Лекция 2. Основные приказы по хирургии 2 страница

V. Фенолы:

1. карболовая кислота;

2. ихтиол, применяемый в виде мази.

VI. Спирты: спирт этиловый 70% и 96% растворы, для обработки краев ран, обработки рук хирурга и операционного поля.

VII. Гипертонические растворы:

1. Гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрия);

2. 30% раствор мочевины;

3. 40% раствор глюкозы.

Недостатком гипертонических растворов является быстрая их инактивация за счет разведения раневым экссудатом.

VIII. Красители:

1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый раствор;

2. Бриллиантовый зеленый («зеленка»);

3. Риванол.

IХ. Соли тяжелых металлов:

1. Нитрат серебра: 0,1 - 0,03% водный раствор применяют для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1 - 2% растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении свищей.

2. Сулема (дихлорид ртути) – сильный яд. Раствор 1:1000 или 1:2000 применяют для обработки инструментов, перчаток. Из - за токсичности в настоящее время не исползуется.

3. Соли серебра: колларгол и протаргол.

Х. Детергенты: Это сильнодействующие поверхностно-активные соединения.

1. Хлоргексидина биглюконат. Применяют для обработки рук хирурга 0,5% спиртовый раствор, для обработки ран и брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор.

2. Церигель: применяют для обработки рук хирурга. При нанесении на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.

3. Роккал 10% и 1% водные растворы.

ХI. Производные нитрофуранов:

1. Фурациллин – для обработки ран, инструментов, промывания полостей;

2. Фурадонин, фуразолидон – уроантисептики;

3. Фурагин – антисептик для внутривенного введения.

Биологическая антисептика: Сюда относятся:

1. Антибиотики;

2. Ферменты;

3. Бактериофаги;

4. Сыворотки;

5. Иммуноглобулины.

Антибиотики:

1. Группа пенициллина: бензилпенициллин, бициллин 1, 3, 5. Полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин.

2. Группа тетрациклинов: тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.

3. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.

4. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, сигмамицин.

5. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин, герамицин, сизомицин.

6. Группа цефалоспоринов: цепорин, кефзол, клофоран, кетацеф.

7. Рифамицины: рифамицин, рифампицин, рифадин.

8. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотеррицин.

9. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин, и другие.

10. Класс тиенамицинов: новые антибиотики широчайшего спектра действия. Представитель – тиенам, эффективен как для грам-отрицательных и грам-положительных аэробов, так и для анаэробов.

Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие. Кним относятся:

1. Химотрипсин;

2. Трипсин;

3. Химопсин;

4. Террилитин;

5. Ферменты в мазях: ируксол;

6. Иммобилизованные ферменты – введены в состав перевязочного материала, действуют в течение 24 – 48 часов.

Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т. д.

Сыворотки:

1. Антистафилококковая;

2. Противостолбнячная (ПСС);

3. Противогангренозная и т. д.

Иммуноглобулины:

1. Гамма-глобулин;

2. Гриппозный;

3. Стафилококковый.

Препараты природного происхождения:

1. Хлорофиллипт – смесь хлорофиллов;

2. Эктерицид: получают из рыбьего жира;

3. Бализ: получают из сахаромицетов.

Сульфаниламиды:

1. Стрептоцид;

2. Сульфадимезин;

3. Сульфален;

4. Уросульфан;

5. Сульфадиметоксин;

6. Сульфапиридазин;

7. Бисептол.

Мазевые антисептики:

В хирургии используют 2 вида мазей: 1 – на жировой и вазелин-ланолиновой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и др.); 2 – водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гнойных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической активностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10 - 15 раз, при этом их активность сохраняется в течение 20 – 24 часов.

Пути введения антисептиков:

1. Энтеральное введение – через желудочно-кишечный тракт. Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.

2. Наружное применение – для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора.

3. Полостное введение – в полости суставов, в брюшную, плевральную полости.

4. Парентеральное введение (внутривенное, внутриартериальное).

5. Эндоскопическое введение – через бронхоскоп в бронхи, в полость абсцесса легкого; через фиброгастроскоп - в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку.

6. Эндолимфатическое введение – в лимфатические сосуды и узлы. Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах.

