Травматизм

производственный непроизводственный военный

промышленный транспортный мирного времени

сельскохозяйственный автомобильный военного времени

мотоциклетный

железнодорожный

авиационный

тракторный

водный

гужевой

велосипедный

уличный

бытовой

школьный

спортивный

Наиболее часты последствия бытового травматизма, некоторых видов транспортного, реже – промышленного. Повреждения могут быть причинены оружием, орудием, предметом.

оружие – средство для целей нападения и защиты;

орудие – средство предназначенное для применения в быту, технике, производстве;

предмет – не имеет специального назначения.

Обычно в судебной медицине используются термины: «травмирующий предмет», «орудие травмы». По общности свойств и однотипности механизма воздействии на ткани предметы разделяют на:

- острые,

- тупые,

- огнестрельное оружие,

- взрывчатые вещества.

Каждая из групп делится на подгруппы, виды, разновидности.

В задачу судебного медика входит установление отдельных видовых или групповых признаков. Как правило, воздействие оказывает не весь предмет, а какая-то его часть, которую называют «контактирующей или следообразующей поверхностью».

Особенности воздействия предметов зависят от скорости, массы, длительности контакта, величины угла.

Виды механического воздействия:

- удар – столкновение двух тел, обладающих массой и скоростью;

- давление – длительное взаимодействие 2-х и более тел, обладающих значительной массой;

- растяжение – наличие 2-х сил, действующих в противоположные стороны;

- трение – скольжение одного тела по поверхности другого;

- совмещенное действие – одновременное воздействие на тело 2-х и/или более факторов.

Последовательность развития перечисленных повреждений от момента начала воздействия до формирования повреждения называется «механизмом образования повреждения».

По разновидности органов и тканей разделят повреждения:

- мягких тканей,

- костей и суставов,

- внутренних органов,

- сосудов и нервов.

Различают следующие повреждения.

Ссадина – поверхностное повреждение кожи и слизистых оболочек. Царапина – разновидность ссадины. По изменениям в ходе заживления раны, срокам, занимающим определенные этапы заживления, определяют давность образования повреждения.

Кровоизлияние – излитие крови из сосуда в результате нарушения его целости, может быть глубоким и поверхностным. По изменению окраски кровоизлияния, просвечивающегося через кожу, определяют давность его образования.

Рана – нарушение целости всех слоев кожи, слизистой и подлежащих тканей. Всегда заживают с формированием рубца. В зависимости от предмета различают раны:

- ушибленные, рваные, рвано-ушибленные (причинены твердыми тупыми предметами),

- резаные, колотые, рубленые, пиленые, комбинированные (от действия острых предметов),

- пулевые, дробовые, осколочные (огнестрельное оружие, взрыв).

Процесс заживления ран длится в среднем от 5-9 дней до 4-5 недель, в отдельных случаях – 3-6 месяцев.

Перелом – нарушение целости кости. Полные и неполные, открытые и закрытые, со смещение и без смещения, локальные (местные) и конструкционные (отдаленные, непрямые).

Вывихи – смещения суставных концов за пределы их физиологической подвижности.

Повреждение внутренних органов – непосредственно или через другие ткани при инерционном смещении, сотрясении, гидродинамическом эффекте.

Отделение частей тела по суставным поверхностям называется «расчленением», по внесуставным поверхностям – «разделением».

2.4.1 Повреждение тупыми твердыми предметами

При производстве судебно-медицинской экспертизы, при обнаружении последствий воздействия твердых тупых предметов обязательно указывают анатомическую область и ее поверхность, ориентацию повреждения относительно общепринятой оси тела, высоту расположения от подошвенной поверхности стоп, вид повреждения, форму, размер, цвет повреждения и окружающих тканей, рельеф, наличие наложений, загрязнений, свойства тканей, признаки кровотечений, признаки заживлений.

По проведенному анализу высказывают суждение о:

- характере повреждения;

- прижизненности или посмертности причинения;

- механизме образования;

- виде травматического воздействия;

- количестве воздействий;

- месте и направлении приложения силы;

- свойствах поверхности;

- взаимном расположении тела (части) и травмирующего предмета;

- степени вреда здоровью;

- причине смерти и давности ее наступления;

- наличия или отсутствия прямой причинно-следственной связи между повреждением и наступившим неблагоприятным исходом;

- наличие предшествующих патологических состояний и их влияние на исход травмы.

2.4.2 Падение с высоты

Падение с высоты – последовательное воздействие на тело человека преметов, находящихся по пути падения и в месте приземления. Массивность повреждений обусловлена высотой падения, массой и положением тела, свойствами поверхности приземления в момент соударения. Различают: падение с ускорением и без предварительного ускорения. Падение: свободное и ступенчатое.

Падение на плоскости (с высоты собственного роста) – падение из вертикального положения на поверхность, являвшуюся опорой. Характеризуется местными повреждениями, расположенными на той части тела, на которую падает человек. Если падению предшествовало дополнительное ускорение, то объем травмы увеличивается.

Падение на лестничном марше. По обнаруженным повреждениям можно судить об уровне марша, положении тела. При падении с небольшой высоты (до 10 м) – большую роль играет положение тела. Обращает на себя внимание массивность наружных повреждений по сравнению с внутренними. Траектория падения может меняться при соударении с встречающимися предметами.

Падение на стопы – комплекс местных повреждений обширный, остальные органы повреждаются в результате передачи энергии удара снизу вверх. После начального соударения тело отбрасывает.

Падение на голову – повреждения на голове, в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника, тяжелые по последствиям.

Падение на туловище – сопровождается соударением одной или несколькими сторонами тела, энергия удара распространяется по телу и направлена перпендикулярно к оси тела.

2.4.3 Транспортная травма

Транспортная травма – комплекс повреждений, причиненных частями движущихся транспортных средств либо возникающих в результате выпадения из движущегося средства.

По виду транспорта подразделяются на дорожно-транспортную, авиационную, на водном транспорте.

К дорожно-транспортным относят автомобильную, мотоциклетную, велосипедную, тракторную, железнодорожную, гужевую.

В настоящем пособие наиболее полно будет разобрана автомобильная травма, которая по статистке занимает более 75 процентов от всех видов травм.

Виды автомобильной травмы:

- столкновение движущегося авто с пешеходом;

- переезд тела колесом (колесами);

- выпадение из движущегося авто;

- повреждения внутри салона;

- сдавление между движущимися авто, авто и преградой;

- комбинированные.

Подвиды, предопределяющие характер и локализацию повреждений:

- столкновение с передней, боковой или задней частью авто;

- переезд передним, задним, обоими боковыми, передними, задними, всеми колесами;

- выпадение из кабины, кузова, салона, с подножки, с крыши;

- действие деформированными частями салона (кузова) водителя, пассажира (переднего, заднего сидений, кузова);

- сдавление между двумя авто, авто и другим транспортным средством, авто и неподвижной преградой;

- сочетание отдельных видов травм.

При всех видах травм повреждения условно можно разделить на специфические, характерные и нехарактерные. К специфическим относятся конкретные повреждения, в которых отображены форма, рисунок, размеры и другие особенности частей авто (например: эмблемы, протектор, решетка радиатора). Такие повреждения могут возникать только при определенных обстоятельствах отдельных подвидов травм. Характерные повреждения – отображают не столько свойства предмета, сколько характерный механизм, соответствующий фазам определенного вида травмы (отслойка кожи при переезде, «бампер-перелом»). Нехарактерные – остальные повреждения, не имеющие особых признаков, могут образовываться и при других травмах.

Авиационная травма – совокупность повреждений, возникающих у членов экипажа, пассажиров и других лиц в процессе эксплуатацииили обслуживания летательных аппаратов. Выделяют три основные группы:

- травма внутри салона и вне воздушного судна (ВС) во время полета;

- травма внутри ВС при его падении и ударе о землю или водную поверхность;

- травма частями ВС на земле (аэродроме).

