Глубокий (подапоневротический) жировой слой

Таблица

Влияние характеристик кожи носа на некоторые показатели, связанные с выполнением операций ринопластики.

N п/п	Показатели	Кожа
тонкая	толстая
	Возможности изменения размеров носа	Больше	Меньше
	Вероятность развития нарушений носового дыхания	Выше	Ниже
	Чувствительность кожи к травме	Выше	Ниже
	Возможность получения очерченного кончика носа	Значительно больше	Меньше
	Вероятность возникновения неровностей после травм и хирургической коррекции	Высокая	Низкая

Подкожная жировая клетчатка. Пронизана верти­кальными фиброзными перемычками, соединяющими глубокий слой дермы с фиброзно-мышечным слоем. Толщина клетчатки наиболее велика в области перено­сицы, уменьшается до минимума в ключевой зоне спинки носа и затем вновь возрастает над кончиком носа, и над цефалическими краями больших крыльных хрящей.

Мышечный (фиброзно-мышечный) слой. Дан­ный слой представлен пучками коллагеновых и эласти­ческих волокон, которые окружают мышцы носа, фор­мируя поверхностную и глубокую фасции для каждой мышцы. Все эти образования действуют как одна функциональная единица (поверхностная мышечно-апоневротическая система носа).

Мышцы носа.

Мышечной системе принадлежит важная роль в поддержании формы носа, в опреде­лении положения кончика носа, сохранении его тонуса и состоянии ноздрей, создании выражения лица.

1. М. procerus, или мышца гордецов. Начинается от но­совых костей и от апоневроза поперечной порции носовой мышцы. В области переносицы прикрепля­ется к коже лба, опуская ее вниз и, таким образом, формируя поперечные морщины [12]. Эта мышца является элеватором носа и за счет своей толщины повышает уровень переносицы, спинки носа и верх­нелатеральных хрящей. Ее дистальное апоневротическое растяжение вместе носовыми мышцами фор­мирует поверхностную мышечно-апоневротическую систему носа.

2. Pars transversa m. nasalis (поперечная порция носовой мышцы), или мышца, сжимающая ноздри. Начина­ется на противоположных сторонах носа и пересека­ет спинку носа поперечно, сжимая ноздри [12].

3. Pars alaris m. nasalis (крыльная порция носовой мышцы). Расширяет ноздри.

4. М. depressor septi nasi (мышца, понижающая перего­родку носа). Прикрепляется к медиальным ножкам больших крыльных хрящей и при сокращении сме­щает кончик носа вниз.

5. М. levator labii superioris alaeque nasi (мышца, подни­мающая верхнюю губу и крыло носа). Является на­иболее важным дилататором ноздри.

6. М. dilatator naris anterior (передний расширитель но­здрей). Расположена на крыле носа и при сокраще­нии увеличивает просвет ноздри.

7. М. anomalius nasi (аномалийная мышца носа). Лежит между медиальной и латеральной ножками мышцы гордецов. Является элеватором носа.

8. М. compressor naris minor (малый сжиматель ноздрей). Тонкие мышцы, расположенные латерально от ку­полов больших крыльных хрящей.

Иннервация мышц носа. Мышцы носа иннервируются ветвями лицевого нерва, при нарушениях функ­ции которого изменяется положение и форма крыльев носа. Одновременно может уменьшаться просвет но­совых клапанов (при спадении крыла носа и ослабле­нии надкрыльных зон), что проявляется в снижении дыхательной функции носа.

Глубокий (подапоневротический) жировой слой.

Представлен рыхлой жировой клетчаткой, которая от­деляет надкостницу (надхрящницу) от мышечного слоя, тем самым повышая мобильность мышц по отно­шению к скелету носа.

Надкостница (надхрящница). Покрывает костные (хрящевые) структуры и, выходя за пределы больших крыльных и верхнелатеральных хрящей, создает до­полнительную опору для добавочных хрящей. Соответ­ствующие части больших крыльных хрящей соединены фиброзными перемычками, которые являются про­должением перихондрия.

СКЕЛЕТ НОСА

НОСОВАЯ ПИРАМИДА

КОСТНЫЙ (ВЕРХНИЙ) СВОД НОСА

Носовые кости. Костный скелет носа представлен относительно небольшими носовыми костями и рас­положенными кзади от них лобными отростками верх­ней челюсти.

Костная часть носовой пирамиды. Костный свод носа имеет пирамидальную форму и в цефалической ча­сти покрыт сравнительно толстым слоем мягких тканей. Важным анатомическим показа­телем является соотношение костной и хрящевой час­тей спинки носа, которое влияет на вероятность возник­новения нарушений носового дыхания у конкретного человека. Чем меньшую длину имеют носовые кости, тем, соответственно, длиннее хрящевая часть скелета носа, и тем больше амплитуда ее колебаний при носо­вом дыхании. И наоборот.