Лекция 5. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Несмотря на широкое применение в современной медицине внутривенного и интубационного наркозов, не теряет своего значения и местная анестезия. В повседневной работе хирург неоднократно использует местную анестезию как для выполнения небольших по объему вмешательств, так и с лечебной целью.

Целью местной анестезии является устранение болевых ощущений в ограниченной области путем блокады нервных окончаний и нервных стволов при сохранении сознания.

В зависимости от способа введения анестезирующего препарата различают следующие виды местной анестезии:

1. Поверхностная анестезия – достигается путем смазывания кожных покровов и слизистых оболочек. Поверхностная анестезия используется в офтальмологии – путем закапывания анестетика, в ЛОР-практике – путем смазывания или орошения 0,5 – 2% раствором дикаина. Контактная анестезия нашла широкое применение при вмешательствах на дыхательных путях (бронхография, бронхоскопия) и при фиброгастроскопии. В этих случаях анестетик наносится на слизистую ротоглотки путем орошения. В качестве анестетика при контактной анестезии используют 2 – 5% растворы кокаина, 0,5 – 2% растворы дикаина, 0,5 – 2% растворы пиромекаина. Анальгезия наступает через 2 – 3 минуты и длится 20 – 30 минут. Необходимо отметить, что эти анестетики обладают высокой токсичностью, поэтому используют их в небольших дозах.

2. Инфильтрационная анестезия – основана на пропитывании раствором анестетика тканей в области будущего операционного доступа. Чаще всего в качестве анестетика используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина.

Техника: вначале тонкой иглой новокаин вводится внутрикожно, при этом данный участок кожи белеет, приобретает вид «лимонной корочки». Подобная «лимонная корочка» создается на всем протяжении будущего кожного разреза. Затем более толстой и длинной иглой раствор новокаина вводится в подкожную клетчатку, затем в мышцу и глублежащие ткани.

Разновидностью инфильтрационной анестезии является местная инфильтрационная послойная анестезия, или метод «ползучего инфильтрата». Метод предложен А.В.Вишневским.

Техника: внутрикожно тонкой иглой создается «лимонная корочка», затем новокаин под давлением вводится в подкожную клетчатку. Затем производится разрез кожи и жировой клетчатки, потом новокаин вводят под апоневроз. Так чередуют разрез и послойное тугое введение новокаина. Общее количество безопасно вводимого новокаина может достигнуть 1,5 – 2 л. В настоящее время данный метод чаще всего используется хирургами при несложных операциях (аппендэктомия, грыжесечение, удаление доброкачественных опухолей, секторальная резекция молочной железы и другие).

3. Проводниковая анестезия – основана на прерывании проводимости по нервному стволу. Используются более концентрированные растворы новокаина: 1% раствор 5 – 10 мл, 2% раствор 3 мл. Проводниковая анестезия используется:

· при ампутации бедра для анестезии седалищного нерва;

· в стоматологии – при удалении зубов (блокада мандибулярного нерва);

· при операциях на пальцах кисти, в основном при панарициях – используют метод Оберст-Лукашевича: при этом на основание пальца накладывают жгут, дистальнее его по боковым поверхностям пальца по ходу нервных стволов вводится 1 – 2% раствор новокаина. Спустя 5 минут наступает анестезия всего пальца.

при переломах ребер, при межреберной невралгии проводят блокаду межреберных нервов. При этом 10 – 15 мл 0,5 – 1% раствора новокаина вводят под нижний край ребра. Для удлинения анальгезирующего эффекта межреберной блокады в новокаин можно добавить спирт – это так называемая спирт-новокаиновая блокада.

4. Внутрикостная анестезия – применяется при операциях на конечностях. Техника: при возвышенном положении конечности на нее накладывают жгут. Ниже жгута проводят анестезию кожи, клетчатки и надкостницы, затем берут иглу Бира с мандреном, прокалывают мягкие ткани, вращательными движениями прокалывают кортикальный слой кости на 1 – 1,5 см до губчатого вещества. Мандрен извлекают, и вводят 50 – 150 мл 0,25% раствора новокаина. Из губчатого вещества новокаин всасывается в венозную систему и анестезирует сегмент конечности дистальнее жгута.

