Пальпация артерий

Ощупывание артерий — это один из основных клинических методов оценки их состояния, а также определения свойств пуль­са. Ощупывание артерий производят концами 2—3 пальцев, по­степенно нажимая на артерию до того момента, пока не будет выдавлена из неё кровь, а затем перекатывают пальцы над арте­рией и проводят по ней вдоль. В норме периферические артерии плоские, ровные, довольно эластичные и упругие.

При патологических изменениях артерии при ощупыва­нии становятся:

— плотными из-за сильного напряжения мышечной оболоч­ки (гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии), обра­зовании рубцовой ткани (артериосклероз) или из-за отложения в стенке артерий плотных веществ (соли кальция, холестерин);

— извитыми вследствие потери эластичности (в силу тех же причин, которые способствуют уплотнению артерий), поэтому сосуд начинает растягиваться и, становясь более длинным, начи­нает изгибаться, поскольку не может поместиться в своём ложе, на протяжении которого он проходит;

— неравномерно уплотнёнными (чёткообразными), иногда напоминая пальпаторные ощущения как при ощупывании гуси­ного горла (например, при обызвествлении артерий).

Ощупывание артерий даёт представление о пульсе. Под ар­териальным пульсом подразумевают толчкообразные, периоди­ческие колебания стенок периферических артерий, возникающие синхронно с систолой сердца.

Пульс ощупывают обычно на лучевой артерии в нижней чет­верти предплечья, где она расположена непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожили­ем внутренней лучевой мышцы, то есть в том месте, где она ле­жит поверхностно, сразу под кожей, на плотной кости. В тех слу­чаях, когда невозможно исследовать пульс на лучевой артерии (например, массивные отёки на руках, при отсутствии верхних конечностей), определение его проводят на сонной артерии у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща; или на височной артерии, на тыльной артерии стопы, задней берцовой артерии. Вначале определяют пульс на обеих руках и только при отсутствие разницы в его свойствах переходят к исследованию на одной руке. Чтобы было удобно прощупать пульс на лучевой артерии, необходимо большой палец поместить на тыльной стороне предплечья,а все остальные пальцы на переднюю поверхность, Проходит артерия. Затем на артерию кладут 2—3 пальца и сдавливают её с различной силой — как до полного прекращения кровотока в ней, так и до различной степени ослабления его и сжатиясосуда.

Исследование пульса заключается в определении его основных свойств: частоты, напряжения, наполнения, величины, формы (высоты) и ритма.

Частота пульса определяется путём подсчитывания пульсовых волн (ударов) за 30 секунд с последующим умножением полученной цифры на 2. Если ритм неправильный, необходимо определять частоту пульса в течении 1 минуты. Нормальная частота пульса у взрослых людей колеблется в пределах 60—80 в 1 минуту (у мужчин в среднем 70 в минуту, у женщин — 80.

Если частота пульса меньше 60 в минуту, то такой пульс на- редким, при числе пульсовых ударов более 90 в 1 минуту пульс носит название частого.

При оценке частоты пульса необходимо учитывать, что у одного и того же субъекта она может изменяться в зависимости от психического состояния (например, волнение при врачебном осмотре, времени принятия пищи, двигательной активности, положения тела, глубины дыхательных экскурсий и т.д. Напри-

мер, в горизонтальном положении частота пульсовых ударов на 10 реже, чем в вертикальном положении. При физиологических нормальных условиях частый пульс наблюдается во время физических и психических нагрузок, а редкий — при отрицательных эмоциях, у тренированных людей (спортсменов), иногда во время сна.

В патологических условиях частый пульс наблюдается при тахикардии, сердечной недостаточности, падении уровня артериального давления, анемии, тиреотоксикозе, выраженном болевом синдроме. Редкий пульс как патологическое явление встречается при микседеме (понижение функции щитовидной железы), некоторых формах аритмий (синусовая брадикардия, блокада проводящей системы сердца). Необходимо помнить о том, что повышение температуры тела на 1 градус вызывает учащение пульса на 8—10 ударов в 1 минуту.

При частых неритмичных сокращениях сердца (например при тахисистолической форме мерцательной аритмии) отдельные систолы левого желудочка становятся настолько неэффективны ми, что изгнание крови в аорту либо совсем не последует, либо её поступает так мало (из-за малого ударного объёма), что пульсовая волна не достигнет периферических артерий, то есть про исходит выпадение пульса. В таких случаях необходимо подсчитать число сердечных сокращений и пульсовых волн в течение 1 мин. Выявленная разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанных за 1 мин. именуется дефи­цитом пульса, а сам такой пульс — дефицитным. Например число сердечных сокращений, сосчитанное у больного за 1 мин равняется 120, а число пульсовых волн за этот же промежуток времени —- 80; дефицит пульса составляет 40, то есть 40 сокращений сердца является неэффективными, поскольку не вызывают должного кровотока в периферических артериях. Чем выше дефицит пульса, тем не экономичней работа сердца, что, в целом, неблагоприятно сказывается на кровообращении.

Ритм пульса отражает характер сокращения сердца, в ос­новном, левого желудочка. У здорового человека сокращения сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через почти равные промежутки времени (с разницей не повышающей 0,15 сек), то есть пульс ритмичный, регулярный или правиль­ный, причём пульсовые волны по величине также равны между собой (равномерный пульс). При различного рода заболеваниях сердца, сопровождающихся расстройством сердечного ритма регулярность пульса нарушается и он становится аритмичным, нерегулярным, а также при этом часто отмечается различие по величине пульсовых волн (неравномерный пульс). Неравно­мерность пульсовых волн является следствием неправильности их чередования, например, более раннее возникновение импуль­са к сокращению сердца приведёт к тому, что диастола окажется укороченной и в результате этого, при систоле, следующей за этой укороченной диастолой, будет изгнано крови в артериаль­ную систему меньше, что отразится на величине соответствую­щей пульсовой волны, которая будет слабее. Характерным пальпаторным признаком желудочковой экстрасистолии является
ощущение внеочередного, меньшего по наполнению сокращения пульса после которого очередная пульсовая волна нередко следует через более длительный промежуток (компенсаторная пауза желудочковые экстрасистолы иногда могут проявляться через определённые промежутки времени. Так, например, экстрасистола, возникающая через каждую одну нормальную систолу, даёт начало так называемому бигеминическому пульсу: две пульсовых волны (вторая — экстрасистолическая малая по наполнению) следуют друг за другом через равные промежутки времени, затем наступает более длинная (компенсаторная) пауза.

Некоторые виды аритмий можно довольно легко выявить при пальпации пульса. Например, при дыхательной аритмии во время глубокого вдоха пульс учащается, а при выдохе — урежается. Причём, в большинстве случаев, при задержке дыхания этот вид аритмии исчезает. При мерцательной аритмии пульс становится абсолютно аритмичным, то есть отдельные его волны следуют друг за другом через разные промежутки времени и они различные по величине. Для этого вида аритмии, в отличие от экстрасистолии, характерен дефицит пульса.

Напряжение пульса зависит от артериального давления. степень напряжения пульса определяется той силой, которую необходимо оказать на сосуд пальпирующими пальцами для то-го, чтобы полностью прекратить пульсовую волну. Для определения напряжения пульса третьим пальцем постепенно давят на исследуемую артерию до тех пор, пока не перестанет ощущаться пульсовая волна под вторым пальцем.

По Степени напряжения пульса оценивают состояние сосудистой системы, поскольку оно обусловливается тонусом артериальной стенки и боковым давлением кровяной волны артериальным давлением). Различают твёрдый, напряжённый пульс (при артериальной гипертензии) и легко сжимающийся, мягкий (при падении уровня артериального давления — артериальной гипотензии)

Под наполнением пульса подразумевают колебание объёма I просвета (диаметра) артерии. Для определения этого свойства пульса используют следующий приём: вначале ощупывают артерию кончиками пальцев почти без надавливания на нее с целью выяснения индивидуального калибра или диаметра исследуемого сосуда, а затем определяют толщину его стенки, для чего производят ощупывание сосуда при таком надавливании пальцами, при котором в сосуде прекращается ток крови. С этой целью врач, пальпирующий пульс, средним пальцем надавливает на артерию с такой силой, чтобы ток крови в ней прекратился, а указательным пальцем исследует состояние её стенки. О напол­нении пульса будет свидетельствовать при сдавливании степень уменьшения объёма артерии, при прекращении давления — сте­пень увеличения её объёма в сравнении с толщиной стенки.

Степень наполнения пульса зависит:

— от ударного объёма крови;

— от перераспределения крови в артериальной системе;

— от общего объёма крови в организме.

