой полости. Инкубационный период 1 – 3 месяца.

Клиника: заболевание начинается с головных болей, подергивания мышц, бессонницы, гидрофобии (водобоязнь). Затем присоединяются судороги, конвульсии, психомоторное возбуждение, агрессивность. Исход заболевания – летальный во всех случаях.

Специфических методов диагностики бешенства нет, поэтому при любом укусе животных должна проводиться обязательная иммунизация. Проводится наблюдение за укусившим животным: если оно больно бешенством, то погибает в течение 10 суток.

Первая помощь: укусы, раны и слизистые оболочки, куда попала слюна животных, тщательно промываются водой с мылом, раны обрабатывают йодной настойкой, края раны иссекаются без ушивания раны. Эпидемическое обследование случая укуса и выявление контактных лиц проводит служба санэпиднадзора. Иммунизация проводится в травмпунктах, при их отсутствии – в хирургических кабинетах поликлиник. Во всех районах имеется специально подготовленный специалист – рабиолог – из числа травматологов или хирургов, который определяет лиц, требующих проведения вакцинации.

Иммунизация против бешенства проводится антирабической вакциной. Всего выполняют 6 инъекций: в день обращения пострадавшего, затем на 3, 7, 14, 30 и 90 сутки. Пассивная иммунизация проводится специфическим иммуноглобулином.

Лекция 25. ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ХСХИ)

ХСХИ вызывается специфическими возбудителями, отличается от острой СХИ вялым, длительным течением. К ХСХИ относятся: хирургический туберкулез, актиномикоз, костно-суставной сифилис, лепра.

Хирургический туберкулез – вызывается туберкулезной палочкой.

Пути инфицирования:

1) через дыхательные пути воздушно-капельно;

2) через желудочно-кишечный тракт, алиментарный путь, через зараженные мясо-молочные продукты;

3) через поврежденную кожу и слизистые оболочки;

4) через инфицированную плаценту (врожденный туберкулез).

Микобактерии попадают во внутригрудные лимфоузлы, и если сопротивляемость организма высокая, то образуется первичный туберкулезный очаг (очаг Гони), где инфекция изолируется. Но при сниженной реактивности организма микобактерии из первичного очага лимфогенным путем попадают в ткани, где развивается специфическая гранулема или туберкулезный бугорок. В центре бугорка возникает казеозный (творожистый) некроз. Эти бугорки, сливаясь вместе, образуют туберкулезный очаг с распадом в центре. Необходимо отметить, что туберкулезные очаги чаще всего развиваются в тканях с хорошим кровоснабжением (в легких, губчатой кости и др.). Туберкулезом поражаются в основном дети и пожилые.

Формы туберкулеза:

1) легочной туберкулез;

2) внелегочной (хирургический) туберкулез.

Разновидности хирургического туберкулеза: поражение позвонков, костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовых органов.

Наиболее часто из костей поражаются грудные и поясничные позвонки (туберкулезный спондиллит), тазобедренный сустав (туберкулезный коксит) и коленный сустав (туберкулезный гонит). Гораздо реже поражаются ребра, грудина, кости стопы и кисти.

Туберкулезный спондиллит – поражение тела позвонков. В основном заболевают дети. В губчатом веществе позвонков развивается туберкулезный очаг, c казеозным распадом тканей, с образованием творожистого экссудата. Экссудат прорывается из позвоночника и распространяется в соседние позвонки, либо в сторону спинного мозга с его сдавлением, либо назад, в межмышечное пространство. Этот экссудат называют холодным абсцессом (натечником), потому что не вызывает местных воспалительных изменений. В силу тяжести натечник продвигается вниз, может проникать на значительное расстояние от первичного очага, может достигнуть паховой области и даже опустится до бедра. Пораженный позвонок сдавливается клиновидно, появляются горб и искривление позвоночника - сколиозы, лордозы.

Клиника: У детей появляются субфебрильная температура, боли в позвоночнике, слабость, быстрая утомляемость. Характерна адинамия: дети становятся апатичными, вялыми, отказываются от подвижных игр. При длительном течении заболевания возникают искривления позвоночника, горб.

Диагностика: ставится на основании клинических данных. Уточнить диагноз позволяют: рентгенография позвоночника, где определяется разрежение кости, наличие полости распада. В анализах крови отмечается увеличение СОЭ, эозинофилия, анемия. При наличии холодных натечников производят его пункцию, с бактериологическим исследованием экссудата, где обнаруживают туберкулезные палочки. Диагноз подтверждается проведением туберкулиновых проб (кожная проба Пирке, внутрикожная проба Манту).

Лечение туберкулезного спондиллита:

Противотуберкулезные препараты: стрептомицин, ПАСК, фтивазид. Иммуностимуляторы, переливание плазмы, крови. При появлении натечников производят их пункцию, эвакуацию гноя. Вскрытие очага не рекомендуется, так как это может привести к формированию длительно незаживающих свищей или присоединению вторичной инфекции. При искривлении позвоночника или его угрозе проводят остеопластические операции с фиксацией позвонков. Применяют гипсовые корсеты.

Костно-суставной туберкулез

Наиболее характерное поражение – головка бедренной кости с вовлечением тазобедренного сустава (туберкулезный коксит), а также поражение коленного сустава (туберкулезный гонит). Выделяют 3 фазы костно-суставного туберкулеза:

1) преартритическую

2) артритическую

3) постартритическую.

Преартритическая фаза: Заболевание начинается с эпифиза костей, где развивается туберкулезный остеомиелит, с образованием полости с мелкими секвестрами, затем процесс распространяется в сторону суставной щели, вовлекается сустав, начинается артритическая фаза.

При этом различают синовиальную, фунгозную, костную формы поражения суставов. При синовиальной форме в суставе образуется выпот, хрящи набухают, выпадает фибрин. При раннем лечении экссудат может полностью рассосаться, при поздней диагностике заболевания туберкулезные высыпания на синовиальной оболочке рубцуются, что приводит к ограничению движений в суставе.

При фунгозной форме суставная полость заполняется грануляционной тканью, объем сустава увеличивается, кожа над ним становится бледной и утонченной. При этом отсутствуют местные признаки воспаления в суставе. Это так называемая «белая опухоль». Грануляционная ткань начинает прорастать в кость, суставная щель сужается - это так называемая костоеда, так как при этом разрушаются кость и хрящ.

При костной форме процесс развивается в эпифизе, не переходя на синовиальную оболочку, отмечается лишь реактивное ее воспаление. При этой форме возможны контрактуры, образование наружных свищей. Диагноз основывается на клинике: боли в суставах, ограничение движений, нарушение осанки, атрофия мышц. Одновременно с атрофией мышц развиваются склероз кожи и подкожной клетчатки с отеком конечности. Складка кожи на больной конечности всегда больше, чем на здоровой – симптом Александрова.

В поздней, постартритической фазе заболевания характерны остеосклероз, деформация конечности, укорочение конечности, изменение осанки, патологические переломы.

Диагноз костно-суставного туберкулеза подтверждается рентгенологически: наличие полости с секвестром, сужение суставной щели, изъеденные контуры суставных поверхностей. Диагноз можно уточнить путем пункции сустава и посева экссудата. При затруднении диагноза проводятся туберкулиновые пробы.

Лечение: назначается специфическая терапия: стрептомицин, ПАСК, тубазид, рифадин, этамбутол.

Местно: показаны иммобилизация конечности, покой, вытяжение лейкопластырное или манжетное, гипсовые повязки и лонгеты.

Хирургическое вмешательство: пукция полости суставов, резекция суставных поверхностей с созданием анкилоза, резекция суставных поверхностей с эндопротезированием для сохранения движений в суставе.

Туберкулезный лимфаденит

Туберкулезом поражаются бронхиальные, мезентериальные (брыжеечные) и шейные лимфоузлы. Заболевание характеризуется постепенным увеличением лимфоузлов. Часто поражаются несколько лимфоузлов, образующих «пакеты». В дальнейшем происходит либо склероз узлов и окружающих тканей, либо расплавление, творожистый распад и образование свищей («натечники» на шее).

Лечение – противотуберкулезная химиотерапия. При образовании свищей их иссекают.

Туберкулез брюшины

Возникает при поражении висцеральной и париетальной брюшины. При этом на брюшине возникают множественные просовидные высыпания. При присоединении инфекции развивается перитонит. Вокруг высыпаний может развиться соединительная ткань –то есть спайки, которые могут вызвать кишечную непроходимость. В таких случаях больных оперируют, устраняют непроходимость кишечника, санируют брюшную полость, а в послеоперационном периоде проводят противотуберкулезную химиотерапию.

Туберкулез мочеполовых органов

Часто поражаются почка и ее лоханка, где образуются туберкулезные очаги, гнойнички. При их прорыве в лоханку в моче появляются туберкулезные палочки. После возможно развитие процесса в мочеточниках и мочевом пузыре. Поражение характеризуется болями в пояснице, появлением макро– и микрогематурии.

Лечение: назначают комбинацию препаратов: изониазид, рифампицин, этамбутол в течение до полугода, до стабилизации анализа мочи. При стабилизации процесса оставляют комбинацию 2-х препаратов. Спустя год назначают терапию одним препаратом изониазидом для поддержки и профилактики рецидива заболевания.

Актиномикоз – хроническое специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого является лучистый гриб (актиномицет). Этот гриб широко распространен в природе на злаковых растениях (ячмень, рожь, и др.). В организм человека возбудитель может попадать через дыхательные пути и через желудочно-кишечный тракт.

В тканях человека грибы образуют инфильтрат, состоящий из колоний грибков, так называемые друзы. Строение её напоминает радиально расположенные колбы, отсюда название заболевания - лучистый.

Инфильтрат деревянистой плотности со временем подвергается распаду, формируются свищи, через которые выделяются гной и друзы гриба в виде зернышек.

Лечение: назначается комбинированная терапия: пенициллин, йод, переливание крови, рентгенотерапия, сульфадроген.

Лекция 26. НЕКРОЗЫ, ГАНГРЕНЫ, ЯЗВЫ, СВИЩИ

Некроз – местное омертвение тканей.

Гангрена – разновидность некроза, для которого характерно гнойное расплавление тканей.

Причинами местного омертвения являются:

1) Местное повреждение тканей

а) механическими факторами: сдавление, разрывы, раны;

б) термическими факторами: ожоги, отморожения, электротравма;

в) химическими факторами: действие кислот, щелочей;

г) лучевое поражение, радиоактивное облучение.

2) Расстройства питания тканей:

а) облитерирующий атеросклероз или эндартериит, болезнь Рейно;

б) сдавление или ранение магистральных артерий;

в) тромбозы и эмболии артерий.

3) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.

4) Поражения нервной системы:

а) повреждение спинного мозга или крупных нервов;

б) сирингомиелия.

Различают:

1. Коагуляционный некроз – омертвение тканей с обезвоживанием их;

2. Колликвационный некроз – омертвение тканей с отеком их.

В клинике некрозы встречаются чаще всего в виде некрозов кожных покровов, пролежней, панкреонекрозов (омертвение ткани поджелудочной железы).

Гангрена – как разновидность некроза, может развиваться в тканях (кожа, подкожная клетчатка, мышцы) или в органах (гангрена легкого, гангрена тонкой или толстой кишок, гангренозный холецистит и др).

Различают влажную и сухую гангрены. Их различия:

Сухая гангрена – развивается у больных при медленном прогрессировании нарушения кровообращения: при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе. Недостаток кровообращения приводит к обезвоживанию тканей и их мумификации.

Влажная гангрена – развивается у больных при остром нарушении кровообращения (тромбозы, эмболии артерий, повреждения и сдавления крупных сосудов). Развивается отек тканей, некротизированные ткани не успевают высохнуть, становятся хорошей питательной средой для развития инфекции.

