Терапия пневмоний

Лечение больных пневмонией направлено на подавление инфекции, восстановление легочной и общей реактивности, улучшение дренажной функции бронхов, устранение осложнений. Режим больного и объем медицинских вмешательств определяются степенью тяжести пневмонии. При легком течении пневмонии требуется ограничение физической активности, терапию целесообразно проводить на дому оральными формами антибактериальных препаратов и дезинтоксикационных средств. При среднетяжелом и тяжелом течении – постельный режим, показана госпитализация, т.к. возрастает риск осложнений от пневмонии. Расширяется объем медицинских вмешательств (парентеральное введение антибиотиков, парентеральная дезинтоксикационная терапия и т.д.). Основу лечения больных пневмонией оставляет антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия

Внебольничная пневмония у взрослых, не страдающих хроническими заболеваниями, обычно не требует госпитализации. Микробиологическая диагностика ВП в амбулаторных условиях нецелесообразна. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований. Наиболее вероятные возбудители внебольничной пневмонии у них - Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, и Chlamydia pneumoniae. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, которые различаются между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии ВП. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины (амоксициллин по 0,5-1,0 г через 8 ч.), макролиды (кларитромицин по 0,5 г через 12ч, азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки).

Препаратом выбора является амоксициллин. При непереносимости b-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную природу возбудителя (микоплазма, хламидии) следует отдавать предпочтение макролидам. В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и стар­ше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дистрофия.

У пожилых с хроническими заболеваниями легких, наряду с пневмококком, возбудителями пневмонии могут быть Haemophilus influenzae, реже - Legionella pneumophila, Могаxella catarrhalis, а у больных, склонных к аспирации, — анаэробная микрофлора полости рта. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат - аугментин, амоксиклав по 0,625-1,0 г через 8 ч per os или парентерально), цефалоспорины II поколения (цефуроксима ацетил – зиннат 0,5 через 12 часов per os или цефуроксим - зинацеф 0,75 через 8 часов в/м).

При подозрении на атипичную пневмонию возможно проведение комбинированной терапии b-лактамами и макролидами. Следует признать целесообразность такой комбинации при среднетяжелом и тяжелом течении пневмонии. Альтернативой комбинированной терапии b-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Распространенную в некоторых регионах Российской Федерации прак­тику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при ле­чении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отноше­нии пневмококка и атипичных возбудителей.