Возможности судебно-медицинской экспертизы повреждений, полученных в результате транспортных происшествий:

- к общим относят вопросы определения механизма образования комплекса повреждений, отдельных повреждений, свойств травмирующих предметов;

- к частным – наличие признаков транспортного происшествия, его вид и фаза; взаимное расположение пострадавшего и транспортного средства; место первичного воздействия, направление и положение пострадавшего в этот момент; акт переезда колесом, направление, положение потерпевшего; место пострадавшего в салоне транспортного средства в момент происшествия.

2.4.4 Судебно-медицинская оценка повреждений,

причиненных острыми предметами

Классификация острых предметов по назначению и особенности механизма действия:

- рубящие,

- режущие,

- колющие,

- колюще-рубящие,

- пилящие,

- стригущие.

Отличительный признак – наличие острого края у рубящих, стригущих предметов; острого края (краев) острого конца у колюще-режущих и острого конца у колющих предметов.

На механизм образования повреждений влияет одежда – свойства материала (повреждений на одежде может больше чем на теле).

Рубящие повреждения

Могут быть причинены ударом любого предмета, имеющего значительную массу и острый край (лезвие). Могут причинять резаные раны. Главное условие – удар под прямым углом или близким к нему. Как правило, повреждается кость. Глубина проникновения определяется скоростью удара и остротой лезвия. Форма раны от действия топора может быть разнообразной, в зависимости от условий погружения. Тупое лезвие формирует ушибы и разрывы мягких тканей, тогда края ран неровные, осадненные, а концы несколько закруглены и осаднены, напоминают повреждения от тупогранного предмета или ребра тупого предмета.

Повреждения рубящим предметом образуют на поврежденной кости рисунок, который может быть использован для идентификации орудия.

Резаные раны

Давление и протягивание предмета, имеющего острую кромку, по поверхности. Форма: прямая веретенообразная с разной степенью зияния (в зависимости от области ранения); в зависимости от угла наклона лезвия – прямолинейная или лоскутная.

Глубина зависит от степени остроты лезвия и силы давления. Глубина бывает наибольшей в начале и средней части. Длина резаных ран больше глубины и ширины.

При извлечении орудия имеет значение траектория движения по отношению к направлению первоначального погружения. Обычно происходит некоторый поворот вокруг продольной оси, что приводит к формированию дополнительного разреза, отходящего от основного под острым углом. Упор на обушок может вызвать дополнительный надрез ребром обушка, а упор на лезвие резко увеличивает длину раны, в связи с чем дополнительный разрез может быть принят за основной.

Как и колющие, колюще-режущие предметы могут погружаться не полностью или же не формировать раневой канал, превосходящий по своей глубине длину клинка. Длина колюще-резаной раны может быть меньше ширины клинка (при погружении только части), но обычно она несколько больше за счет режущего эффекта.

Повреждения пилящими орудиями

Встречаются редко. Наблюдаются как несчастные случаи на производстве или как самоповреждения и самоубийства. Исследование повреждений может иметь значение при восстановлении обстоятельств в случаях фрагментирования тела. Пилы относятся к разряду многорезцевого инструмента. Основная часть пилы – полотно, которое может быть в виде удлиненной пластины или в виде круга. В лесоповалочных работах используют пилы, у которых режущая часть состоит из ряда звеньев, соединенных в ленту.

Разделение объекта достигается возвратно-поступательными движениями полотна пилы или его вращением. При распиливании, по мере погружения полотна оно зажимается боковыми стенками по месту разделения предмета. Во избежание зажима пилы ее зубья разводят, в связи с чем просвет распила всегда больше, чем толщина полотна пилы.

Края ран имеют осадненный бахромчатый вид с короткими параллельными надрезами. Циркулярная пила формирует на костях и хрящах своеобразный распил, на поверхности которого различимы дугообразные следы.

