Тема 2: Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей

I. Цель занятия: овладеть алгоритмами диагностического поиска и тактики ведения больных с хроническими заболеваниями внепеченочного билиарного тракта.

Задачи: В процессе подготовки к семинару и в ходе его проведения врач-интерн должен овладеть следующими теоретическими знаниями и практическими умениями:

Интерн должен знать:

• Этиологию, патогенез, факторы риска и особенности клинических проявлений хронического бескаменного холецистита, желчнокаменной болезни (ЖКБ), функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди. Показания для госпитализации таких больных.
• Методы и возможности диагностики заболеваний внепеченочного билиарного тракта.
• План обследования больных с заболеваниями билиарного тракта (согласно стандартов оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, 2004 – 2005 гг.).
• Принципы лечения больных хроническим холециститом и функциональными расстройствами билиарного тракта.
• Осложнения хронических холециститов, принципы их диагностики и тактику ведения таких больных, показания к оперативному лечению.
• Принципы профилактики хронических заболеваний билиарного тракта.

Интерн должен уметь:

• Собрать анамнез и провести полное клиническое обследование больного с патологией билиарного тракта.
• Провести дифференциальный диагноз между заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой.
• Сформулировать клинический диагноз и обосновать его.
• Составить план обследования больного, обосновать целесообразность назначенных методов исследования.
• Интерпретировать результаты дополнительных методов исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей (ЖВП): фракционного дуоденального зондирования, рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов.
• Составить индивидуальный план лечения больного с учетом особенностей течения заболевания.
• Дать рекомендации больному по профилактике рецидивов заболевания.
• Выписать рецепты на основные препараты для лечения рассматриваемой патологии.

II. Основные понятия, которые должны быть усвоены в процессе изучения темы (глоссарий)

1. Холецистит – воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, сопровождающееся моторно-тоническими расстройствами желчного пузыря и, в ряде случаев, образованием желчных конкрементов.

2. Желчнокаменная болезнь – заболевание, которое возникает при образовании конкрементов в желчном пузыре, проявляется характерными симптомами желчной колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

3. Билиарная боль – боль, различной интенсивности, локализованная в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте живота длительностью 30 минут и более.

4. Желчная колика - приступ внезапной билиарной боли на фоне заболевания желчного пузыря и/или внепеченочных желчных протоков.

5. Функциональное расстройство желчного пузыря (ЖП) – моторное расстройство ЖП, которое клинически манифистирует билиарными болями, как следствие любого из начальных метаболических нарушений (например, гиперсатурация желчи холестерином) или первичного нарушения моторики ЖП или при отсутствия, по крайней мере, вначале, любого отклонения состава желчи.

6. Функциональное расстройство сфинктера Одди (СФО) – расстройство моторики СФО, связанное с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита.

7. Диагностические критерии функциональных расстройств ЖП и СФО – рецидивирующие (но не ежедневные) эпизоды билиарной боли, не связанные с дефекацией, не уменьшающиеся после приема антацидов при отсутствии структурных заболеваний, которые могли бы объяснить эти симптомы. Могут сочетаться с тошной или рвотой, иррадиировать в спину и/или правую подлопаточную область, возникать ночью.

8. Диагностические критерии функционального расстройства ЖП – должны включать все из следующего: критерии функциональных расстройств ЖП и СФО, имеется ЖП, нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.

9. Диагностические критерии функционального билиарного расстройства СФО - должны включать все из следующего: критерии функциональных расстройств ЖП и СФО, нормальный уровень амилазы/липазы, подъем трансаминаз сыворотки, щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина, по времени связанных, по крайней мере с 2 эпизодами болей.

10. Диагностические критерии функционального панкреатического расстройства СФО - должны включать все из следующего: критерии функциональных расстройств ЖП и СФО, повышенная амилаза/липаза.

11. Холеретики – препараты, стимулирующие образование более жидкой и менее концентрированной желчи. Показаны при хронических воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей.

12. Холекинетики – препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Показаны при гипокинетической форме функционального расстройства желчного пузыря.

13. Спазмолитики нейротропные и миотропные (неселективные и селективные)

14. Фракционное дуоденальное зондирование, вариант нормы:

Порция	Время выделения, мин.	Объем, мл	Физические свойства, микроскопия	Примеси
А	20-30	20-25	Золотисто-желтая, прозрачная Лейкоциты – ед, эпителиальные клетки – ед.	Соли желчных кислот – ед Кристаллы холестерина – ед Билирубинат Ca – ед Микролиты, паразиты - отр
Фаза закрытого СФО	3 – 6
В	20-30	35 – 60	Темно-оливковая, прозрачная Лейкоциты – до 10 в п/зр, эпителиальные клетки – ед.	Соли желчных кислот – ед Кристаллы холестерина – ед Билирубинат Ca – ед Микролиты, паразиты - отр
С	1 мл/мин		Светло-золотистая, прозрачная Лейкоциты – ед, эпителиальные клетки – ед.	Соли желчных кислот – ед Кристаллы холестерина – ед Билирубинат Ca – ед Микролиты, паразиты - отр

III. Вопросы к занятию:

1. Семиотика, особенности анамнеза и объективного обследования больных с заболеваниями билиарного тракта.

2. Методы и возможности диагностики заболеваний желчевыводящих путей (ЖВП): лабораторные исследования, фракционное дуоденальное зондирование, манометрия СФО, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, радиоизотопные методы исследования. План обследования больного с подозрением на патологию ЖВП.

3. Фармакология основных групп препаратов для лечения патологии билиарного тракта: антибактериальных, противопаразитарных, желчегонных средств, прокинетиков, а также средств для купирования билиарной боли (спазмолитики, холинолитики, анальгетики, комбинированные препараты).

4. Холецистит хронический (бескаменный). Этиология, патогенез, факторы рика, классификация, клиника, методы диагностики и дифференциальный диагноз. Диагностические критерии хронического холецистита. Возможные осложнения. Лечение, показания к хирургическому лечению.

5. Желчнокаменная болезнь. Этиология, факторы риска, патогенез, клиника, осложнения, лечение. Возможные осложнения. Литолитическая терапия, показания, правила проведения. Купирование приступа желчной колики. Показания к хирургическому лечению.

6. Функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СФО). Понятие, формы, диагностические критерии, принципы лечения. Римские критерии III, 2006 г.

7. Возможности немедикаментозного лечения и профилактики заболеваний ЖВП.

IV. Перечень литературы:

Основная:

1. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т.Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – с. 59 – 82.

2. Национальное руководство по гастроэнтерологии/ под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – с. 319-327, 574-595

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / под общей ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. – М.: Литера, 2006.

4. Римский консенсус III: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей / Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. – Витебск:Издательство ВГМУ, 2006. - с. 122 – 144.

5. Лекционный материал.

Дополнительная:

1. У.Лейшнер. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 264 с.

2. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / под ред. В.Т.Ивашкина. – М.: ООО «Изд. дом «М-Вести», 2002. – 416 с.

3. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. - СПб.: «Изд. БИНОМ» - «Невский диалект», 2-е изд., испр., 1999. – с. 169 – 174.

3. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 96 с.

4. Периодическая литература: