Причины и звенья патогенеза

Внутри сердца вследствие наличия клапанов кровь движется только в одном направлении: во время диастолы — из предсердий в желудочки, а во время систолы желудочков — из правого желудочка в легочный ствол, из левого — в аорту. Захлопывание и открыва­ние клапанов сердца связано с изменением направления гради­ента давления между желудочками и предсердиями (для митрального и трехстворчатого клапанов), между желудочками и отходящими от них сосудами (для полулунных клапанов ао­рты и легочного ствола).

Нарушения клапанного аппарата сердца ведут к расстрой­ству внугрисердечной (центральной) гемодинамики, а в ряде случаев и систе­много кровообращения.

Все нарушения клапанного аппарата сердца можно схема­тично разделить на неорганические, или функциональные (без анатомических дефектов), и органические (с анатомическими дефектами). Неорганические, или функциональные, нарушения могут развиться, например, при изменении функции сосочковых (папиллярных) мышц, удерживающих клапанные створки на уровне их смыкания. В таком случае развивается пролапс створок клапана, т.е. их выбухание или выпячивание. Вызы­вают такие изменения клапанного аппарата нарушения нейрогуморальной регуляции деятельности сердца при заболеваниях с вовлечением в патологический процесс высших отделов ЦНС — коры головного мозга и центров гипоталамической области.

Кроме того, неорганические нарушения наблюдаются при увеличении клапанного отверстия, которое в этом случае не прикрывается створками данного клапана. Подобные наруше­ния возникают при расширении полостей сердца вследствие миокардитов, дистрофии миокарда, кардиосклероза и других заболеваний миокарда. Реже неорганические нарушения кла­панного аппарата появляются в период воспалительного пора­жения структур клапана (створок, круговых и папиллярных мышц) при ревматизме, инфекционном эндокардите, диффу­зных болезнях соединительной ткани.

Органические нарушения клапанного аппарата сердца, или пороки сердца, обусловлены стойкими (необратимыми) структурными изменениями. Клапанные пороки бывают врожден­ными (дефект развития самих клапанов) и приобретенными в ре­зультате какого-либо заболевания.

В возникновении приобретенных пороков сердца основная роль принадлежит:

l — эндокардит (ревматический, инфекционный) — наиболее часто, реже сепсис, диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ);

l — атеросклероз;

l — сифилис;

l — травма, опухоль (достаточно редко).

l При эндокардите воспалительный процесс локализуется в клапанах, разрешается склерозом, который приводит к деформации и укорочению створок, такой клапан не прикрывает полностью отверстия, (в данном случае развивается недостаточность клапана) или срастанию створок по краям, склерозированию клапанного кольца (с развитием стеноза клапана).

l — Часто эти два патологических поражения клапана сочета­ются, тогда возникает сочетанное поражение клапана с преобладанием недостаточности или стеноза.;

Приобретенный порок сердца называется по пораженному клапану (митральный, аортальный, трехстворчатый) и характе­ристике порока в виде недостаточности клапана или стеноза отверстия. Приобретенные пороки сердца бывают в форме изо­лированного поражения клапана и сочетанного, или комбини­рованного, порока. Сочетанным пороком называется сочетание поражений одного клапана (неоднородность и стеноз), комби­нированным пороком — одновременное поражение нескольких клапанов. Присоединение к имеющемуся органическому по­року сердца относительной недостаточности другого клапана не дает права обозначать его как комбинированный, хотя гемодинамические и клинические признаки в этих случаях трудно различимы от сходных признаков комбинированных органиче­ских пороков.

ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА

1. Синдром клапанного поражения

Включает две группы симптомов.

Первая группа - клапанные (прямые) симптомы, обусловленные нару­шением функционирования патологически измененного клапана и изменен­ным вследствие этого кровотоком.

Методы выявления прямых симптомов: аускультация, фонокардиография, ультразвуковое исследование сердца, доплеркардиография.

Вторая группа - непрямые косвенные симптомы, обусловленные разви­вающейся компенсаторной гипертрофией и дилатацией различных отделов сердца или нарушением кровотока в различных сосудистых областях.

Выявляются при помощи перкуссии, рентгенологического метода, доплер-эхокардиографии и электрокардиографии.

2. Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца.

Распознавание патологического процесса (ревматизма, инфекционного эндокардита, сифилиса, диффузных заболеваний соединительной ткани и т.д. основано на анализе клинической картины и комплекса биохимических и иммунологических показателей.

3. Синдром нарушения кровообращения (сердечной недостаточности).

Для практического врача важно определение наличия и выраженности сердечной недостаточности. Выявление причин сердечной недостаточности.

Недостаточность кровообращения может быть обусловлена: пере­грузкой миокарда с последующим развитием «синдрома изнашивания мио­карда»; обострением ревмокардита; рецидивом инфекционного эндокардита; недостаточностью коронарного кровообращения; расстройством сердечного ритма; неадекватной физической нагрузкой; интеркуррентными заболева­ниями; острой или хронической нервно-психической перегрузкой.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ

1. Хирургическая коррекция порока

2. Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита

3. Профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости

4. Дифференцированное лечение сердечной недостаточности

■ - инотропная стимуляция сердца;

■ - объемная разгрузка (диуретики);

■ - гемодинамическая разгрузка сердца (периферические вазодилататоры);

■ - миокардиальная разгрузка (бета-блокаторы, антагонисты альдостерона).

5. Профилактика тромбозов и тромбэмболий.