Например, наполнение пульса уменьшается в том случае, ес­ли сердце в силу тех или иных причин (сердечная недостаточ­ность, стеноз устья аорты и т.д.) выбрасывает в аорту меньше крови, а кровь скапливается в венах и это способствует тому, что артерии оказываются недостаточно наполненными. К снижению наполнения пульса приводит и перераспределение крови, напри­мер при шоке, когда происходит скапливание крови в сосудах внутренних органов брюшной полости, что приводит к уменьше­нию наполнения периферических артерий. При значительной кровопотере уменьшается общий объём крови в организме, что также способствует малому наполнению периферических сосу­дов. Пульс, малый по наполнению, именуется пустым пульсом. У здоровых людей (при нормальном ударном объёме и достаточ­ном кровенаполнении артерий) прощупывается пульс хорошего наполнения, именуемый в данном случае полным пульсом.

Величина пульса (пульсового толчка) даёт представление об амплитуде колебаний артериальной стенки во время прохож­дения пульсовой волны и устанавливается на основании суммар­ной оценки двух предыдущих его свойств — наполнения и на­пряжения. На величину пульса влияет совместно и в том же направлении изменяющееся пульсовое давление и наполнение артерий, то есть величина пульса зависит от разницы степени напряжения и наполнения артерии в момент систолы и в момент диастолы. Чем больше амплитуда кровяного давления и крове­наполнения артерии, тем больше пульс. Оценка величины пульса даёт представление о полезной работе сердца.

По величине различают пульс большой и малый.

Большой пульс характеризуется хорошим напряжением и наполнением, малый — недостаточным напряжением и наполнением. Большой пульс всегда бывает полным, однако полный пульс при низком артериальном давлении, которое сопровождается понижением напряжения, не может быть большим. Большой пульс наблюдается при повышенной работе сердца (например, при недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе, лихорадке), когда значительно увеличивается ударный объём крови и частота колебаний давления в сосуде или снижается тонус артериальной стенки.

Малый пульс возникает в случаях уменьшения ударного объёма крови, небольшого колебания артериального давления, что может быть обусловлено препятствием на пути изгнания крови из сердца в сосуды (стеноз устья аорты) или малого диастолического наполнения кровью левого желудочка (например, при митральном стенозе, когда левый желудочек не­достаточно получает кровь из левого предсердия и, стало быть, изгоняет незначительное её количество в аорту). При значительной кровопотере, острой сердечной и сосудистой недостаточности прощупывается малый, мягкий пульс в виде отдельных пульсовых волн, а как бы сплошной нитью, протягиваемой под пальпирующим пальцем. Этот пульс носит название нитевидного.

В нормальных условиях пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, то есть наблюдается так называемый равномерный пульс. При некоторых расстройствах сердечного ритма величина пульсовых волн становится различной, и в таких случаях пульс называется неравномерным. Иногда при тяжёлом поражении миокарда (острый миокардит, распространённый инфаркт миокарда, некоторые формы миокардиопатии) определяется чередование больших и малых пульсовых волн на фоне ритмичного пульса. Это так называемый перемежающийся или альтернирующий пульс. Механизм возникновения этого вида пульса объясняют чередованием различных по силе сердечных сокращений: одно обычное сокращение, следующее за ним — слабое сокращение и т.д. По-видимому, подобное чередование различных по силе сердечных сокращений связано с нарушением

скорости окислительно-восстановительного процесса в повреж­дённом миокарде.

В редких случаях при заболеваниях перикарда (экссудативный и слипчивый перикардит). лёгких и плевры (эмфизема лёгких, бронхиальная астма большой плевральный выпот) во время глубоких дыхательных экскурсий пульс слабеет или совсем исчезает к концу вдоха. Появляется так называемый парадоксальный пульс, возникновение которого обусловлено уменьшением наполнения кровью сердца во время вдоха. Подоб­ный пульс может возникать также от причин экстракардиального характера, а именно: грудная клетка, приподнимающаяся во время вдоха, начинает сдавливать подключичную артерию меж­ду I ребром и ключицей, что способствует исчезновению пульсо­вых волн на лучевой артерии.

Форма пульса определяется характером подъёма и падения внутриартериального давления во время прохождения пульсовой волны и зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы cepдца.

Подъём пульсовой волны может совершаться очень быстро или довольно медленно, что зависит, главным образом, от скоро­сти и объёма крови, которую левый желудочек выбрасывает в артериальную систему. Падение пульсовой волны может быть также то быстрым, то медленным, что находится в прямой зави­симости от скорости оттока крови из артерии к периферии: быст­рота падения пульсовой волны будет тем выраженней, чем ско­рее и сильнее происходит этот отток.

