Очаговый туберкулез легких

Основные клинические особенности очагового туберкулеза легких следующие:

• длительное хроническое волнообразное течение со сменой фаз

обострения и затихания. Для острой пневмонии такое течение не

характерно;

• отсутствие ярких клинических проявлений даже в фазе обострения,а тем более в фазе уплотнения; при пневмонии, как правило, симптом интоксикации выражен значительно;

• прослушивание мелкопузырчатых хрипов в ограниченном участке

легкого и, как правило, после покашливания;

• характерная рентгенологическая картина.

Экссудативный плеврит

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии с экссудативным плевритом обусловлена определенным сходством симптоматики

обоих заболеваний — наличием одышки, симптомов интоксикации, повышением температуры тела, тупым перкуторным звуком на стороне поражения. Основными отличительными признаками являются следующие:

• значительно более выраженное отставание в дыхании соответствующей половины грудной клетки при экссудативном плеврите, чем при пневмонии;

• большая интенсивность тупого звука при перкуссии при экссудативном плеврите, чем при пневмонии. Тупость перкуторного звука при экссудативном плеврите считается абсолютной («бедренной»), она значительно нарастает книзу, при перкуссии палец-плессиметр как бы ощущает сопротивление. При пневмонии интенсивность перкуторного звука меньшая;

• отсутствие аускультативных феноменов над зоной тупости (отсутствуют везикулярное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, бронхофония);

• интенсивное плотное гомогенное затемнение с верхней косой границей при рентгенологическом исследовании легких, смещение средостения в здоровую сторону;

• обнаружение жидкости в полости плевры с помощью ультразвукового исследования и плевральной пункции.

Инфаркт легкого

Инфаркт легкого возникает вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Основными признаками, отличающими его от пневмонии, являются:

• появление в начале заболевания интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем — повышение температуры тела; при пневмонии взаимоотношения боли и повышения температуры тела обратные: как правило, наблюдаются внезапное повышение температуры тела, озноб; после этого появляется боль в грудной клетке, иногда при пневмонии возможно одновременное повышение температуры тела и боли в груди;

• отсутствие выраженной интоксикации в начале тромбоэмболии легочной артерии;

• кровохарканье — частый признак инфаркта легкого;

• меньшая площадь поражения легкого;

• характерные рентгенологические изменения — выбухание конуса a.pulmonalis, очаг затемнения имеет форму полосы, реже — треугольника с верхушкой, направленной к корню легкого.

Рак легкого:

Пневмонию нашего больного необходимо дифференцировать с центральным раком легкого. Рак легкого выявляется на рентгенограмме в виде округлых теней, характерна лучистость контура. Прорастание опухоли в плевру сопровождается болевым синдромом. Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем. Опухолевый процесс с прогрессированием дает метастазы- дочерние опухоли в легкие или другие органы. В свою очередь опухоли легких сами могут быть метастатическими. Данные рентгенограммы нашего больного отрицают наличие рака легкого, т.к. затемнение не имеет четких контуров, нет лучистости, также не отмечается кровохарканья. Но рекрмендуется провести биопсию.

ТЭЛА:

Чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде. Для инфаркта легких характерна боль в груди, при полисегментарном поражении-одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия. Аускультация может выявить ослабление дыхания, шум трения плевры. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой-к воротам легких. На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца. В случае с нашим больным на рентгенограмме затемнение диффузное, не гомогенное. При аускультации шум трения плевры не выслушивается; артериальной гипотензии нет, даже отмечается небольшое повышение АД(при нервно-психическом перенапряжении).

Эозинофильный инфильтрат:

Характерна «летучесть» на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией. Типичны эозинофилия крови и мокроты, наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий. На рентгенограмме нашего больного имеется инфильтрация легочной ткани с постоянной локализацией (S); эозинофилия крови, аллергии, глистные инвазии отсутствуют.

Крупозная пневмония:

Характерно острое начало с однократного озноба и высокой лихорадки (до 40 и выше); больной обычно называет «день и час начала заболевания». Боль на стороне поражения, связанная с актом дыхания; характерен односторонний румянец на стороне поражения, герпетические высыпания на губах;

Стадии развития пневмонии:

1-гиперемии, микробного отека и прилива

2-красного опеченения

3-серого опеченения

4-разрешения

Долевой (сегментарный) характер поражения, ограничение зоны воспаления плевральными листками. Рентгенологически - гомогенное, интенсивное затемнение. Кашель с отделением «ржавой» мокроты; синдром «конденсации» легочной ткани: усиление голосового дрожания, бронхофонии на стороне поражения, укорочение перкуторного звука и там же изменение характера дыхания и крепитация. Обнаружение в препаратах мокроты ланцетовидных диплококков, образующих короткие цепочки (не менее 10 в поле зрения). Высокий эффект пенициллина. При очаговой пневмонии процесс захватывает

6-7 сегменты, характеризуется менее тяжелым течением, менее демонстративными физикальными данными, отсутствует ржавая мокрота и положительным эффект на препараты пенициллинового ряда.

Этиология и патогенез очаговой пневмонии

Различают:

-милиарную

-ацинозную

-дольковую

-межуточную очаговые пневмонии (в зависимости от размеров очагов воспаления)

Этиология:

-пневмококки

-пневмобацилла Фридлендера

-стафилококк

-кишечная палочка

-палочка инфлюэнцы

-вирусы

-грибки и т.д.

Схема патогенеза пневмонии:

Патологическая анатомия:

При всех очаговых пневмониях независимо от этиологии наблюдаются острый бронхит и бронхиолит. Очаги поражения в легких обычно возникают в задних и задненижних его сегментах, они разных размеров, плотноватые, на разрезе пестрого вида. Очаги выступают на разрезе, серо-красного цвета, окружающая же паренхима более бледная. Встречаются западающие очаги ателектаза.

Гистологически в альвеолах наблюдается скопление серозного экссудата с примесью слизи из воспаленных бронхов, много лейкоцитов, макрофагов, эритроцитов, слущенного альвеолярного эпителия, иногда небольшое количество фибрина. Экссудат расположен неравномерно. Межальвеолярные перегородки иногда утолщаются за счет круглоклеточной инфильтрации.

Пневмококковая очаговая пневмония характеризуется образованием очагов, тесно связанных с бронхиолами, заполненными лейкоцитами с небольшой примесью фибрина. По периферии очага располагается разной ширины зона отека со свободно лежащими микробами. Легкое на разрезе пестрого вида.

Осложнения:

Зависят от этиологии, возраста и общего состояния больного. Фокусы пневмонии могут подвергаться карнификации или нагноению с образованием абсцесса; если очаг расположен под плеврой, возникает плеврит.