Формулировка синдромов и выявление среди них основных

Основной синдром- инфекционно-воспалительный (сложный, субъективно-объективно-параклинический).

Выявлен на основе:

· субъективных данных:

-жалобы: повышение температуры тела до 39, постоянная, ничем не купируется, сопровождается ознобом и обильным потоотделением, особенно утром и ночью.

· объективных данных:

-отставание при дыхании левой половины грудной клетки

-усиление голосового дрожания слева в подлопаточной и подмышечной областях

-притупление перкуторного звука над боковыми и задними отделами легких в подлопаточной и подмышечной областях слева

-ослабление дыхания над боковыми и задними отделами легких слева, справа дыхание жесткое.

-наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в подлопаточной и подмышечной областях слева.

· параклинических данных:

-общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

-биохимический анализ крови: наличие СРБ, повышенное содержание серомукоидов.

-общий анализ мочи: моча мутная, наличие белка (0,3 г/л), увеличение лейкоцитов в моче.

-электрофорез: диспротеинемия, снижение фракции альбуминов, повышение фракции глобулинов, низкий белковый коэффициент.

-свертывающая система: повышенное содержание общего фибриногена, наличие фибриногена В.

-рентгенография органов грудной клетки: инфильтрация легочной ткани в области S VI-VII, не структурность легочных корней, диффузный пневмофиброз.

Бронхитический синдром:

(сложный, субъективно - объективно - параклинический)

Выявлен на основе:

· субъективных данных:

-жалобы: кашель, непостоянный, не продолжительный, чаще возникает утром и ночью, с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты.

· объективных данных:

-отставание при дыхании левой половины грудной клетки

-усиление голосового дрожания слева в подлопаточной и подмышечной областях

-притупление перкуторного звука над боковыми и задними отделами легких в подлопаточной и подмышечной областях слева

-ослабление дыхания над боковыми и задними отделами легких слева, справа дыхание жесткое.

-наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в подлопаточной и подмышечной областях слева.

· параклинических данных:

-рентгенография органов грудной клетки: инфильтрация легочной ткани в области S VI-VII, не структурность легочных корней, диффузный пневмофиброз

Механизм: под бронхитическим синдромом подразумевается воспалительная реакция слизистой бронхов на различные патологические агенты.

Синдром дыхательной недостаточности (сложный, субъективно-объективный)

Выявлен на основе:

· субъективных данных:

-одышка смешанного типа, возникает при подъеме по лестнице на

второй-третий этаж. Купирует прекращением нагрузки.

· объективных данных:

-частота дыхательных движений 28 в минуту

-отставание левой половины грудной клетки при дыхании

-ослабленное дыхание над подлопаточными и подмышечными областями слева

Болевой синдром (простой, субъективный)

Выявлен на основе:

· субъективных данных:

-жалобы: боль в грудной клетке средней интенсивности, которая возникает при глубоком дыхании и при кашле; не иррадиирует. Ничем не купирует. Головные боли, тупые, разлитые, постоянные, не ясной этиологии, не зависят от времени суток. Купирует приемом анальгетиков (цитрамон и т.д.). При головных болях не возникает головокружения, шума в ушах, мелькания «темных мушек» перед глазами.

Стенокардитический синдром (простой, субъективный)

Выявлен на основе:

· субъективных данных:

-жалобы: боли в области сердца, давящие, непостоянные, связанны с нервно-психическим перенапряжением, не иррадиируют. Раньше купировал приемом таблетки нитроглицерина под язык или валидолом, сейчас ничего не принимает.

Постановка синтетического диагноза.

Клинический диагноз

а) основное заболевание: Внебольничная бактериальная очаговая

(S VI-VII) пневмония левого легкого. Средней степени тяжести.

Пневмофиброз прикорневых областей.

б) осложнения: Дыхательная недостаточность II ст. Токсический гепатит.

в) сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

ХСН IIA ст. Атеросклероз аорты. Аденома предстательной железы.

Хронический пиелонефрит, латентное течение в фазе умереного

обострения. ХПН 0.