Протокол 3

Шаг 1	Идентификация нейтропении	Возможный диагноз
Определить	Лейкоцитарная формула (абсолютное количество и микроскопия нейтрофилов). В случае рецидивирующей лихорадки и инфекции исследование проводить 3 раза в неделю в течение 3-6 недель.	Циклическая нейтропения, синдром Chediak-Higashi, спе-цифические эффекты гранулоцитов, аспления
Следующий шаг	Нейтропения: шаг 2. Нормальный результат: определить IgG, IgA, IgM, СН50; шаг 3. Нейтрофилия: шаг 3.
Шаг 2	Выявление причин нейтропении	Возможный диагноз
Изолированная нейтропения	Исключить вторичные причины нейтропении: антибиотики и другие лекарства, ANA, C3/C4, RF, ANCA, реакция Кумбса, IgA, IgM, IgG. Если патологии не выявлено – исследование костного мозга (морфология, культуральное и хромосомное исследование), мобилизацион-ные тесты (G-CSF, преднизолон), исследова-ние функции поджелудочной железы. Исключить метаболические нарушения.	Лекарственно-индуцированная нейтропения. Изолиро-ванная аутоиммунная нейтропения. Системные заболевания соедини-тельной ткани, осложнен-ные нейтропенией. Агаммаглобулинемия. Тяжелые метаболические заболевания (например, синдром Shwachman-Diamond, cиндром Kostman).
Панцитопения	Исследование костного мозга (морфология, иммунофенотипирование, хромосомный анализ)	Рак крови, апластическая анемия
Шаг 3	Выявление нарушений функции фагоцитов	Возможный диагноз
Определить	Тесты на функциональную активность фагоцитов (табл.2 приложения). Сывороточ-ный IgE. Исследование волос. Определение СD11/18 и экспрессии sLeX (цитофлоуметрия)	CGD, гипер-IgE-cиндром, G6PD –дефицит, МРO-дефицит, LAD, SGD.
Нормальные результаты	Протокол № 1	Селективный дефицит антител, дефицит системы комплемента, CVID. Дефицит TLR.
Исключить периодическую болезнь и другие рецидивирующие лихорадки. Определить IgD.	PFAPA, гипер-IgD-cиндром. FMF. Лихорадка Hibernian.
Шаг 4	Продолжить обследование
Определить возможные генетические дефекты	Например, изучить мутации генов, кодирующих NADPH-оксидазный комплекс, ген нейтрофильной эластазы ELA2, LYST-ген, SBDS-ген, ген 5A-миозина, G6PD-ген.

Список сокращений: ANA – антинуклеарные антетела; ANCA – антинейтрофильные цитоплазматические антитела; CGD – хроническая гранулематозная болезнь; CVID – общий вариабельный иммунодефицит; FMF – cемейная средиземноморская лихорадка; G-CFF – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор; GGPD – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа; MPO – миелопероксидаза; NADPN–никотинамидаденин динуклеотид фосфат; PFAPA – периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, шейная аденопатия; RF – ревмофактор; SBDC – синдром Швахман-Боден-Даймонда; SGD – дефицит специфических нейтрофилов; sLeX – ген сиалил Levis на Х-хромосоме; TLR – толлподобные рецепторы макрофагов.

Таблица 1. Протокол для определения субпопуляций и функции лимфоцитов

(а) Определение абсолютного количества отдельных субпопуляций лимфоцитов и сравнение с возрастными нормами.

CD3⁺ - Т-лимфоциты

CD3⁺/CD4⁺ - Т-лимфоциты-хелперы

CD3⁺/ CD8⁺ - цитотоксические Т-лимфоциты

CD3⁺/NLA-DR⁺ - активные Т-лимфоциты

CD3⁺/CD4^-/ CD8- - неактивные Т-лимфоциты

CD3⁺/TCR-γd⁺ - субпопуляция Т-лимфоцитов

CD19⁺ или CD20⁺ - В-лимфоциты

CD3^-/CD16⁺и/или CD56⁺ - NK-лимфоциты

(b) Определение поглощения [³H] - тимидина или CFSF и другие маркеры активации, и сравнение результатов с возрастными нормами после стимуляции: митогенами (PNA, PMA + иономицин, PWM), моноклональными антителами (СD2 ± CD28, CD3 ± CD28), антигенами (столбнячный анатоксин и др.), аллогенными клетками.

(а) может быть выполнено в большинстве стационаров, для интерпретации результатов рекомендуется консультация иммунолога;

(б) назначается совместно с иммунологом, выполняется в специализированных лабораториях.

Список сокращений: CFSE – карбоксифлюоресцин сукцинимидил эстер; NLA – человеческий лейкоцитар-ный антиген; NK – естественные киллеры; PNA – фитогемагглютин; PMA – форбол миристат ацетат; PWM – митоген лаконоса; TCR – рецепторы Т-лимфоцитов.

Таблица 2. Протокол определения функции гранулоцитов

(а) Оксидантный «взрыв» и поточная цитометрия

Тест с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) и стимуляция PMA и LPS.