5. Местная внутривенная и внутриартериальная анестезия: используется редко, при операциях на конечностях. Техника: при возвышенном положении конечности на нее накладывают 2 жгута – выше и ниже места операции. В одну из вен между 2 жгутами вводят 50 – 100 мл 0,5% раствора новокаина. После операции вначале снимается периферический жгут, затем осторожно – центральный жгут.

6. Спинномозговая анестезия: разновидность проводниковой анестезии, когда раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Спинномозговая анестезия выполняется при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Используют раствор новокаина 2% – 5 мл, 5% – 2 мл, раствор совкаина 1% до 1 мл.

Спинномозговая анестезия опасна, возможны осложнения: повреждение спинного мозга, коллапс, при распространении анестетика вверх до уровня 4 грудного позвонка возможен паралич межреберных мышц, диафрагмы, что может привести к остановке дыхания. Поэтому спинномозговую анестезию выполняют на уровне не выше 3 – 4 поясничного позвонков, а у больных с низким АД она противопоказана.

7. Эпидуральная (перидуральная) анестезия: является разновидностью проводниковой анестезии. Техника: раствор анестетика вводят в перидуральное пространство – это узкая щель в спинномозговом канале, шириной всего 3 – 5 мм, расположенная между внутренней поверхностью костного канала и твердой мозговой оболочкой. Через перидуральное пространство выходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. В качестве анестетика используют 2 – 3% раствор тримекаина 10 – 30 мл, 0,3% раствор дикаина 20 – 25 мл. Анестезия наступает через 20 – 30 минут и длится 1 – 3 часа. Для удлинения анестезирующего эффекта после пункции перидурального пространства в нем можно оставить катетер, с последующим дробным введением анестетика.

Противопоказания: наличие инфекции в зоне перидуральной пункции, низкое АД, шок, заболевания ЦНС, патология позвоночника.

8. Новокаиновые блокады. При ряде заболеваний или травмах для хорошего обезболивания показаны новокаиновые блокады. Эффект таких блокад зависит от блокады нервных окончаний и стволов, а также за счет действия новокаина на регуляторные процессы ЦНС. Разновидности (основные):

Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому: 80 – 120 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефральную клетчатку. Выполняется при остром панкреатите, остром холецистите, кишечной непроходимости, послеоперационном парезе и параличе кишечника.

Шейная вагосимпатическая блокада: выполняется при травмах грудной клетки, при ишемической болезни сердца.

Блокада круглой связки печени: выполняется при остром холецистите, остром панкреатите.

Внутритазовая блокада по Школьникову: выполняется при переломах костей таза.

Блокада мест переломов костей: при переломах костей в зону гематомы вводят 30 – 50 мл 0,5 – 1% раствор новокаина.

Опасности и осложнения местной анестезии

1. Аллергическая реакция на анестетик, вплоть до анафилактического шока. Поэтому перед анестезией необходимо хорошо изучить аллергологический анамнез.

2. Токсическое действие анестетика – при передозировке препарата.

3. Коллапс.

4. Ошибочное использование вместо анестетика других растворов: гипертонического раствора (приводит к некрозу кожи), спирта (приводит к некрозу клетчатки). Для предупреждения данного осложнения хирург должен внимательно читать этикетку на флаконе, дату заготовки и концентрацию анестетика. Открытые ранее флаконы использовать запрещено.

5. При попадании анестетиков в сосуды развивается быстрая интоксикация – бледность кожных покровов, холодный пот, падение АД, потеря сознания, вплоть до остановки дыхания.

6. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы после новокаиновых блокад – при несоблюдении правил асептики.

Лекция 6. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Наркоз – искусственно вызванное обратимое состояние, при котором временно выключены или уменьшены реакции организма на операционную травму и другие раздражители. При наркозе отключается сознание, подавляются болевые ощущения, мышцы расслабляются, исчезают или снижаются рефлексы. Сохраняются функции продолговатого мозга, поэтому сохраняются самостоятельное дыхание и работа сердца. Все препараты, используемые для наркоза, обладают терапевтическим и токсическим действиями. Токсическое действие – при передозировке анестетика. Терапевтическое действие – дозировка анестетика, при котором достигается обезболивание. Диапазоном терапевтического действия называют разность между дозами, обуславливающими терапевтический и токсический эффекты анестетиков. Чем шире диапазон терапевтического действия анестетика, тем безопасно и удобно его использование.