В окружности и в глубине раны – большое количество мелких частиц мягких тканей и костного вещества.

Повреждения стригущими предметами

Поверхностные раны (обычно на толщину кожи) с острыми концами и ровными краями. Дно таких ран гладкое, плавно переходящее в края и концы. Множественные повреждения стригущими орудиями могут привести к обильной кровопотере или развитию болевого шока.

Скользящее действие различных плоских предметов, имеющих острый край – стекло, железо, фанера, шифер. При микроскопии обнаруживают частички предмета. Необходимо направление на криминалистическое исследование.

Колотые раны

Предметы лишены режущего края, имеют острый конец, имея форму стержня, способны глубоко проникать в тело, оставляя на теле часто незаметную рану. Фрагменты предмета, оставленные в теле, за счет сокращения мышц могут мигрировать, причиняя повреждения жизненно важным органам, могут осумковываться и обнаруживаться в виде случайной находки.

Форма раны зависит от особенностей и размеров поперечного сечения величины скоса заточки лезвия (жала) и его конфигурации. Глубина преобладает над шириной и длиной, в связи с чем колотые раны слабо кровоточат, т.е. внутренняя кровопотеря преобладает над наружной и бывает смертельной. Острый круглый стержень (свыше 0,5 см) вызывает надрывы краев, формирует зоны осаднения и обтирания, более выраженные со стороны острого угла погружения.

Колото-рубленные раны

Обычно причиняются инструментами узкоспециального назначения (столярного, слесарного) типа стамесок, долота, а также заточками. Отличительная черта – наличие относительно широкого лезвия, ориентированного поперечно длиннику самого орудия.

Форма может быть очень вариабельная. Рана может быть прямоугольно-щелевидной, прямолинейной, приближенной к квадрату, неправильной четырехугольной, веретенообразной, угловидной. При сближении краев она принимает форму прямоугольно-щелевидную или прямолинейную с надрывами разной степени величины у концов раны.

При погружении предмета под острым углом со стороны острого угла конец раны может быть П-, М-, Г-, Т-, У-образной формы.

Колото-резаные раны

Встречаются в экспертной практике наиболее часто. Причиняются клинком с одним острым краем (лезвием) и острым концом. Реже встречаются орудия, клинки которых имеют оба острых края (обоюдоострые, двулезвийные) или когда один край лезвия на всем протяжении, а другой заточен только на части его длины (комбинированная заточка).

При погружении острый конец прокалывает кожу, далее происходит разъединение тканей острым режущим краем. У односторонних орудий особую роль играют свойства обушка клинка, его толщина и острота боковых ребер. При погружении клинка под острым углом, осаднение больше выражено со стороны острого угла, противоположный конец как бы нависает в виде лоскута. Наклон в сторону режущего края приводит к увеличению разреза и продольного размера раны.

Множественные комбинированные повреждения

Чаще бывают причинены одним и тем же предметом. Повреждения наносят с разной силой и в неодинаковых условиях. Анализ сводится к решению вопроса о числе предметов. Полиморфизм повреждений еще не дает основания судить о разнородности повреждающих предметов. Сходные же между собой по морфологии повреждения могут быть причинены многими, в том числе и неодинаковыми предметами (нож, стекло). Бывают специфические повреждения (вилка).

В ряде случаев при обнаружении ран ориентируются по степени их кровоточивости: рана, нанесенная позже, кровоточит меньше. Один из наиболее сложно решаемых вопросов экспертизы – установление давности и последовательности причинения повреждений, прижизненного или посмертного образования. Используется гистологический метод исследования.

Режущим орудием могут наноситься множественные раны, в том числе и в области одного и того же участка. Если они причинены собственной рукой, то в концах раны обнаруживаются «насечки» – дополнительные надрезы. В совокупности со структурой дна можно определить последовательность их возникновения.

2.4.5 Огнестрельная травма

Огнестрельные повреждения – повреждения, образованные энергией сгорающего взрывчатого вещества либо причиненные приведенным ею в движение снарядом. Особенностью является формирование повреждения снарядом (пулей), имеющим относительно небольшую массу, но очень большую скорость. Самостоятельно рассматривают взрывную травму – повреждения, возникающие при взрыве боеприпасов, взрывчатых веществ (порох, тол, нитроглицерин) и снарядов (мин, гранат, бомб).

Механизм выстрела

Патрон вставляют в патронник (часть ствола огнестрельного оружия), закрывают затвором (или колодкой), имеющим ударный механизм. При нажатии на курок ударный механизм ударяет по капсюлю патрона, что приводит к воспламенению специального состава капсюля и пороха. За тысячные доли секунды порох из твердого состояния переходит в газообразное и в ограниченном пространстве гильзы развивается давление, достигающее 400-700 атм – в гладкоствольном и 2000-3000 атм – в нарезном оружии.

Снаряд выталкивается из ствола оружия со скоростью до 500 м/с в случае гладкоствольного и 900-2000 м/с – нарезного оружия. В нарезном оружии пуля получает вращательное движение вокруг продольной оси, что придает ей устойчивость и обеспечивает большую дальность полета, в гладкоствольном – пуля приобретает кувыркательное движение, только специальные безоболочечные пули летят не меняя своего положения. Дробь после выстрела вначале проходит по стволу как компактное тело, но уже в момент выхода дробины начинают отделяться и через 1-4 м могут образовывать изолированные повреждения вокруг основного. В течение полета дробь рассеивается все больше и больше, что положено в основу определения расстояния выстрела.

Снаряд выталкивает впереди себя предпулевой воздух, вытекающий из ствола со скоростью снаряда, который сам по себе уже вызывает значительные повреждения. Например, при выстреле в упор предпулевой воздух в преграде (одежда, кожа) выбивает отверстие, соответствующее дульному отверстию. На расстоянии 3-5 см он может сформировать «зону ушиба» в виде кольца вокруг кожной раны – кольцо воздушного осаднения.

Вслед за снарядом из ствола вырываются газы выстрела – продукты горения, содержащие копоть, порошинки, металлическую пыль от трения снаряда о канал ствола и смазку – «дополнительные факторы или сопутствующие компоненты выстрела». Обладая большей скоростью, чем снаряд, они в полете обгоняют его. Таким образом, снаряд вначале летит как бы в облачке газов, через некоторое время (несколько сантиметров) компоненты выстрела утрачивают свою скорость, и снаряд обгоняет их.

Через 3-7 м теряют скорость картонные пыжи, а затем (до 30 м) и пороховые. На большую скорость летит лишь снаряд (дробь – несколько сотен метров; пули – более километра). Т.е. все компоненты выстрела летят на разное расстояние.

Механизм образования огнестрельного повреждения

В структуре повреждения следующие элементы – входная рана, раневой канал, выходная рана.

Входная рана

Ударная волна, скорость которой приближается к скорости распространения звука в данной среде (в мягких тканях человека около 1740 м/с), воздействует первой на еще неповрежденные ткани, формируя так называемые зоны «молекулярного сотрясения», т.е. реальный объем повреждения значительно больше области собственно раневого канала.

Поверхность снаряда всегда загрязнена, эти загрязнения накладываются на поясок осаднения – «поясок обтирания», в который входят нагар, смазка, металл. Отличительная особенность входной огнестрельной раны – дефект ткани (минус-ткань), поясок осаднения и поясок обтирания.

Раневой канал

Внедряясь в преграду, снаряд формирует раневой канал. Если на пути встречается кость, то снаряд может рикошетировать и изменять свое направление, формируя ломаный раневой канал. Проходя через полости, образовывает так называемый прерванный раневой канал. При повреждении плоской кости формирует сквозное отверстие в виде усеченного конуса, основание которого обращено в сторону направления движения снаряда, а меньший диаметр примерно соответствует его калибру.

