IX. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов–консультантов.

Диагноз должен включать:

1) Развернутый диагноз основного заболевания, включая:

– название болезни;

– стадии, фазы активности процесса;

– тяжесть заболевания

2) Диагноз осложнений основного заболевания;

3) Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза по следующему плану:

– привести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел В), не повторяя его подробности;

– отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключение специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные раннее выставленный предварительный диагноз;

– указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;

– если возникает необходимость изменить ранее выставленный предварительный диагноз, следует тщательно аргументировать эти изменения: следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза осложнений и сопутствующих заболеваний.

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим.

2. Диета.

3. Медикаментозная терапия (в рецептурной прописи, с указанием кратности введения препаратов)

4. Физиотерапия.