Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов

Выбор стартовой антибактериальной терапии

У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии. При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь

У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется применение бензилпенициллина, ампициллина или ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/ клавуланат - аугментин, амоксиклав), парентеральных цефалоспоринов 1-2-3 поколения с высокой антипневмококковой активностью (цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон и др.). Альтернативой им могут являться респираторные хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов при ВП или о росте эффективности терапии при присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет.

При тяжелой ВП назначение антибактериальных препаратов должно быть неотложным, т.к.отсрочка в назначении антибиотика даже на несколько часов существенно ухудшает прогноз. Средствами выбора являются парентерально вводимые ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины 2-3-4 поколения (амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП, как типичных, так и атипичных. Потенциально перспективными являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксапин) для парентерального применения; они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают спектр возможных возбудителей.

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются: снижение интоксикации, температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности.

Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии. При неэффективности стартового режима терапии b-лактамом и макролидом, целесообразно назначение респираторных фторхинолонов — левофлоксацина или моксифлоксацина.

При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений

Продолжительность антибактериальной терапии

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена через 3-4 дня после нормализации температуры тела. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При тяжелой ВП как правило требуется более длительная антибактериальная терапия. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или вызванной грамотрицательными энтеробактериями, — от 14 до 21 дня. При указа­нии на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.

Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:

• Температура <37,5°С

• Отсутствие интоксикации

• Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания < 20 в минуту)

• Отсутствие гнойной мокроты

• Количество лейкоцитов в крови <10х10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм < 6%

• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгеноло­гических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее смене. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии.

Рентгенологическая динамика происходит медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить абсолютным критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

Ступенчатая антибактериальная терапия ВП

Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерально­го на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины

Дезинтоксикация.

Уменьшение интоксикации достигается обильным питьем из расчета 1 л жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела. Инфузионная терапия показана при тяжелом течении пневмонии и направлена на купирование выраженного интоксикационного синдрома, нарушающего общее состояние больного и приводящего к разнообразным функциональным нарушениям (анорексия, головная боль, тошнота, спутанность сознания и др.). С этой целью применяют: физилогический раствор NaCl, 5% раствор глюкозы с 5-ти % аскорбиновой кислой, плазму крови. Инфузионная терапия проводится ежедневно в течение периода клинических признаков интоксикации, при контроле за объемами введенной жидкости и диуреза.