Патогенез. 1. Проникновение возбудителей пневмонии в легочную ткань (респираторные отделы легких)

1. Проникновение возбудителей пневмонии в легочную ткань (респираторные отделы легких).

Механизмы развития пневмоний разнообразны и зависят от этиологии, а также путей проникновения в легкие. В настоящее время выделяют четыре основных пути попадания микроорганизмов в легкие: микроаспирация из носо- и ротоглотки (пневмококки, гемофильная палочка); воздушно-капельный с вдыхаемым воздухом (легионеллы, микоплазма, хламидии); гематогенный; контагиозный путь (из соседних инфицированных участков). Первые два пути проникновения инфекции имеют наибольшее значение, что сочетается с повреждением барьерных систем легочной защиты.

Микроаспирация секрета ротоглотки является физиологическим феноменом и наблюдается у 70% здоровых людей во время сна. При нормальном функционировании механизмов «самоочищений» трахеи и бронхов аспирированный инфицированный секрет удаляется и не вызывает развития пневмонии. Носительство в носоглотки основных возбудителей пневмонии - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumonias, Moraxella (Branhamella) cаtarralis периодически наблюдается у каждого здорового человека. Источником анаэробных бактерий служат десневые борозды и зубной налет. Обсеменение ротоглотки грамотрицательными аэробными палочками встречается редко (менее чем у 2%). Частота их резко возрастает при сахарном диабете и других тяжелых заболеваниях, алкоголизме, у истощенных, пожилых и госпитализированных больных. Причина - разрушения фибронектина, обусловленное повышением протеолитической активностью слюны. Фибронектин - это гликопротеид клеточных мембран, который обеспечивает адгезию грамположительной микрофлоры ротоглотки на эпителиальных клетках. По мере его разрушения на поверхности эпителия обнажаются рецепторы к грамотрицательным аэробным палочкам. Источником же этих микроорганизмов обычно служит желудок, оборудование для поддержки дыхания, руки медицинского персонала и т.д. Приблизительно у половины лиц аспирация содержимого ротоглотки происходит во сне. Более частой и массивной аспирации способствует сниженный уровень сознания (в том числе алкогольное и наркотическое опьянение, эпилептический припадок, инсульт и др.).

Аэрозольный механизм. Глубина проникновения в легкие вдыхаемых частиц зависит прежде всего от их размера. Частицы диаметром более 10 мкм почти полностью задерживаются в носу и в верхних дыхательных путях. Частицы диаметром 3 -5 мкм и менее беспрепятственно проходят верхние дыхательные пути бронхи и проникают в бронхиолы и альвеолы. Такие частицы образуются при высыхании капель и состоят из одной, реже двух микробных клеток. За счет малого размера они не оседают под действием силы тяжести и подолгу находятся в воздухе во взвешенном состоянии, откуда и попадают в легкие. В принципе, для возникновения пневмонии достаточно, чтобы одна подобная частица достигла альвеол.

Гематогенный - третий путь проникновения инфекции в легкие из внелегочного очага. Он наблюдается при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана (группа риска инъекционные наркоманы), септическом тромбофлебите тазовых вен, катетерных инфекциях. При этом возбудителем чаще всего служит Staphylococcuc aureus.

Непосредствен­ное распространение микроорганизмов из соседних пораженных орга­нов – наиболее редкий путь проникновения инфекции в легкие (пример - абсцесс печени).

2. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты.

Несмотря на то, что во вдыхаемом воздухе и ротоглотке содержится большое количество бактерий, нижние дыхательные пути остаются практически стерильными. Это обеспечивается фильтрацией воздуха в полости носа, защитными рефлексами, восходящим током слизи, а также фагоцитозом и гуморальными защитными факторами а альвеолах.