При сухой гангрене нет общей интоксикации организма продуктами распада тканей, при влажной гангрене отмечается выраженная интоксикация организма продуктами распада тканей.

При сухой гангрене образуется демаркационный вал, отграничивающий мертвые ткани от живых. При влажной гангрене демаркационный вал не образуется, поэтому процесс прогрессирует быстро в проксимальном направлении.

Лечебная тактика различна:

При сухой гангрене придерживаются выжидательной тактики, назначают сосудорасширяющие препараты для улучшения питания, местно применяют препараты, предотвращающие переход сухой гангрены во влажную. К операции (ампутации) прибегают лишь после формирования демаркационного вала. Уровень ампутации – на уровне демаркационного вала.

При влажной гангрене операцию проводят в срочном порядке, после проведения кратковременной (1 - 2 суток) дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и отравление организма продуктами распада. Уровень ампутации значительно проксимальнее от видимой границы поражения. Так, при влажной гангрене стопы производят ампутацию на уровне голени и даже бедра.

Особенно тяжело протекает диабетическая гангрена конечностей. У больных сахарным диабетом развивается диабетическая ангиопатия периферических сосудов, что ведет к ишемии тканей с последующей гангреной. У больных сахарным диабетом снижена сопротивляемость организма, повышена восприимчивость к возбудителям гнойных процессов, поэтому легко присоединяется инфекция, а регенерация тканей слабо выражена.

Лечение диабетической гангрены начинают с инсулинотерапии для быстрой нормализации сахара в крови. Затем назначаются сосудорасширяющие препараты: папаверин, но-шпа, никотиновая кислота или ксантинола никотинат внутривенно капельно, трентал или теоникол. Местно применяют повязки с инсулином, солкосерилом, левомиколем.

При прогрессировании диабетической гангрены или присоединении гнойной инфекции проводят оперативное вмешательство-ампутацию конечности на разных уровнях. В послеоперационном периоде необходимо следить не только за состоянием раны, но и за содержанием сахара в крови.

Пролежни – некроз тканей на месте сдавления. Чаще всего развивается у ослабленных, истощенных больных, при длительном вынужденном постельном положении. Пролежни появляются чаще всего на крестце, пояснице, в области лопаток. Пролежни образуются также при длительном сдавлении извне на выступающие части тела: так, при наложении гипсовых повязок и лонгет нередко образуются пролежни на месте мыщелок и лодыжек.

Пролежни развиваются незаметно: вначале появляется покраснение кожи, затем цианоз, затем некроз кожи и подлежащих тканей.

Лечение пролежней затруднено в связи с вынужденным положением больных. Применяют некрэктомию, перевязки с ферментами для очищения раны. После очищения раны возможно её пластическое закрытие (пересадка кожи).

Профилактика пролежней: у больных с длительным вынужденным положением необходим тщательный уход: постель должна быть сухой, ровной, без складок. Больных активно поворачивают, кожу протирают камфорным или салициловым спиртом. Под поясницу или крестец подкладывают специальные надувные резиновые круги.

Язвы – это дефекты кожи или слизистой оболочки, сохраняющиеся в течение длительного времени.

Этиология язв:

1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен, посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислородного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, которая длительно не заживает, так как сохраняется ишемия тканей.

2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности притока артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе, эндартериите.

3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии.

4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают.

5) Посттравматические язвы образуются обычно после обширных инфицированных ран.

6) Нейротрофические: при нарушении иннервации тканей.

Клиника:

Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса: 1) воспаления, 2) регенерации, 3) рубцевания и эпителизации.

В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы. При трофических язвах 1-я фаза протекает длительно, процесс регенерации замедлен.

Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы.

В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.

Лечение трофических язв. Лечение язв должно быть комплексным: общее лечение, местное воздействие, оперативное лечение.

Общее лечение: назначаются иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т. д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз).

Местное лечение включает: возвышенное положение конечности для улучшения оттока венозной крови, при варикозной болезни проводится эластическое бинтование. В 1-й фазе язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водорастворимыми мазями (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим полупроводниковым лазером типа «Узор».

Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе. Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами.

В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил мазь и желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен проводят операцию – удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кожным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие пластическими материалами.

Свищи. Свищ – это канал, соединяющий просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой; или канал, соединяющий полые органы между собой;

Классификация: Различают свищи:

1) врожденные – свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и

т. д.

2) приобретенные.

В зависимости от локализации различают свищи:

1. Наружные (соединяющие просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой)– кишечный, мочевой, лигатурный и др.

2. Внутренние (соединяющие полые органы между собой) - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточно-пузырный и др.

По характеру отделяемого:

1. Гнойные.

2. Кишечные.

3. Каловые.

4. Желчные.

5. Мочевые.

6. Панкреатические и др.

По характеру свищевого канала:

1. Сформированные свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой.

2. Несформированные свищи, открывающиеся сначала в полости организма, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный свищ через плевральную полость и т. д.

По строению свища:

1. Трубчатые.

2. Губовидные.

Трубчатые свищи – когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние – канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это мочевой, желчный, лигатурный свищи и т. д.

Губовидные свищи – когда слизистая оболочка органа непосредственно переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.

Трубчатые свищи могут закрыться самостоятельно, губовидные свищи требуют проведения операции для закрытия.

Кроме того, различают:

1. Полный свищ – когда содержимое органа полностью выделяется наружу через свищ, например: одноствольная илеостома, противоестественный задний проход.

2. Неполный свищ – содержимое органа поступает частично наружу, частично по ходу органа.

Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые несформированные свищи, когда содержимое (например – кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны, с мацерацией кожи, развитием гнойных затеков. Опасны также полные высокие свищи, например: дуоденальный свищ (свищ 12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро приводят к истощению больных, так как организм теряет белки, электролиты, необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водноэлектролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.

Диагностика – обычно не вызывает затруднений. В редких случаях проводят фистулографию – рентгенологическое исследование после введения контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход свища, возмажные затеки.

Лечение: свищей начинают с консервативных мероприятий. Несформированные свищи необходимо перевести в сформированные, для чего устанавливают дренажи, лучше двухпросветные трубки для промывно-аспирационного ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого используют пасту Лассара, частые перевязки, калоприемники.

Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно, если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют тампонирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грануляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.

Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если лигатуры не отходят, проводят операцию.

Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют гнойную полость.

Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них метиленовой сини, так как ход свищей тонкий, извилистый, найти лигатуру или полость бывает трудно.

Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:

1. Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза.

2. Ушивание свища.

Лекция 27. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нарушения кровообращения могут развиться как внезапно (остро), так и в течение длительного времени (хронические нарушения).

Острые нарушения кровообращения развиваются при повреждениях магистральных артерий, стойком спазме сосудов, эмболиях и тромбозах артерий.

Эмболия – острая закупорка артерий эмболами, перенесенными по ходу тока крови. Различают разновидности эмболии:

1. Воздушная эмболия – закупорка сосудов пузырьками газов, например: при повреждении неспадающихся вен шеи;

2. Жировая эмболия – закупорка сосудов каплями жира, например: при массивных переломах губчатых костей;

3. Бактериальная эмболия – закупорка сосудов комочками бактерий, например: образование пиемических очагов при сепсисе;

4. Тромбоэмболия – закупорка сосудов тромбами, отрывающимися от предсердий, клапанов сердца, стенки желудочков сердца и т.д.

Эмболы чаще всего застревают в местах разветвлений (бифуркаций артерий) нижних конечностей. При эмболии происходит рефлекторный спазм сосудов, что способствует фиксации эмбола к стенке сосуда и приводит к острой ишемии тканей, расположенных дистальнее эмбола.

Клиника: при эмболии артерий конечностей возникают острые ишемические боли, трудно купируемые обезболивающими препаратами. Кожа конечности бледнеет, становится холодной. Пульс дистальнее эмбола не определяется, вены спавшиеся. Ишемизированные мышцы резко болезненны как при пальпации, так и при движениях конечности. Уменьшается тактильная и глубокая чувствительность. Постепенно кожа конечности приобретает мраморный вид, наблюдается контрактура – мышцы перестают сокращаться. В более поздние сроки появляются пузыри, некроз тканей, и развивается влажная гангрена.

Лечение: при эмболии артерий конечности производят экстренную операцию – эмболэктомию, когда с помощью специальных катетеров с раздуваемыми баллонами эмбол извлекается из артерии, восстанавливается кровообращение конечности.

При позднем поступлении больных в стадии развившейся гангрены производят срочную операцию – ампутацию конечности.

Эмболы могут закупоривать не только сосуды конечности, но и артерии селезенки, почек, печени, кишечника, что приводит к инфаркту (некрозу) участка этих органов. При эмболии сосудов головного мозга развивается ишемический инсульт.

Одной из самых грозных и опасных видов эмболий сосудов является тромбоэмболия легочной артерии. В этих случаях эмбол отрывается из тромбов вен нижних конечностей или вен малого таза, мигрирует по нижней полой вене в правое предсердие, правый желудочек и оттуда – в легочную артерию. Тромбоэмболия легочной артерии сопровождается цианозом верхней части туловища и головы, одышкой, острым отеком легких, острой дыхательной и сердечной недостаточностью и в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Лечение тромбоэмболии легочной артерии чаще всего консервативное, заключающееся в массивной антикоагулянтной и тромболитической терапии, назначении противошоковых и сосудорасширяющих препаратов. Редко удается успешно выполнитьь оперативное вмешательство – тромбэктомию из легочной артерии.

Тромбоз – острая закупорка сосудов сгустком крови, или тромбом. Тромбы образуются при нарушениях свертывающей системы крови на фоне местного повреждения стенки сосуда (травма, атеросклеротическая бляшка). Клиника и осложнения тромбоза такие же, как при эмболии.

Лечение: в ранние сроки до наступления гангрены – экстренная операция: тромбэктомия – удаление тромба специальным раздуваемым катетером, или тромбинтимэктомия – удаление тромба вместе с измененной внутренней оболочкой артерии. При неудалимых тромбах проводят консервативное лечение: вводят антикоагулянты (гепарин), тромболитики (фибринолизин, стрептокиназа, стрептаза), сосудорасширяющие препараты, спазмолитики, препараты, улучшающие реологию крови и микроциркуляцию. При позднем поступлении больных с развившейся гангреной показана срочная операция – ампутация конечности.

Хронические нарушения кровообращения наблюдаются при длительных, постепенно развивающихся нарушениях кровообращения. Хронические нарушения кровообращения развиваются при облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе, болезни Рейно, болезни Бюргера, диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей.

Облитерирующий эндартериит – хроническое воспалительное поражение сосудов конечностей с постепенным сужением просвета периферических артерий. Болезнь поражает молодых людей, мужчин в возрасте 25–40 лет. Предрасполагающими факторами заболевания считаются неоднократные отморожения ног, курение, ношение сырой обуви («окопная болезнь»).

Клиника: в начальной стадии заболевания больные отмечают чувство зябкости ног, боли в икроножных мышцах при длительной ходьбе или беге. Постепенно боли в ногах усиливаются, возникает «перемежающаяся хромота», когда из-за болей при ходьбе больной должен останавливаться, проходя вначале 500, затем 200, 100 метров и постепенно еще меньше. Пульс на периферических артериях ослабевает и затем исчезает совсем. Стопа становится холодной и синюшной. Развиваются трофические нарушения – исчезает оволосение кожи конечности, появляются отеки. Характерно вынужденное положение больных: больные постоянно сидят, и даже спят сидя, в этом положении кровь попадает в ткани больше, боли уменьшаются. Появляются трофические язвы, при дальнейшем прогрессировании заболевания развивается сухая гангрена пальцев стоп.