Очевидно, что значительные колебания границ костной части спинки носа (от 25 до 50% ее общей длины) являются вариантами нормы (рис. 1.2.1). Од­нако клиническая практика показывает, что уже при длине носовых костей менее 40% от длины спинки носа вероятность возникновения функциональных нарушений носового дыхания возрастает. Если же этот показатель составляет лишь 30% и менее, носо­вое дыхание пациента становится крайне чувстви­тельным к любым внешним воздействиям, как трав­матического, так и хирургического характера.

Ширина краев грушевидного отверстия определяет и ширину основания носовой пирамиды. Чем этот по­казатель больше, тем больше и объем пространств вну­треннего носа. И наоборот: чем уже основание носо­вой пирамиды, тем меньше объем пространств внут­реннего носа и тем носовое дыхание пациента более чувствительно к дополнительному сужению этих про­странств в ходе ринопластики.

1.2.2. ХРЯЩЕВОЙ (СРЕДНИЙ) СВОД

Боковые (верхнелатеральные) хрящи. К костно­му своду носа примыкают боковые (верхнелатераль­ные) хрящи носа, имеющие неправильную треуголь­ную или прямоугольную форму. Харак­теристики верхнелатеральных хрящей весьма изменчи­вы. При их вогнутой форме сужаются пространства внутреннего носа, а при низкой механической прочности увеличивается амплитуда флотации боковых сте­нок носа в течение дыхательного цикла. Все это может потребовать хирургической коррекции с целью улуч­шения носового дыхания.

Самой мобильной частью верхнелатеральных хрящей являются их каудальные края, контактиру­ющие с цефалическими краями латеральных ножек больших крыльных хрящей. Это соединение хряще­вых структур образует подвижную (наружную) стен­ку внутреннего носового клапана, и некоторые ха­рактеристики этой зоны создают основу для разви­тия нарушений носового дыхания: как связанных, так и не связанных с выполнением ринопластики.

Хрящевой отдел носовой пирамиды. Соедине­ние боковых хрящей носа с хрящевой частью носовой перегородки образует хрящевой (средний) свод носа, который представляет собой единую хрящевую еди­ницу. Хрящевой свод может иметь различную форму и площадь поперечного сечения. Варианты последне­го (нормальное, широкое, узкое и грибовидное) ока­зывают большое влияние на носовое дыхание и на технику коррекции формы и высоты спинки носа (рис.).

Чем шире носовая пирамида и спинка носа, тем больше поперечное сечение носовых ходов и тем больше резервы носового дыхания. И наоборот. Чем уже спинка носа и основание носовой пирамиды, тем носовое дыхание более чувствительно к допол­нительному уменьшению объема внутренних про­странств носа.

КАУДАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ НОСА (НИЖНИЙ СВОД)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Скелет каудальной части носа представлен больши­ми крыльными (нижнелатеральными) хрящами, со­единенными фиброзными перемычками с верхнелате­ральными хрящами и каудальным краем носовой пере­городки. Строение и размеры больших крыльных хря­щей определяют положение и форму кончика и крыль­ев носа.

Элементы больших крыльных хрящей. Каждый большой крыльный хрящ условно разделяют на три ножки (участка): латеральную, медиальную и среднюю (промежуточную) (рис.). В свою очередь в преде­лах средней ножки выделяют купола и дольку, а в пре­делах медиальной ножки — сегмент и основание. Смысл этой весьма условной дифференциации опре­деляется исключительно большим влиянием формы разных отделов одного и того же хряща на форму кау­дального отдела носа.

Латеральные ножки больших крыльных хрящей пе­реходят в средние ножки, образуя купола (латераль­ные колена). Средние ножки продолжаются в медиа­льные ножки. В точке этого перехода участки хряща расположены под углом и образуют медиальные коле­на. Величина этого угла в значительной степени влияет на характеристики профиля носа (рис.)

ЛАТЕРАЛЬНЫЕ НОЖКИ

Общая характеристика. Латеральные ножки явля­ются наиболее крупной частью больших крыльных хрящей. Они определяют форму и объем передне-на­ружной части носа и поэтому подвергаются той или иной коррекции у большинства пациентов. Однако не только это определяет ключевую роль латеральных но­жек. В силу своего анатомического расположения они значительно влияют на просвет основных сужений но­совых ходов — наружного и внутреннего носовых кла­панов. Соответственно кор­рекция латеральных ножек может привести к измене­нию носового дыхания.

Форма латеральных ножек. Для практики наибо­лее важны те варианты строения латеральных ножек, при которых они имеют выпуклую или вогнутую фор­му, причем как в латеро-медиальном, так и в кранио-каудальном направлениях (рис.).

Выпуклые латеральные ножки. В большинстве случаев латеральные ножки имеют слегка выпуклую форму преимущественно в одной плоскости: по ходу их длинной оси (от купола к заднему опорному ком­плексу). В поперечном направлении дугообразность латеральных ножек обычно отсутствует или слабо вы­ражена, и они остаются практически плоскими. Увели­чение этой (одноплоскостной) выпуклости латераль­ных ножек создает эстетический дефект (широкий или бульбообразный нос), но увеличивает просвет наруж­ного носового клапана, что важно для сохранения нор­мального носового дыхания.

Вогнутые латеральные ножки. При вогнутых лате­ральных ножках просвет ноздрей уменьшается, что снижает и возможность притока воздуха в полости но­са. Данная форма латеральных ножек в значительной степени влияет на форму куполов.

Положение оснований латеральных ножек.

Может встречаться вестибулярное смещение оснований латеральных ножек. Оно бывает врожденным или приобретенным в результате возрастных изменений мягких тканей, травм или операций на наружном носе.

Задний (латеральный) опорный комплекс. Задне-наружный край латеральных ножек опирается на добавочные хрящи, расположенные по краю груше­видного отверстия, и способен в той или иной степени смещаться по поверхности кости вверх и вниз. Все эти хрящи вместе с окружающей их фиброзной тканью об­разуют так называемый «задний (латеральный) опор­ный комплекс», который играет важную роль в укреп­лении крыла носа и надкрыльной зоны.

Влияние латеральных ножек на носовое дыха­ние. С биологической точки зрения расширенные, жесткие и выпуклые латеральные ножки более выгод­ны для носового дыхания, и во многих случаях создава­емое ими расширение кончика носа является анатоми­ческой компенсацией узких носовых ходов (узкого ос­нования носовой пирамиды, узкой спинки носа, ко­ротких носовых костей, мягких надкрыльных зон и пр.). При наличии этих неблаго­приятных вариантов нормальной анатомии носа хи­рургическое уменьшение размеров и ослабление лате­ральных ножек может привести к резкому ухудшению носового дыхания. А значит, в этих слу­чаях операция ринопластики должна включать в себя хирургические приемы, компенсирующие возможные негативные последствия резекционных приемов вме­шательства.

СРЕДНИЕ (ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ) НОЖКИ

Общая характеристика. Средние ножки соединя­ют медиальные и латеральные ножки больших крыль­ных хрящей и условно делятся на две части: купола и долечку. Долечка переходит в медиальную ножку с об­разованием колонно-долькового угла (медиальное ко­лено). Средние ножки во многом определяют форму каудального отдела носа и часто подвергаются коррек­ции к ходе ринопластики.

Анатомия куполов. Внешний вид кончика носа во многом зависит от трех характеристик: а) особен­ностей искривления средней ножки на уровне купо­ла; б) взаимного расположения куполов и в) толщи­ны покрывающих купола мягких тканей. Можно вы­делить две крайних формы искривления средних но­жек: а) углообразную, с хорошо выраженными купо­лами и б) дугообразную, когда купола практически отсутствуют.

Углообразное искривление средних ножек. В большинстве случаев средние ножки больших крыль­ных хрящей соединяются с латеральными ножками под углом примерно 60-80°, в результате чего и образу­ются купола (рис. Являясь самыми тон­кими и узкими участками средних ножек, купола часто асимметричны, а их положение определяет важнейшие эстетические характеристики кончика носа — его ши­рину, проекцию и очерченность. У многих (но далеко не у всех) пациентов купола проявляются двумя замет­ными на поверхности кожи выступами (точками). Это происходит лишь при двух обязательных условиях: а) тонкой или нормальной коже и б) достаточно заост­ренных куполах.

Дугообразное искривление средних ножек. Ха­рактеризуется плавным искривлением средних но­жек (и больших крыльных хрящей в целом), при ко­тором купола как таковые не образуются. При этом средние ножки плавно переходят в выпуклые лате­ральные ножки, которые часто ориентированы в вертикальном направлении и имеют сферообразную форму (рис). При ду­гообразном искривлении средних ножек кончик но­са становится закругленным и лишается своей очерченности.

МЕДИАЛЬНЫЕ НОЖКИ

Общая характеристика. Медиальные ножки явля­ются продолжением средних ножек, начинаются на уровне медиального колена и уходят к основанию носа, где искривляются и отклоняются кнаружи. Уровень этого искривления разделяет два участка: сегмент ме­диальных ножек и их основание (рис.), а величина образующегося угла определяет три варианта располо­жения сегмента медиальных ножек: а) асимметрично параллельное, б) симметрично расширенное и в) сим­метрично прямое (рис.) что влияет на форму и толщину переднего края носовой перегородки.