Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176
Код формы по ОКУД _________
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации
Наименование учреждения Форма N ___/у-2001 г.
Утверждаю
Главный государственный
санитарный врач по
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(И.О.Ф., Подпись)
"__" _____________ 20____
(Дата)
Печать учреждения
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА
РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>
<*> Далее по тексту используется термин "санитарно-гигиеническая характеристика".
_________________________ № _____
число, месяц, год
1. Работник __________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
1.1. Год рождения _____________________
1.2. Основанием для составления настоящей санитарно-гигиенической характеристики является извещение __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование лечебно - профилактического учреждения, юридический адрес, дата)
2. Наименование предприятия (работодателя) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
полное наименование, юридический адрес, фактический адрес, форма собственности,
__________________________________________________________________
коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
__________________________________________________________________
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Профессия или должность работника
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94
3.1. Общий стаж работы __________________________________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности) ______________________
__________________________________________________________________
3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать профзаболевание (отравление) __________________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего" (без письменного подтверждения работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация однозначно не признается).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Описание условий труда на данном участке
__________________________________________________________________
достаточность площади, объема, расстановка оборудования и его характеристика (герметизация, автоматизация, паспорта вентустановок и др.)
__________________________________________________________________
состояние световой среды, НТД на оборудование, несоблюдение технологических регламентов,
__________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,
__________________________________________________________________
рабочего инструментария; нарушения режима труда, наличие аварийных ситуаций, выход из строя
__________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных правил, норм и гигиенических нормативов,
__________________________________________________________________
правил техники безопасности; несовершенство технологии, механизмов, оборудования, инструментария;
__________________________________________________________________
неэффективность работы вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов,
__________________________________________________________________
средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств спасательного характера
Работа на открытой территории: показатели максимальной и минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации для данной местности, для теплого и холодного периодов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций, производственной деятельности с указанием всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса, их источников, длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический режим, материалы аттестации рабочих мест)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ, ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности, санитарно-эпидемиологическое заключение и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод, сменность, наличие, продолжительность и соблюдение регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени), наличие сверхурочных работ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки, обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного производственного фактора, систематичность применения, нарушение правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция по охране труда) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и инструментальных исследований (по возможности приводятся в динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования, дата проведения указанных исследований. Если используются архивные или литературные данные, указать источник, год. Обязательно указывается время воздействия вредного фактора в течение смены
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
6.1. __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением
перечисленных ниже
__________________________________________________________________
6.2. __________________________________________________________________
Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением
перечисленных ниже
6.3. __________________________________________________________________
Вещества, опасные для развития острого отравления: с остронаправленным механизмом действия, раздражающего действия
6.4. __________________________________________________________________
Канцерогены
6.5. __________________________________________________________________
Аллергены
6.6. __________________________________________________________________
Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны
(эстрогены)
6.7. __________________________________________________________________
Наркотические анальгетики
6.8. Класс условий труда ___________________________
7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________
согласно ГН
8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК раз)
8.1. __________________________________________________________________
Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие живые клетки и споры микроорганизмов
8.2. __________________________________________________________________
Белковые препараты
8.3. __________________________________________________________________
Патогенные микроорганизмы
8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний
__________________________________________________________________
8.5. Класс условий труда ___________________________
9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно фиброгенного действия, асбестосодержащих пыль: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1. _____________________________________________________________
Пыли выражено- и умеренно фиброгенные (А)
9.2. _____________________________________________________________
Пыли слабофиброгенные (В)
9.3. _____________________________________________________________
Асбестосодержащие пыли
9.4. Класс условий труда ____________________________
10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук
(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)
10.1. ____________________________________________________________
Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)
10.2. ____________________________________________________________
Вибрация локальная (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)
10.3. ____________________________________________________________
Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень виброскорости, дБ)
10.4. ____________________________________________________________
Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)
10.5. ____________________________________________________________
Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3 октавных полосах частот, дБ)
10.6. ____________________________________________________________
Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)
10.7. Класс условий труда ____________________________
11. Показатели микроклимата для производственных помещений (параметры, степень соответствия санитарным нормам)
11.1. ____________________________________________________________
Температура воздуха, град. С
11.2. ____________________________________________________________
Скорость движения воздуха, м/с
11.3. ____________________________________________________________
Влажность воздуха, %
11.4. ____________________________________________________________
ТНС - индекс, град. С
11.5. ____________________________________________________________
Тепловое излучение, Вт/м2
11.6. Класс условий труда _____________________________
12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия показателей световой среды производственных помещений санитарно - гигиеническим нормам.
Естественное освещение:
12.1. ____________________________________________________________
(КЕО, %)
Искусственное освещение:
12.2. ____________________________________________________________
Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)
12.3. ____________________________________________________________
Показатель ослепленности, Р, отн. ед.
12.4. ____________________________________________________________
Отраженная слепящая блесткость
12.5. ____________________________________________________________
Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %
12.6. Класс условий труда ____________________________
13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _________________
_____________________________________________________________________________
13.1. Класс условий труда ____________________________
14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений, ПДУ, степень превышения
14.1. ____________________________________________________________
Геомагнитное поле
14.2. ____________________________________________________________
Электростатическое поле
14.3. ____________________________________________________________
Постоянное магнитное поле
14.4. ____________________________________________________________
Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)
14.5. ____________________________________________________________
Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)
14.6. ____________________________________________________________
ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ
14.7. ____________________________________________________________
ЭМИ радиочастотного диапазона:
0,01 - 0,03 МГц
14.8. ____________________________________________________________
0,03 - 3,0 МГц
14.9. ____________________________________________________________
3,0 - 30,0 МГц
14.10. ___________________________________________________________
30,0 - 300,0 МГц
14.11. ___________________________________________________________
300,0 МГц - 300,0 ГГц
14.12. ___________________________________________________________
ЭМИ оптического диапазона: лазерное излучение
14.13. ___________________________________________________________
Ультрафиолетовое излучение
14.14. Класс условий труда __________________________
15. Показатели тяжести трудового процесса <*>
__________________________________________________________________
16. Общая оценка условий труда по показателям тяжести трудового процесса __________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Показатели напряженности трудового процесса <**>
17.1. Общая оценка напряженности труда
__________________________________________________________________
18. Общая оценка условий труда с учетом комбинированного и сочетанного воздействия всех вредных и опасных факторов производственной среды и трудового процесса определяется согласно Руководству Р 2.2.755-99 (п. 4.12, табл. 4.12.1)
__________________________________________________________________
19. Наличие, состояние и использование санитарно-бытовых помещений __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Обеспеченность питанием, в т.ч. профилактическим, лечебно-профилактическим __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских осмотров), результаты __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к профпатологу) для установления связи заболевания с профессией
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке, профессиональной группе __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Заключение о состоянии условий труда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Санитарно-гигиеническую характеристику по условиям труда составил врач отдела ЦГСЭН __________________________________________________________________
наименование отдела, отделения
__________________________________________________________________
подпись ________________ (И.О.Ф. полностью)
Согласовано заведующим отделом,
отделением _______________________________________________________
С санитарно - гигиенической характеристикой ознакомлены:
Работодатель _________________________________ подпись ___________
(И.О.Ф. полностью)
Работник (доверенное лицо) ______________________________подпись _______________
(И.О.Ф. полностью для доверенного лица)
Санитарно - гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.
<**> Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.
Дата публикования: 2015-06-12; Прочитано: 347 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!