По способу введения анестетиков различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный – наркоз путем введения анестетика через дыхательные пути:

а) масочный;

б) интубационный.

Неингаляционный – наркоз путем введения анестетиков, минуя дыхательные пути: а) внутривенный; б) ректальный; в) внутримышечный; г) нейролептанальгезия; д) атаралгезия.

Неингаляционный наркоз.

Различают внутривенный, внутримышечный, ректальный наркоз, нейролептанальгезию, атаралгезию.

Внутривенный наркоз – осуществляется введением анестетиков в венозное русло. Используют препараты:

Производные барбитуровой кислоты: тиопентал-натрия, гексенал. Выпускаются в виде порошка по 1 г, перед применением их растворяют в физрастворе, готовят 2 – 5% растворы. Вводятся медленно, в дозе 3 – 10 мг/кг веса больного. Барбитураты, особенно тиопентал-натрия, могут вызывать бронхоспазм, угнетение дыхательного центра. Поэтому при внутривенном наркозе обязательно иметь под рукой аппарат для ИВЛ. Используют при небольших операциях, а чаще всего как вводный наркоз перед интубационным наркозом. Длительность внутривенного наркоза 10 – 15 минут.

Пропанидид (сомбревин) – вводят медленно внутривенно в дозе 5 - 10 мг/кг массы тела. Длительность 4 – 6 минут. Используют для непродолжительных вмешательств. В последнее время используется редко из-за большой частоты аллергических реакций и анафилактического шока.

Предион (виадрил) – порошок, разводится физраствором до 0,5 – 1,5% раствора. Используют в дозе 12 – 15 мг/кг веса, длительность наркоза 40 – 60 минут.

Кетамин (калипсол, кеталар) – может применяться как внутривенно, так и внутримышечно. Дозировка – 2 мг/кг, анестезия наступает через 15 – 30 сек и сохраняется в течение 30 – 40 минут. Калипсол обладает галюциногенным действием.

Оксибутират натрия (ГОМК) – используют 20% раствор в дозе от 50 до 200 мг/кг веса больного. Анестезия наступает через 10 – 15 минут и длится 2 – 4 часа.

Внутримышечный наркоз – путем введения анестетика (чаще всего калипсол) внутримышечно, при выполнении небольших операций, особенно в детской практике. Доза калипсола для внутримышечного введения – 6-8 мг/кг массы тела.

Ректальный наркоз – путем введения анестетика (в виде свечи) ректально. Применяют при обследовании живота у детей с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

Нейролептанальгезия – сочетанное введение нейролептиков и анальгетиков. Нейролептик – дроперидол, используют 5 – 10 мл 0,25% раствора. Анальгетик – фентанил, это наркотический анальгетик, превышает действие морфина в 100 раз, поэтому используют его слабую концентрацию – 0,005% раствор, вводят 1 – 2 мл. Продолжительность действия – 15 – 30 минут.

Атаралгезия – это анестезия, в основе которой лежит достижение с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии («обездушивание») и выраженной анестезии. Используют атарактик – сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) в дозе 10 – 20 мг внутривенно, и анальгетик – дипидолор, в 2 раза сильнее морфина, действует в течение 4 – 6 часов.

Ингаляционный наркоз

Масочный наркоз – используется редко, чаще как этап перед интубационным наркозом, или при невозможности интубации трахеи.

Интубационный наркоз – основан на введении паров или газообразного анестетика в дыхательные пути, непосредственно в трахею (эндотрахеальный наркоз) или в один из главных бронхов (эндобронхиальный наркоз).

Этапы интубационного наркоза: 1 – премедикация; 2 – вводный наркоз; 3 – миорелаксация; 4 – интубация трахеи; 5 – базисный наркоз; 6 – экстубация.