Микроорганизмы, осевшие в преддверии полости носа на многослойном плоском эпителии, удаляются при чихании. Микроорганизмы, осевшие за порогом полости носа, на многорядном мерцательном эпителии, уносятся с током слизи в носоглотку и далее либо заглатываются, либо откашливаются. Рефлекторное закрытие входа в гортань во время глотания и кашлевой рефлекс защищают нижние дыхательные пути. Наиболее значимой частью механической очистки является мукоцилиарный клиренс на уровне бронхов и бронхиол. Клиренс обеспечивается слизистым секретом, состоящим из 95% воды, 3% липидов, 1% гликопротеидов с небольшим объемом минералов. Секрет вырабатывается железами подслизистого слоя бронхов, бокаловидными клетками и клетками Клара эпителия бронхов. Слизистая трахеи и крупных бронхов очищается посредством восходящего тока слизи. Большое значение при этом имеет биение ресничек реснитчатых клеток. Трахея и крупные бронхи высланы многорядным мерцательным эпителием, на 80% состоящим из реснитчатых клеток. На свободной поверхности каждой реснитчатой клетки расположены около 200 ресничек. Биение этих ресничек включают быстрое движение по направлению к носоглотки вверх и медленное в обратном направлении. Реснички покрыты пленкой слизи, в которой различают наружный более плотный, слой – гель, и внутренний, более жидкий слой - золь. В геле оседают взвешенные в воздухе частицы, а в золе движутся реснички. Двигаясь вперед, реснички упираются верхушками в гель и толкают его в сторону носоглотки, обратно же они движутся только в пределах золя. Биение реснички каждой клетки, а также прилегающих друг другу клеток координированы таким образом, что пленка слизи перемещается в одном направлении – ротоглотки.

Микроорганизмы, которые, минуя эти защитные механизмы, попали в альвеолы, уничтожаются фагоцитами или гуморальными факторами. Барьер между альвеолярным воздухом и кровью (аэрогематический барьер) образован эндотелиальными клетками и базальной мембраной капилляров, прослойками интерстициальной ткани базальной мембраной альвеолярного эпителия, альвеолоцитами (I типа плоскими выстилающими 95% поверхности альвеол и II типа - крупными, округлыми клетками с зернистой цитоплазмой, продуцирующими сурфактант) и альвеолярной жидкостью. Альвеолярная жидкость содержит сурфактант, фибронектин и Ig G. Последние способны опсонизировать, а в присутствие комплемента разрушать бактериальные клетки. На поверхности альвеолярного эпителия и в просвете альвеол находятся альвеолярные макрофаги, лимфоциты и единичные нейтрофилы. Фагоцитоз осуществляют в основном альвеолярные макрофаги. Захваченные микроорганизмы разрушатся в них под действием активных форм кислорода, лизосомальных ферментов и катионных белков. Макрофаги уносят заключенных в них возбудителей либо в дыхательные пути и оттуда током слизи в ротоглотку, либо по лимфатическим сосудам в региональные лимфоузлы. Кроме того, цитокины запускают воспалительную реакцию, обеспечивая активацию альвеолярных макрофагов, хемотаксис нейтрофилов, синтез и секрецию других медиаторов воспаления. С появлением воспалительного экссудата возникают местные (уплотнение легочной ткани) и общие (лихорадка, озноб, миалгия, недомогание) проявления пневмонии.

3 Нарушения в системе микроциркуляции легких.

Микроциркуляторные нарушения в легких играют важную роль в патогенезе пневмонии, так как способствуют развитию ишемических изменений и поддержанию воспалительного процесса в легких. Нарушения в системе микроциркуляции характеризуются повышением агрегации тромбоцитов и формированием множественных микротромбов.

Таким образом, пневмония - результат нарушения механизмов защиты трахеобронхиального дерева и (или) снижения резистентности макроорганизма.

Развитию пневмонии способствуют:

1. Снижение или отсутствие кашлевого рефлекса.

2. Повреждение мукоцилиарного аппарата (нарушение и деструкция цилиарного эпителия).

3. Нарушение фагоцитоза и бактерицидных свойств альвеолярных макрофагов.

4. Отек легких и застойные легкие.

5. Скопление секрета в дыхательных путях (бронхиальная обструкция).