Пульс, сопровождающийся быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её падением, носит название скорого или целерного пульса. Скорый пульс наблюдается в наиболее яркой форме при недостаточности клапана аорты. При этом пороке сердца увеличивается ударный объём крови (в левый желудочек поступает кровь не только из левого предсердия, но и из аорты через недостаточно закрытый клапан юрты во время диастолы) и повышается систолическое давление — соответственно этому быстро поднимается высокая пульсовая волна. Вследствие воз­врата крови из аорты в левый желудочек: во время диастолы про­исходит быстрое падение пульсовой волны и резкое снижение диастолического давления. Таким; образом, при аортальной не­достаточности вследствие высокого пульсового давления пульс помимо скорого становится высоким, подскакивающим (ощущается в виде удара или скачка). В менее выраженной фор­ме скорый пульс наблюдается при тиреотоксикозе, нервном воз­буждении, анемиях, что обычно связано с понижением сопротив­ления периферических артерий и учащением сердечных сокращений.

В противоположность скорому пульсу различают медлен­ный пульс, который характеризуется медленным подъёмом пульсовой волны и постепенным её спадением. Подобный пульс встречается при сужении устья аорты и при выраженном арте­риосклерозе, а также при повышенном периферическом сопро­тивлении кровотоку. Величина пульсовых волн при аортальном стенозе уменьшается вследствие того, что изгнание крови из ле­вого желудочка значительно затрудняется и это приводит к мед­ленному подъёму давления в аорте. Поэтому пульс при данном пороке становится не только медленным, но и малым.

Необходимо отметить, что помимо вышеперечисленных свойств артериального пульса могут наблюдаться и другие его изменения. Так, например, в период снижения пульсовой волны может ощущаться новый подъём, как бы в виде второй пульсо­вой волны, которая намного слабее, чем первая основная волна. Подобный двойной пульс называется дикротическим. Ощу­щается дикротический пульс как сдвоенный удар (толчок), которому соответствует только одно сердечное сокращение. Вторая (дикротическая) волна пульса возникает в результате обратной волны крови, отражённой замкнутыми клапанами аорты. Степень выраженности дикротической волны зависит от тонуса артериальной стенки. При понижении тонуса пе­риферических артерий (лихорадка, некоторые инфекционные заболевания) в условиях достаточной сократительной функции миокарда дикротическая волна возрастает и улавливается паль­пацией.

В ряде случаев отмечается различие между пульсацией луче­вой артерии на правой и левой руке. Это различие не касается частоты пульса, а только его наполнения и напряжения или вре­мени появления пульсовой волны. Например, если на одной руке пульс прощупывается менее наполненным и напряжённым по сравнению с другой, то следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. Подобный пульс на­зывается различным. Ярким примером такого пульса мо­жет служить ослабление пульсации на - лучевой артерии при

стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в результате сдавленна левой подключичной артерии > не л именным левым предсердием.

После изучения пульса на лучевой артерии необходимо его исследование на других артериях, а именно сонных, височных, бедренных, подколенных, тыла стопы и др. Определение пульса на указанных сосудах имеет важное диагностическое значение для выявления их поражения при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе, тромбозах артерий.

Исследование пульса на сонных артериях необходимо про­водить поочерёдно и при этом соблюдать осторожность, начиная с незначительного давления на стенку сонной артерии, чтобы не вызвать каротидный рефлекс, который вызывает резкое замедле­ние сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца и зна­чительного падения артериального давлении Появление пульса на сонных артериях является одним из информативных призна­ков эффективности проводимого массажа сердца при осуще­ствлении лёгочно-сердечной реанимации.

Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой об­ласти тотчас ниже пупартовой связки. С целью лучшего её ис­следования необходимо попросить больного выпрямить бедро и немного повернуть его к наружи.

Для того, чтобы исследовать, пульс на подколенной артерии необходимо повернуть больною на живот и прощупывать этот сосуд в подколенной ямке.

Задняя большеберцовая артерия ощупывается в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой, а артерия тыла стопы — на тыльной поверхности стопы в первом межплюсневом про­странстве ближе к его проксимальной части При подозрении на облитерирующий эндартериит обычно начинают пальпировать эти две указанные артерии, пульс на которых резко уменьшается вплоть до полного его исчезновения.

Большое дифференциально-диагностическое значение яри некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы имеет обнаружение характерных различий величины пульса на руках и ногах. Это наблюдается при сужении перешейка (коарктации) аорты, при которой значительно уменьшается величина пульса на ногах, в то время как на артериях рук и сонных артериях ве­личина пульсовых волн остаётся нормальной или даже увели­ченной.

При болезни Такаяси обнаруживается полное исчезновение пульса (акротизм) на крупных сосудах, отходящих от дуги аорты (сонные, подмышечные, плечевые, лучевые артерии) вследствие облитерирующего артериита.