Премедикация: начинается накануне операции с назначения седативных препаратов, в основном это барбитураты. За 30 минут до операции назначают: атропин 1 мл – с целью снижения секреции и саливации и для профилактики рефлекторной остановки сердца; наркотические анальгетики: промедол, омнопон, морфин и другие – для уменьшения болевого порога и снижения количества анестетиков; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин и другие – с целью предупреждения бронхоспазма, падения АД, снижения аллергических реакций. В экстренных случаях премедикация выполняется непосредственно на операционном столе путем внутривенного введения указанных препаратов.

Вводный наркоз: путем введения анестетиков (гексенал, тиопентал натрия) внутривенно (внутривенный наркоз).

Миорелаксация: расслабление мышц, достигается применением мышечных релаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия – дитилин (листенон, миорелаксин) 1 – 2% раствор в дозе 1,5 мг/кг веса больного, длительность 4 – 5 минут; миорелаксанты длительного действия: тубокурарин, диплацин, навулон, ардуан – действие их начинается через 3 – 5 минут и длится 30 – 45 минут.

Интубация трахеи: выполняется после полного расслабления мышц и прекращения самостоятельного дыхания. Для интубации трахеи необходим ларингоскоп, которым отодвигают надгортанник, после чего показывается голосовая щель. Интубационную трубку вводят через голосовую щель в трахею, раздувают манжету, которая предупреждает попадание в дыхательные пути содержимого желудка.

Базисный наркоз: наркоз может быть поддержан внутривенными анестетиками (тогда через интубационную трубку осуществляется только ИВЛ), либо может быть осуществлен путем вдыхания анестетика через интубационную трубку.

Экстубация: интубационная трубка удаляется после восстановления самостоятельного дыхания.

Препараты для наркоза.

Жидкие ингаляционные препараты:

Эфир для наркоза – обладает широким диапазоном терапевтического действия, малотоксичен.

Фторотан – в 4 – 5 раз превосходит действие эфира, однако настолько же и токсичен.

Газообразные ингаляционные препараты:

Закись азота («веселящий газ») – применяют в смеси с кислородом в соотношении 4: 1, малотоксичен.

Циклопропан – используется в смеси с кислородом. В смеси с закисью азота и кислородом взрывоопасен, поэтому применение электрокоагулятора или лазера невозможно.

Стадии ингаляционного наркоза

1 стадия – стадия анальгезии: наступает через 3 – 5 минут от начала анестезии. Характеризуется снижением уровня болевых реакций и потерей сознания (так называемый «рауш-наркоз»). Дыхание спокойное, глазные и корнеальные рефлексы сохранены. В этой стадии возможно выполнение небольших операций.

2 стадия – стадия возбуждения: наступает через 6 – 8 минут, длительность 2 – 3 минуты. Характеризуется полной потерей сознания, учащением дыхания, тахикардией, повышением двигательной активности, тонус мышц повышен, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. В этой стадии выполнение операций невозможно.

3 стадия – хирургическая: подразделяется на уровни.

Первый уровень (3/1) – возбуждение проходит, дыхание спокойное, расслабляются мышцы, зрачки сужены, пульс нормализуется.

Второй уровень (3/2) – характеризуется поверхностным дыханием, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, давление и пульс стабильные, мышцы расслаблены.

Третий уровень (3/3) – характеризуется учащенным дыханием, тахикардией снижением АД, отсутствием рефлексов, зрачки расширены. Дальнейшее углубление наркоза угрожает летальным исходом. Поэтому оптимальная глубина наркоза – уровни 3/1 и 3/2.

4 стадия – стадия пробуждения: характеризуется прекращением процессов торможения в коре головного мозга. Выход из наркоза напоминает процесс ввода в наркоз, но в обратном направлении.

Осложнения наркоза

1. Осложнения при вводе в наркоз – повреждение надгортанника, голосовых связок, интубация пищевода.

2. Внезапная остановка сердца. Причинами являются нарушения ритма сердца, асистолия, фибрилляция желудочков. При остановке сердца необходимо прекратить операцию, начать непрямой массаж сердца, внутрисердечно ввести 1 - 2 мл раствора адреналина, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, провести дефибрилляцию сердца. При неэффективности – прямой массаж сердца путем торакотомии или диафрагмотомии (если брюшная полость была уже вскрыта).

