Пальпация внешних покровов, костно-мышечной

Системы, лимфатических узлов, щитовидной

Железы

При ощупывании кожи определяется ее упругость, влаж­ность, температура.

Упругость (тургор, эластичность) кожи зависит от состояния ей коллоидов, степени кровенаполнения и содержания в ней жид­кости. У здорового человека кожа упруга и кожная складка тот-чис расправляется. При старении, различных хронических забо­леваниях, состояниях, сопровождающихся длительной потерей жидкости (изнуряющие поносы, непрерывная рвота и т.д.) упру­гость кожи резко понижается. Кожу в таких случаях легко взять ■ складку, мять её, и она становится морщинистой. Потерей это­го свойства кожи в значительной степени объясняется образова­ние морщин на лице и осунувшийся вид лица после тяжёлой бо­лезни

Влажность кожи, так же, как и температура тела, определя­ется наощупь. Определение последней позволяет установить на­личие жара. Горячая, сухая кожа характерна для лихорадящих больных, например, у лиц с наличием долевой пневмонии в начальной стадии заболевания; напротив, при критическом паде­нии температуры у этих больных отмечается холодная, влажная кожа (холодный, липкий пот).

При ощупывании кожи одновременно производится исследование подкожной клетчатки. При нормальной выраженности подкожной клетчатки — жирового слоя — его складка, образо­ванная захватом двумя пальцами (между большим и указательным пальцем) в области трёхглавой мышцы должна равняться у здорового человека примерно 1,2—1,6 см. При резком уменьше­нии подкожного жирового слоя кожу легко взять в складку, тол­щина которой значительно меньше 1 см. При ожирении толщина складки более 1,6 см, причём сильное отложение жира мешает образованию складки, так как кожа сильно натягивается (даже в том случае, когда сама кожа недостаточно упруга). При пальпа­ции можно определить неравномерное распределение жирового слоя, наличие в нём жировых узлов (липом), которые иногда бывают болезненными, обнаружить опухоли, исходящие из кожи или подкожной клетчатки. Необходимо указать, что методом пальпации можно выявить различные воспалительные инфильт­раты в подкожном слое.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение отёч­ности. Отёки при заболевании внутренних органов обычно начи­наются в подкожной клетчатке как в ткани, наиболее пористой, богатой межтканевыми щелями и имеющей гидрофильные свой­ства. Большие отёки, безусловно, видны невооружённым глазом, но на глаз трудно установить наличие небольшой, только что начинающейся отёчности наружных покровов, так называемой их пастозности. Последняя определяется только при помощи пальпации: при надавливании пальцем остаются ямки, которые постепенно сглаживаются. При выполнении этого приёма необ­ходимо прижимать ткани к плотной поверхности той или иной кости, например, к голени, бедру.

При ощупывании мышц дают оценку развития мышеч­ной системы, что имеет значение для суждения о её крепос­ти, тренировки и профессии больного. При длительно теку­щих хронических заболеваниях мышцы постепенно атрофиру­ются, становятся вялыми и тонкими, при этом их сократитель­ная способность уменьшается. Важно обнаружить ограничен­ные атрофии в тех или иных мышцах, что наблюдается при заболеваниях соответствующих нервов, костей и суставов в результате иммобилизации или трофических расстройств, а так­же их паралич, как следствие полного прекращения функции мозга, или парез, как следствие резкого ослабления функции мозга.

При воспалении мышц (миозитах), а также при кровоизлия­ниях в мышцы пальпаторно обнаруживается их болезненность, очаги припухания и уплотнения.

Ощупывание сухожилий позволяет выявить их утолщение в связи с воспалением влагалищ, ограниченные уплотнения по ходу сухожилия в виде узелков (ревматические или ревматоид­ные), причём подобные образования можно также обнаружить и в апоневрозе головы. Сухожильные сумки часто увеличиваются за счет выпота при их воспалении, что встречается при ревмати­ческих болезнях (ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.)

Пальпация костей даёт возможность определить состояние скелета, а именно установить наличие костных деформа­ций в виде искривлений, утолщений, костных опухолей и мозолей, переломов и т. д. При надавливании на плоские кости или эпифизы трубчатых костей можно выявить их значи­тельную болезненность, обусловленную значительной гиперплазией костного мозга у больных лейкозом и некоторыми видами анемий.

Очень важно ощупывание суставов, позволяющее установить их увеличение, припухлость, деформацию, уплотнение, болез­ненность, наличие выпота в суставной полости. Глубокую паль­пацию необходимо производить двумя пальцами, охватываю­щими сустав. Этим приёмом можно определить болезненность суставной капсулы и т.д. Бимануально, то есть двумя руками (ладонями), определяется свободная жидкость в суставе (чаще в коленном). С этой целью больного укладывают на кушетку на спину, ноги должны быть в расслабленном состоянии и по воз­можности полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач ладонями обеих рук сжимает сбоку стенки колен­ного сустава и располагает большие пальцы рук на надколенни­ке. Затем коротким энергичным движением исследующий боль­шими пальцами толкает надколенник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жид­кость, то пальцы врача ощущают слабый толчок от удара надко­ленника о бедро. Это и есть симптом баллотирования надколен­ника, указывающий на наличие 5 мл и более синовиального выпота в суставе.

Ценные данные для диагностики даёт пальпация лимфатиче­ских узлов. Чтобы ощупать их, необходимо делать скользящие, а для более точного ощупывания — круговые движения одним, двумя или тремя средними пальцами. Лимфатические узлы под­мышечной области наиболее удобно ощупывать тремя средними пальцами, введёнными в ямку возможно глубже кверху, после

чего, прижимая к грудной стенке концы пальцев, производят ими скользящие движения сверху вниз.

Наиболее значительное увеличение лимфатических узлов на­блюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме. Для указанных заболеваний характерна системность и множественность поражения лимфатических узлов: вначале обычно бывают вовлечены лимфатические узлы какой-нибудь одной группы, затем поражаются остальные группы лимфатиче­ских узлов. Между тем, необходимо знать, что причиной увели­чения лимфатических узлов могут быть не только заболевания системы крови, но и другие болезни (туберкулёз, туляремия и др.), включая метастазы рака в них (например, метастазы рака желудка в лимфатический надключичный узел слева, так назы­ваемая Вирховская железа).

При ощупывании лимфатических узлов необходимо опреде­лить их количество, форму, размеры, диаметр, болезненность, плотность, а также свободны они или спаяны между собой.

Увеличенные лимфатические узлы при лейкозах болезненны, никогда не спаиваются с кожей, не нагнаиваются и не образуют свищей в отличие от их поражений другой этиологией (туберкулёз, гнойный лимфаденит и др.). При лимфолейкозе лимфатические узлы эластически-тестоватой консистенции, на­против — при лимфогранулематозе или лимфосаркоме они ка­менистой плотности, спаяны между собой и образуют конгломе­раты, достигающие в некоторых случаях огромной величины — до 15—20 см в диаметре.

У здорового человека пальпируемые лимфатические узлы в различных областях имеют величину горошины, мягко-эластической консистенции, безболезненны, не спаяны с окру­жающей тканью.

Из эндокринных желёз наиболее доступна пальпация щито­видной железы. Вначале проводят ориентировочную пальпацию, а затем более углублённое ощупывание щитовидной железы. С этой целью исследующий помещает большие пальцы обеих рук за передние края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а остальными пальцами придерживает шею сбоку и сзади и просит больного сделать глотательные движения. Во время этих движе­ний щитовидная железа вместе с гортанью скользит сверху вниз между пальпирующими большими пальцами. Ориентировочная пальпация даёт представление о плотности щитовидной железы,

характере её поверхности и о наличии узлов. Специальный же пальпаторный способ позволяет обнаружить даже небольшие изменения в размерах этого эндокринного органа, а также опре­делить его подвижность при глотании, наличие или отсутствие пульсации, болезненности. Облегчить пальпацию можно путём надавливания на щитовидный хрящ с одной стороны, в результа­те чего доля щитовидной железы смещается в противоположную Сторону. Пальпацию перешейка щитовидной железы производят скользящими движениями пальцев в вертикальном направлении сверху вниз над рукояткой грудины.