От теории к практике

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

К СЕМИНАРСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ПО МОДУЛЮ «БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ»

г. Архангельск

2013 г

Тема 1: Кислотозависимые заболевания в практике врача-терапевта.

От теории к практике.

I. Продолжительность занятия – 4 академических часа (180 минут)

Цель занятия: овладеть алгоритмами диагностического поиска и лечения больных с основными кислотозависимыми заболеваниями пищеварительной системы.

Задачи: В процессе подготовки к семинару и в ходе его проведения врач-интерн должен овладеть следующими теоретическими знаниями и практическими умениями:

Интерн должен знать:

• Этиологию, патогенез, факторы риска и особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронического гастрита (ХГ), язвенной болезни (ЯБ), НПВП-гастропатии, функциональной диспепсии (ФД). Показания для госпитализации таких больных.
• Роль инфекции Helicobacter pylori (Hp) в развитии заболеваний гаcтро-дуоденальной зоны, методы ее диагностики и эрадикации.
• Понятие диспепсии, её классификацию, причины органической и функциональной диспепсии.
• План обследования больных с синдромом диспепсии. Методы и возможности диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.
• Принципы лечения различных форм ГЭРБ, ХГ, ЯБ, НПВП-гастропатии, ФД.
• Осложнения ГЭРБ, ХГ, ЯБ, НПВП-гастропатии, принципы их диагностики и тактику ведения таких больных, показания к оперативному лечению.
• Принципы профилактики ГЭРБ, ХГ, ЯБ, НПВП-гастропатии, ФД.

Интерн должен уметь:

• Собрать анамнез и провести полное клиническое обследование больного с синдромом диспепсии;
• Провести дифференциальный диагноз между заболеваниями, входящими в группу органической диспепсии;
• Сформулировать клинический диагноз и обосновать его;
• Составить план обследования больного, обосновать целесообразность назначенных методов исследования;
• Интерпретировать результаты дополнительных методов исследования: анализ желудочного сока, результатов эндоскопического и рентгенологического исследований, тестов на Нр, результатов биопсии слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны;
• Составить индивидуальный план лечения больного с учетом особенностей течения заболевания;
• Дать рекомендации больному по профилактике рецидивов заболевания;
• Выписать рецепты на основные препараты для лечения ГЭРБ, ХГ, ЯБ, НПВП-гастропатии, ФД.

II. Основные понятия, которые должны быть усвоены в процессе изучения темы (глоссарий)

1. Диспепсия – синдром, объединяющий четыре группы сипмтомов: эпигастральную боль, эпигастральное жжение, чувство полноты после еды, раннее насыщение. Изжога не входит в понятие диспепсии и является ключевым симптомом ГЭРБ.

2. Органическая диспепсия – те-же симптомы, обусловленные каким-либо органическим заболеванием или метаболическими расстройствами (гастрит, язвенная болезнь, гастропатия, холецистит, панкреатит и т.п).

3. Функциональная диспепсия – симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области (см. выше), при отсутствии каких-либо органических, системных, метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.

4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и/или осложнения (Montreal definition and classification of GRD: a global evidence-based consensus, 2006)

5. Гастрит хронический - группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка.

6. Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, характерным морфологическим проявлением которого является образование в период рецидива пептических язв в пределах слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

7. Гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатия) - патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП. Характеризуется повреждением слизистой оболочки с развитием геморрагий, эрозий, язв и их осложнениями – кровотечением, перфорацией.

8. Эрадикационная терапия – комбинировнная терапия, направленная на устранение хеликобактерной инфекции.

9. Антисекреторные препараты – препараты, угнетающие выработку соляной кислоты желудочного сока. Включают ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, М-холиноблокаторы.

10. Антациды - нейтрализуют находящуюся в желудке соляную кислоту, не влияя на ее продукцию, уменьшают протеолитическую активность желудочного сока (связывают пепсин).

11. Цитопротекторы – препараты, оказывающие защитное действие в отношении слизистой оболочки пищеварительного тракта путем образования на ее поверхности защитной плетки, а также за счет стимуляции факторов защиты слизистой оболочки (увеличение образования слизи, бикарбонатов, стимуляция синтеза простагландинов, репарации эпителия).

III. Вопросы к занятию:

1. Синдром диспепсии: понятие, классификация, причины.

2. Методы и возможности диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта: ФГДС, рентгенологическое исследование, рН-метрия, исследование желудочного сока, методы диагностики инфекции H.pylori. План обследования больного с синдромом диспепсии.

3. Механизм действия, достоинства и недостатки, показания к назначению следующих групп лекарственных препаратов: (1) антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, М-холиноблокаторы), (2) антациды, (3) цитопротекторы.

4. Инфекция Helicobacter pylori. Значение для развития патологии гастро-дуоденальной зоны. Методы диагностики хеликобактерной инфекции. Какие из них целесообразно применять для скрининговых исследований, первичной диагностики H.pylori, контроля за качеством проведенной эрадикационной терапии?

5. Принципы проведения эрадикационной терапии (Маастрихское соглашение-4, 2010 г.). Показания к проведению эрадикации Нр-инфекции, дозировка, кратность и продолжительность назначения препаратов терапии «первой и второй линии», контроль эрадикации (когда? каким методом?)

6. ГЭРБ: определение, этиология, патогенез, классификация по клинической форме, степени тяжести эзофагита (Лос-Анджелесская классификация, 1994 г.), наличию осложнений), клиника (эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы), диагностика, лечение, профилактика. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по лечению ГЭРБ, 2010 г.

7. Хронический гастрит: определение, классификация (Сиднейско-Хьюстонская классификация 1994-96 г.), клиника, методы диагностики, лечения и профилактики. Показания к госпитализации.

8. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: классификация, особенности клиники, диагностика. Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и неассоциированной с H.pylori. Сроки рубцевания язв. Показания к госпитализации. Тактика ведения осложненных форм язвенной болезни.

9. НПВП-гастропатия: понятие, факторы риска (доказанные, вероятные), лечение и профилактика. Отличия от язвенной болезни.

10. Функциональная диспепсия: понятие, клинические формы, критерии диагностики и принципы лечения согласно Римским критериям III, 2006 г.

IV. Перечень литературы:

Основная:

1. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т.Ивашкина.

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – с. 23 – 49.

2. Национальное руководство по гастроэнтерологии/ под ред. Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – с. 248-258, 351 – 354, 404-427

3. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / под общей ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной. – М.: Литера, 2006. – с. 12 – 34, 175 – 204.

4. Римский консенсус III: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей / Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. – Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. - с. 41 – 55.

5. Лекционный материал.

Дополнительная:

1. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. - СПб.: «Изд. БИНОМ» - «Невский диалект», 2-е изд., испр., 1999. – с. 43 – 62.

2. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебн.пособие / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский. – М.:МЕДпресс-информ, 2007. – 560 с.

3. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. - Медпрактика – М., Москва, 2003. – 411 с.

4. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. / М. – Спб.: ЗАО

«Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 1998. – 1023 с.

5. Дехнич Н.Н., Козлов С.Н. Антисекреторная терапия в гастроэнтерологии. / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 128 с.

6. Периодическая литература: