Ситуационная задача № 24

Больной 60 лет в экстренном порядке был госпитализирован в блок интенсивной терапии. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные жгучие боли за грудиной, не купирующиеся приемом нитроглицерина.

В течение 10 лет беспокоят загрудные боли при ходьбе через 300-500 метров, преимущественно по утрам, купируются после приема нитроглицерина через 1-2 минуты или в состоянии покоя. Лечился нерегулярно. Курит до 10 сигарет в день. Ухудшение отмечает в течение недели, когда участились и усилились загрудинные боли. Несколько часов назад развился болевой приступ, который был купирован лишь наркотическими анальгетиками бригадой скорой помощи.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, повышенного питания. Кожные покровы слизистые, бледно-розовые. Периферических отеков нет. Над легкими перкуторно-легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное. Частота дыхания -18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: левая - по левой средне-ключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/75 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений-80 в минуту. Живот безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.

На электрокардиограмме №1(в 16-00 ч.)- ритм синусовый, Ða=30^о, R_I > R_II > R_III, S_III > R_III. В отведениях I, avL, V₄, V₅, V₆ определяется снижение сегмента ST на 2 мм и слабоотрицательный зубец Т.

На электрокардиограмме №2(в 19-00 ч.)- сегмент ST на изолинии, зубец Т-слабоположительный.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,5. 10 12/л, Гемоглобин - 150 г/л, Лейкоциты - 4,5. 10 9 /л, Палочкоядерные - 1%, Сегментоядерные - 72%, Лимфоциты - 22%, Моноциты - 5%, СОЭ - 7 мм/час.

Биохимический анализ крови: Аспартатаминотрансфераза - 22,5ед/л, Аланинаминотрансфераза - 18,4ед/л, Креатинфосфокеназа - 75 ед/л, Лактатдегидрогеназа - 240 ед/л.

При эхокардиографическом исследовании: аорта уплотнена, открытие аортального клапана-1,8см, левое предсердие –3,0см, толщина межжелудочковой перегородки-1,1 см, толщина задней стенки левого желудочка-1,1, правый желудочек- 2,3см, левый желудочек: конечный диастолический размер –4,5см, конечный систолический размер-4,0см, фракция выброса 56%.

Вопросы к задаче:

1. Оцените данные лабораторных методов исследования.

2. Интерпретируйте изменения электрокардиограммы, эхокардиографии

3. Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Какие осложнения угрожают данному пациенту?

6. Какова лечебная тактика?

7. Назовите этиологические факторы и особенности патогенеза болезни.

8. Определите прогноз.