Хемолюминистентный тест.

Поточная цитометрия с использованием дигидрорадимина (DNR)

Иммунофенотипирование (CD18, CD11).

(б) Хемотаксис, определение гранул, бактериальный киллинг, фагоцитоз.

Миграция к хемоаттрактанту (например, FMLP).

Иммуногистохимия содержимого гранул, электронная микроскопия.

Киллинг бактерий (например, St. aureus).

Фагоцитоз (например, зимозана).

(а) может быть выполнено в большинстве стационаров, для интерпретации результатов рекомендуется участие иммунолога;

(б) назначается совместно с иммунологом, выполняется в специализированных иммунологических лабораториях.

Список сокращений: FMLP – бактериальный пептид формилметлей-phe; LPS - липополисахариды; PMA – форбол миристат ацетат.

10. Задания для самостоятельной работы студента.

Для определения клинических и лабораторных признаков ПИДС, студент должен хорошо усвоить тему 1 цикла «Клиническая иммунология и аллергология», посвященная развитию различных иммунологических и иммунопатологических реакций в организме ребенка, особенностям развития иммунологических процессов у детей различного возраста. Повторить информацию, полученную на циклах гистологии и эмбрионологии, микробиологии и иммунологии, нормальной и патологической и физиологии, биохимии, патологической анатомии об эмбриогенезе, нормальном строении органов иммунной системы, кроветворении, особенностях морфологического строения органов иммунной системы у иммунокомпрометированных больных. Повторить раздел фармакологии, посвященный иммунотропным препаратам. Ответить на вопросы из смежных дисциплин (п. 7). Изучить лекционный материал по данной теме «Иммунодефицитные состояния у детей и методы иммунокоррекции». Изучить материал, представленный в данном учебно-методическом пособии, используя приложения. После чего ответить на контрольные вопросы к занятию, решить прилагающиеся задания для самоконтроля, ситуационные задачи и тестовые вопросы.

Для подготовки к занятию по данной теме использовать «Обучающие тесты» и «Тестовые задания для самоконтроля уровня знания студентов педиатрического факультета 5-6 курса» по циклу «Клиническая иммунопатология и аллергология».

11. Самоконтроль усвоения темы.

11.1. Болезнь Брутона наследуется:

а) аутосомно-доминантно

б) аутосомно-рецессивно

в) сцепленно с Х-хромосомой

Ответ: в

11.2. Для болезни Брутона характерно:

а) снижение IgA

б) снижение IgG

в) снижение IgM

г) лимфоцитопения

д) повышение IgA

е) повышение IgG

ж) повышение IgM

г) Ответ: а, б, в

11.3. Болезнь Брутона манифестирует:

а) с первых месяцев жизни

б) после 3-4 месяцев жизни

Ответ: б

11.4. Болезнь Брутона проявляется:

а) рецидивирующими гнойно-бактериальными инфекциями

б) рецидивирующими вирусными инфекциями

в) рецивидирующими грибковыми инфекциями

г) аллергическими состояниями

д) сепсисом

Ответ: а, д.

11.5. Синдром Ди Джоржди наследуется:

а) аутосомно-доминантно

б) аутосомно-рецессивно

в) сцепленно с Х-хромосомой

г) носит дисэмбриогенетический характер

Ответ: г

11.6. Для синдрома Ди Джорджи характерно:

а) снижение IgA

б) снижение IgG

в) снижение IgM

г) лимфоцитопения
Ответ: г

11.6. Синдром Ди Джорджи манифестирует:

а) с первых месяцев жизни

б) после 3-4-х месяцев жизни

Ответ: а.

11.7. Синдром Ди Джорджи проявляется:

а) рецидивирующими гнойно-бактериальными инфекциями

б) рецидивирующими вирусными инфекциями

в) рецивидирующими грибковыми инфекциями

г) сепсисом

д) недостаточностью паращитовидных желез

Ответ: б, в, г

11.8. Комбинированный иммунодефицит швейцарского типа наследуется:

а) аутосомно-доминантно

б) аутосомно-рецессивно

в) сцепленно с Х-хромосомой

Ответ: в

11.9. Для комбинированного иммунодефицита швейцарского типа характерно:

а) снижение IgA

б) снижение IgG

в) снижение IgM

г) лимфоцитопения

д) повышение IgA

е) повышение IgG

ж) повышение IgM

Ответ: а, б, в, г.

11.10. Комбинированный иммунодефицит швейцарского типа манифестирует:

а) с первых месяцев жизни

б) после 3-4-х месяцев жизни.

Ответ: а.

11.11. Комбинированный иммунодефицит швейцарского типа проявляется:

а) рецидивирующими гнойно-бактериальными инфекциями

б) рецидивирующими вирусными инфекциями

в) рецивидирующими грибковыми инфекциями

г) аллергическими состояниями

д) сепсисом

е) лимфоидной гиперплазией

ж) лимфоидной гипоплазией

з) недостаточностью паращитовидных желез

Ответ: а, б, в, д, ж.

11.12. Синдром Вискотта-Олдрича наследуется:

а) аутосомно-доминантно

б) аутосомно-рецессивно

в) сцепленно с Х-хромосомой

Ответ: в

11.13. Для синдрома Вискотта-Олдрича характерно:

а) снижение IgA

б) снижение IgG

в) снижение IgM

г) лимфоцитопения

д) тромбоцитопения

е) повышение IgA

ж) повышение IgG

з) повышение IgM

Ответ: в, д, е.

11.14. Синдром Вискотта-Олдрича манифестирует:

а) с первых месяцев жизни

б) после 3-4-х месяцев жизни

Ответ: а.

11.5. Синдром Вискотта-Олдрича проявляется:

а) рецидивирующими гнойно-бактериальными инфекциями

б) рецидивирующими вирусными инфекциями

в) рецивидирующими грибковыми инфекциями

г) дерматитом

д) кровоточивостью

Ответ: а, г, д.

11.6. При синдроме Луи-Бар функция Т-лимфоцитов:

а) снижена

б) не изменена

в) повышена

Ответ: а.

11.7. Синдром Луи-Бар наследуется:

а) аутосомно-доминантно

б) аутосомно-рецессивно

в) сцепленно с Х-хромосомой

Ответ: б.

11.8.Для синдрома Луи-Бар характерно:

а) мозжечковая атаксия

б) судороги

в) телеангиэктазии на коже

г) пятнисто-папулезная сыпь

д) хроническая пневмония

Ответ: а, в, д.

11.9. При синдроме Луи-Бар:

а) уровень гуморального IgA снижен

б) уровень гуморального IgA в норме

в) уровень секреторного IgA снижен

г) уровень секреторного IgA в норме

д) клеточный иммунитет снижен

е) клеточный иммунитет в норме

Ответ: а, в, д.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная:

1. Шабалов Н.П. Учебник для вузов / Н.П. Шабалов. – С.-Пб.: Питер, 2010, т. 2. С. 741-796.

2. Новиков Д.К. Клиническая иммунопатология. Руководство / Д.К. Новиков, П.Д. Новиков. М.: Мед.лит., 2009. С. 229-314.

Дополнительная:

1. Вельтищев Ю.Е. Развитие иммунной системы. Иммунная недостаточность у детей. Лекция для врачей / Ю.Е. Вельтищев, В.В. Длин. М., 2007. 78 с.

2. Иммунология и аллергология (цветной атлас): учебное пособие для студентов медицинских вузов / под ред.А.А. Воробьева, А.С.Быкова, А. В. Караулова – М.: Практическая медицина, 2006. С.137-165.

3. Кондратенко И.В. Хроническая гранулематозная болезнь / И.В. Кондратенко, Галкин Е.В., Усачева А.Ю., Бологов А.А. // Детская больница, 2006, № 3. С. 44-48.

4. Кондратенко И.В. Злокачественные новообразования у больных атаксией-телеангиоэктазией / И.В. Кондратенко, Кузнецова М.А., Тогоев О.О. и др. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2010, т. 9, № 2. С. 44-50.

5. Кондратенко И.В. Первичные иммунодефициты / И.В. Кондратенко, И.Б. Резник // Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии, 2002, т.1, № 2. С. 40-46.

6. Маринин В. Изменения легких при первичных иммунодефицитных состояниях / В. Маринин, И.Фомина // Врач: 2003, № 8. С. 15-19.

7. Пащенко О.Е., Бологов А.А. Регистр первичных иммунодефицитов. / О.Е. Пащенко, И.В. Кондратенко // Детская больница, 2007, № 1. С. 8-11.

8. Первичные иммунодефициты. Метод. рекомендации – М.: Комитет здравоохранения г. Москвы, 2002. 12 с.

9. Сетдикова Н.Х. Диагностика и лечение первичных иммунодефицитов / Н.Х. Сетдикова // Леч. врач, 2006, № 1. С. 22-24.

10. Чепель Э. Основы клинической иммунологии / Э. Чепель, М. Хейни, С. Мисбах, Н. Сновден. 5-е издание – М. ГЕОТАР – Медиа, 2008. С.67-100.

11. Щербина А.Ю. Первичные иммунодефицитные состояния: вопросы диагностики и лечения / А.Ю. Щербина, Т.Г. Косачева., А.Г. Румянцев // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2010, т.9, № 2. С.23-32.

12. Ярцев М.Н. Первичная иммунная недостаточность по данным Регистра иммунодефицитных состояний Института иммунологии ФМБА России / М.Н.Ярцев, К.П. Яковлева, М.В. Плахтиенко // Consilium medicum /приложение/ педиатрия, 2006, № 1. С.4-9.

13. Patient-centred screening for primary immunodeficiency a multi-stage diagnostic protocol designed for nonimmunologists / Clinical and Experimental Immunology, 2006, 145. Р.204-214.

14. How the Immune System Works / L. Sompayrac. 3^rd edition. Publishing, ISBN. Р.100-112.