Выходная огнестрельная рана

Образуется, когда кинетическая энергия ранящего снаряда достаточная для образования сквозного раневого канала. Достигнув кожного покрова на выходе, пуля как бы выпячивает и растягивает кожу, которая разрывается, образуя рану щелевидной формы. Края чаще вывернуты наружу, неровные, но совмещаемые при сопоставлении. Выходная рана не имеет дефекта ткани, поясков осаднения и обтирания, наложений копоти, порошинок, нет металлизации. Может возникнуть зона ушиба, если кожа в этом месте соприкасается с какими-либо твердыми предметами – ремень, пуговица и т.д., тогда происходит травматизация кожи и вокруг раны округлой или овальной формы, отдаленно напоминающая поясок осаднения.

Особенности огнестрельных ран в зависимости от вида причинивших их снарядов. Пули специального назначения (зажигательные, трассирующие) – в целом не отличаются от обычных пулевых ранений, за исключением случаев, когда ранение слепое, а пиротехнический состав продолжает гореть, возникает термическое поражение раневого канала. Повреждения из автоматического оружия при стрельбе очередью: входные раны располагаются на одной стороне тела, имеют сходное направление и расположены близко друг от друга. Повреждения рикошетировавшей пулей: пуля при ударе о твердую поверхность может деформироваться и в таком виде причинять повреждения. Возможно фрагментирование пули, тогда повреждения будут образованы несколькими ее частями – оболочкой, свинцовой рубашкой, сердечником и т.д. После прохождения снаряда через какую-либо преграду: могут образовываться вторичные снаряды (от разрушенной преграды), которые внедряются в тело, в таких случаях копоть, порошинки и т.д. будут оседать на преграде. В случаях, когда пуля сохранила высокую скорость несмотря на выстрел со значительного расстояния, на втором слое одежды или вокруг кожной раны может откладываться копоть – феномен Виноградова.

Установление дистанции выстрела

Выстрел в упор: дульный срез оружия в момент выстрела плотно прижат к преграде, образуется отпечаток – «штанц-марка». У некоторых систем оружия (пистолетов-пулеметов), имеющих дульный тормоз-компенсатор, произведение выстрела в упор невозможно. При прижатии оружия к преграде в нее будет упираться не дульный срез, а кожух тормоза-компенсатора. Поскольку промежуток между дульным тормозом и преградой невелик (1-3 см), возникает крестообразный разрыв ткани за счет действия пороховых газов.

Дробовой заряд при выстрелах в упор или с расстояния нескольких сантиметров внедряется в преграду компактно, образуя рану, соответствующую диаметру канала ствола. В ране обнаруживаются дробь, пыжи. С расстояния 2-4 м, помимо основной раны, по краям можно обнаружить мелкие ранки и ушибы и осаднения, причиненные ударом пыжа. С еще большего расстояния – центральная рана отсутствует, повреждения причиняются дробовой осыпью.

Помимо штанц-марки, признаками в упор являются: наличие крови на стволе оружия и даже в его канале, отсутствие порошинок вокруг раны при наличии копоти и порошинок в начальной части раневого канала.

С расстояния 3-5 см повреждение может образовываться за счет удара струи предпулевого воздуха – разрыв одежды, кожи либо кольца воздушного осаднения. Дополнительные факторы летят на большее расстояние: копоть – до 40 см; зерна пороха – до 5 м. Порошинки при этом вызывают дополнительно термический эффект (опаление).

При выстреле с расстояния более 5 м сопутствующих компонентов обычно не находят.

При выстреле из гладкоствольного оружия вместе со снарядом вылетают дробовой и пороховой пыжи. Из-за разницы в массе дробовой пыжи летит на расстояние 5-7 м; а пороховой до 30 м. В случаях выстрела «холостым» патроном пыж может самостоятельно выступать в качестве ранящего снаряда и причинить даже смертельные повреждения. Т.е. можно определить дистанцию: в упор; в пределах действия сопутствующих факторов; вне предела их действия.