3. Острый отек легких – за счет острой левожелудочковой недостаточности. Характеризуется учащением дыхания, цианозом кожи и слизистых оболочек, появлением из трахеи пенистой жидкости. При остром отеке легких необходимо отсасывание жидкости из трахеи, ингаляция кислорода через спирт, ИВЛ, гормонотерапия, мочегонные, наркотические анальгетики.

4. Механическая асфиксия с острой гипоксией – возможна за счет обструкции трахеи или бронхов рвотными массами, сломанным зубом, зубным протезом, коронкой и другими. Характеризуется цианозом кожных покровов, кровь из раны вытекает темная, падает АД.

Осложнения после наркоза

1. Острый инфаркт миокарда.

2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

3. Рекураризация – за счет выброса миорелаксантов из депо в кровяное русло, происходит повторное расслабление мышц диафрагмы и грудной клетки, возможна остановка дыхания.

4. Западение языка с асфиксией.

5. Синдром Мендельсона – в случае регургитации, то есть попадания кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево, развивается аспирационная пневмония, тяжело поддающаяся лечению.

6. Гипостатическая пневмония, ателектаз легкого.

7. Тромбозы, тромбофлебиты.

8. Тромбоэмболия легочной артерии – за счет отрыва тромба в системе нижней полой вены, с полной или частичной окклюзией основного ствола

Специальные методы анестезии

1. Искусственная гипотермия – позволяет выполнять операции на «открытом сердце».

2. Электроанальгезия – воздействие на головной мозг электрическим током определенных параметров.

Лекция 7. КРОВОТЕЧЕНИЯ. МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ

КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4 – 5 литров крови, из них 60% циркулирует по сосудам, а 40% – находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.

Классификация:

По характеру кровотечения:

1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови;

2. Венозное – медленное истечение темной крови;

3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно;

4. Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа (печени, селезенки, костного мозга), но в отличие от капиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается.

По причине:

1. Посттравматическое – в результате травмы или ран, в том числе операционных;

2. Аррозионное – за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом: язва желудка, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тканей и стенки сосудов;

3. Диапедезное – кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов - при болезнях крови (гемофилия), авитаминозе (цинга) и др.

По характеру сообщения с внешней средой: различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.

1. Наружное – кровь истекает непосредственно во внешнюю среду, поэтому его легко диагносцировать.

2. Внутреннее – истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой. Разновидности: кровотечение в полости организма и в ткани.

В полости организма:

а) в брюшную полость – гемоперитонеум, чаще всего при повреждениях паренхиматозных органов;

б) в плевральную полость – гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях;

в) в полость суставов – гемартроз;

г) в полость сердечной сумки – гемоперикард, скопление значительного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление сердца - тампонаду сердца.

В ткани организма:

а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей кровью;

б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости;

3. Скрытое – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно. Его разновидности:

а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др), проявляется рвотой «кофейной гущей» или дегтеобразным стулом, то есть «меленой».

б) легочное кровотечение – проявляется кровохарканьем;

в) кровотечение из мочевых путей – гематурия.

В определенных случаях (при профузном характере кровотечения) скрыто кровотечение становится явным.

По времени возникновения:

1. Первичное – кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов;

2. Раннее вторичное – кровотечение в первые часы после травмы сосудов за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;

3. Позднее вторичное – кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

Клиника:

Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.

Местные симптомы:

При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить его вид.

При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом «Ваньки-встаньки».

При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации.

При желудочно-кишечном кровотечении отмечается тошнота, рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул.

Общие симптомы:

Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

Дополнительные методы диагностики кровотечений:

1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, показателей гемоглобина, гематокрита.

2. ФГС при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

3. Пальцевое исследование прямой кишки: следы кала черного цвета – при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12 – перстная и тощая кишка), или алая кровь – при кровотечениях нижних отделов ЖКТ (подвздошная, толстая, прямая кишка).

4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия при подозрении на кровотечение из толстой кишки.

5. УЗИ: выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости.

6. Пункция заднего свода влагалища у женщин: обнаруживается кровь при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.

7. Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях при гемотораксе.

8. Лапароцентез, лапароскопия: при подозрении на внутрибрюшное кровотечение.

Осложнения кровотечений:

1. Геморрагический шок;

2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения;