Тема 3: Хронический панкреатит

I. Цель занятия: овладеть алгоритмами диагностического поиска и тактики ведения больных с хроническими панкреатитами

Задачи: В процессе подготовки к семинару и в ходе его проведения врач-интерн должен овладеть следующими теоретическими знаниями и практическими умениями:

Интерн должен знать:

• Этиологию, патогенез, факторы риска и особенности клинических проявлений хронического панкреатита. Показания для госпитализации таких больных.
• Методы и возможности диагностики заболеваний поджелудочной железы.
• План обследования больных с хроническим панкреатитом (согласно стандартов оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, 2004 – 2005 гг.).
• Принципы лечения больных хроническим панкреатитом
• Осложнения хронических панкреатитов, принципы их диагностики и тактику ведения больных, показания к оперативному лечению и его виды.
• Принципы профилактики заболеваний поджелудочной железы.

Интерн должен уметь:

• Собрать анамнез и провести полное клиническое обследование больного с подозрением на хронический панкреатит
• Провести дифференциальный диагноз между заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой.
• Сформулировать клинический диагноз и обосновать его.
• Составить план обследования больного, обосновать целесообразность назначенных методов исследования.
• Интерпретировать результаты дополнительных методов исследования больных с заболеваниями поджелудочной железы: рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов.
• Составить индивидуальный план лечения больного с учетом особенностей течения заболевания.
• Дать рекомендации больному по профилактике рецидивов заболевания.
• Выписать рецепты на основные препараты для лечения рассматриваемой патологии.

II. Основные понятия, которые должны быть усвоены в процессе изучения темы (глоссарий)

1. Панкреатит хронический – группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзо- и/или эндокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной тканью – фиброзом, изменениями в протоковой системе ПЖ с нарушением пассажа секрета, образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

2. Панкреатогенная боль - располагается в глубине живота, чаще в эпигастральной области, левом и/или правом подреберье, возникает через 1,5 – 2 часа после приема обильной, жирной или острой пищи, иррадиирует в спину. Основной механизм развития – внутрипротоковая гипертензия.

3. Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ – симптомокомплекс, связанный с нарушением выработки и секреции пищеварительных ферментов ПЖ: полифекалия, диарея, стеаторея, лиентерея, прогрессирующее похудение, дефицит жирорастворимых витаминов и т.п. Механизм развития – гибель ацинарных клеток, обструкция панкреатических протоков, закисление содержимого 12-перстной кишки.

4. Синдром внутрисекреторной недостаточности ПЖ - расстройства углеводного синдрома в виде гипогликемического синдрома, а также панкреатогенный сахарный диабет.

5. Стеаторея – выделение с калом нейтрального жира вследствие дефицита панкреатической липазы и нарушения переваривания жиров в кишечнике. Диагностический критерий – выделение с калом более 9% жиров (или более 7 грамм) в сутки при их содержании в суточном рационе 100 грамм.

6. Копрологическая эластаза-1 – относится к группе протеолитических ферментов ПЖ, определяется методом иммуноферментного анализа (ИФА) для диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Наиболее чувствительный и специфический маркер внешнесекреторной недостаточности ПЖ среди доступных неинвазивных тестов. Норма – более 200 мкг/г кала.

7. Амилазный, липазный, эластазный тесты – определение уровня сывороточной амилазы, липазы, эластазы на высоте болевого синдрома и в первые 10 дней от его развития, для диагностики активности воспалительного процесса в ПЖ.

8. Спазмолитики – основные средства для купирования висцеральной абдоминальной боли. Расслабляя гладкомышечные клетки, способствуют снижению тонуса стенки панкреатических протоков и внутрипротокового давления. Включают: М-холинолитики (атропин, платифиллин), миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин, пинавериум бромид, гимекромон), нитраты.

9. Препараты панкреатических ферментов – группа лекарственных средств, в состав которых входит панкреатин, содержащий амилазу, липазу, протеазы. Применяются как средства заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ, главным образом для переваривания нейтрального жира и белков.

10. Прямое торможение панкреатической секреции – подавление экзокринной функции ПЖ путем применения соматостатина и его синтетических аналогов (октреотид).

11. Опосредованное торможение панкреатической секреции – подавление экзокринной функции ПЖ путем применения антисекреторных препаратов и антацидов. Преимущественно подавляется выработка жидкой части панкреатического секрета.

12. Обратное торможение панкреатической секреции – подавление экзокринной функции ПЖ путем применения препаратов панкреатических ферментов. Преимущественно подавляется выработка ферментов панкреатического сока.

III. Вопросы к занятию:

1. Хронический панкреатит (ХП). Определение, этиология, патогенез.

2. Клиническая классификация (Ивашкин В.Т. Хазанов А.И., 1990 г.). Основные морфологические формы хронического панкреатита (интерстициально-отечный, паренхиматозный, псевдотуморозный, фиброзно-склеротический/индуративный, кистозный), особенности клиники и диагностики.

3. Клинические проявления хронического панкреатита. Болевой синдром, его характеристики, механизмы развития. Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ, проявления и механизмы развития. Синдром внутрисекреторной недостаточности ПЖ, особенности панкреатогенного сахарного диабета.

4. Методы исследования заболеваний поджелудочной железы: исследование активности панкреатических ферментов, методы исследования панкреатической секреции (прямые и непрямые), возможности рентгенологического исследования, ультразвуковое, эндоскопическое исследование.

5. Критерии диагностики хронического панкреатита. Дифференциальный диагноз.

6. Лечение ХП. Устранение разрешающих факторов, диетотерапия, купирование болевого синдрома, лечение внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности ПЖ.

7. Фармакология основных групп препаратов для лечения ХП: спазмолитики, анальгетики, соматостатин и его синтетические аналоги, антисекреторные (антикислотные) препараты, препараты панкреатических ферментов, антациды, ингибиторы протеаз.

8. Осложнения панкреатита. Частые и редкие осложнения. Тактика ведения осложненных форм. Возможности хирургического лечения. Показания к оперативному лечению.

IV. Перечень литературы:

Основная:

1. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т.Ивашкина.

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – с. 83 – 91.

2. Национальное руководство по гастроэнтерологии/ под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – с. 490-550

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / под общей ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. – М.: Литера, 2006. – с. 43 – 50, 96 – 104, 205 – 222.

4. Лекционный материал.

Дополнительная:

1. Кучерявый Ю.А., Маев И.В. Болезни поджелудочной железы. / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 736 с.

2. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. - СПб.: «Изд. БИНОМ» - «Невский диалект», 2-е изд., испр., 1999. – с. 197 – 225.

3. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний. – Пермь: ПГМА, 2003. – с. 230 – 275.

3. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей / под ред. А.В.Калинина, А.И.Хазанова. – М.: Миклош, 2007. – с. 284 – 336.

4. Периодическая литература: