Осложненная ВП

Симптомы при неосложненной и осложненной пневмонии идентичны, но при последней чаще наблюдаются: продолжительная лихорадка, сохраняющаяся более 5 дней, несмотря на смену АБТ через 48 часов от начала лечения; интенсивное укорочение, бронхиальное дыхание, отсутствие хрипов в зоне поражения. Данный вариант пневмонии характеризуется присоединением следующих осложнений:

- Плеврит: синпневмонический и/или метапневмонический
- Деструкция легких;

- Бактериальный шок (ОРДС)

Несмотря на появление высокоактивных АБП проблема легочно-плевральных осложнений сохраняется. Наиболее часто осложненную ВП вызывают серотипы пневмококка 1, 3, 9 и 14, з такие 5 aureus, H influenzae типа b, S haemolyticus) ч развивается преимущественно (более 80%) у детей раннего аозраста[12] В структуре осложнений пневмонии у детей наиболее часто (у 83,1%) наблюдался плеврит, из них у 30,2% он являлся единственным ее осложнением, а у 52,9% предшествовал острой легочной деструкции [ 22] Синпневмонический плеврит наблюдается чаще (у 3/4 больных).

Синпневмонический плеврит развивается при пневмониях, вызванных практически любыми бактериями в первые 5 дней пневмонии На его развитие указывает сохраняющаяся лихорадка, несмотря на адекватную АБТ В зависимости от возбудителя и длительности заболевания он может быть фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным. Диагностика плеврита возможна с помощью ультразвуковых методов.

Метапневмонический плеврит возникает обычно при пневмококковой, реже — при гемофилюсной инфекции. Критерии метапневмонического (иммуноопосредованного) плеврита:рецидив лихорадки после 1-2 дней нормальной Т° С тела или ее сохранение на фоне адекватной АБТ. Лихорадка сохраняется на протяжении 7-12 дней и рефрактерна к проводимой терапии, симптомы серозно-фибринозного плеврита (обычно после 7 дня болезни), лейкоцитоз > 15000 тыс.с постепенным снижением, ускоренное СОЭ > 40 мм/час (сохранаяется длительно).

Внутрилёгочные деструктивные процессы - с образованием булл или абсцедированием - возникают на месте массивных очагово-сливных инфильтратов в лёгких.

Полостные образования (ПО) появляются в период разрешения пневмонии обычно при удовлетворительном состоянии больного и через 1-4 недели спонтанно исчезают. Реже отмечается нарастание ПО, что сопровождается сохранением лихорадки и гуморальной активности вплоть до развития ПТ. Распространенный ПТ наблюдается у 50%;, у 40% - ограниченный, напряженный лишь у 5-7%. Выбор тактики определяется объемом ПТ: при малых объемах (<15%) лечение консервативное (кислород и
наблюдение); при больших - дренаж на фоне которого стойкое расправление легкого
наблюдается на 3-9 день.[9,12,22].

Развитие абсцесса легких (АЛ) сопровождается высокой лихорадкой, сохранявшейся свыше 5 суток, серым оттенком кожи, кряхтящим и стонущим дыханием, лейкоцитозом и ускоренной СОЭ.

Основными методами лечения АЛ являются бронхоскопические санации и трансторакальное дренирование катетером в течении 4-6 дней.

Развитие шюпневмоторакс® (iMIT) характеризуется наибольшей тяжестью в синдромом «внутрчгрудяогс i апрякеяля» Для клинических проявления характерно цианоз яосогубного треугольника, повеохностное дыхание с одышкой до 60-80 в 1 мин Отмечается выраженное снижение дыхательных экскурсий на стороне поражения Перкуторно в средних и верхних отделах гемиторакса определяется тимпанит, в нижних отделах - укорочение тона Дыхание бывает значительно ослабленно На R-грамме грудной клетки в плевральной
полости определяется значительное количество воздуха и уровень жидкости, коллабирующие легкое и смещающие средостение в противоположную сторону Обычно, ППТ развивается на 7-15 день заболевания. В лечении ППТ основной метод – дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Сроки дренирования плевральной полости составляют от 7 до 14 дней. В тех случаях, когда не удается расправить легкое, используют метод временной окклюзии бронха. [22]

Факторы риска развития деструкции легких [20,21,22]

• лобарный инфильтрат

• синпневмонический плеврит

• ранний возраст

• АБ терапия спустя 3 суток от начала заболевания

• сохранение лихорадки более 5 суток на адекватной АБТ

• наличие болевого синдрома

• серый цвет кожи

• лейкоцитоз более 15,0 х 109/л

• «застывший» рентгенологический инфильтрат

Наиболее грозный вариант высокого фатального риска при ВП - бактериемия с
развитием бактериального шока, проявляющегося в клинике ARDS (наблюдается не более
1%) и чаще при лобарном и более объеме поражения легких.
Признаки бактериального шока (ARDS) при пневмонии [12,22].

• Расстройство периферической гемодинамики (холодные конечности,мраморность,

акроцианоз, снижение диуреза)

• Некорригирующиися при назальной или масочной подаче О2 цианоз слизистых

• Частота дыхания, превышающая возрастную норму в 2 раза и более

• Снижение сатурации менее 92% или PaC^/FiC^ < 250

• Нарушение сознания

• Лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопеняя

Глава 6.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ

Показания для госпитализации с ВП

• Тяжесть состояния, отказ от еды, цианоз, одышка, превышающая в 2 раза норм)
(таблица 10), стонущее дыхание, SaO2 < 92 %, снижение АД; легочно-плевральные
осложнения, выраженная дегидратация

• Дети и подростки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
» Дети первых 6 мес жизни

• Больные с легочным инфильтратом, не ответившие на стартовую АБТ в течение 48 ч.

• Социальные условия *

Факторами риска летального исхода при ВП у детей являются: позднее обращение к
врачу и поступление в больницу, низкий социально-экономический статус, ранний возраст,
тяжелая сопутствующая патология, развитие ARDS.

Выбор АМП для этиотропной терапии основных возбудителей ВП проводится с
учетом природной активности препаратов. Однако в каждой конкретной ситуации
необходимо учитывать распространенность и характер вторичной резистентности
возбудителей (таблица 12)

Таблица 12. Этиология пневмонии у детей и эмпирический выбор антибактериальных
препаратов

Возраст больного	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Новорожденные	Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli и др.)	Ампициллин + Гентамицин (в том числе и при листериозе) Амоксициллин/клавуланат или Ампициллин/сульбактам ±АГ	Цефотаксим ± Гентамицин ± Ампициллин, Имипенем
От 1 до 3 мес.	Вирусы (респираторно- синтициальный, парагриппа, энтеровирусы), Enterobacteriaceae (E.coli и др.), Н. influenzae, С. trachomatis, S.aureus	Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Ампициллин ± Макролид	ЦС П-Ш
От 3 мес. до 5 лет	Вирусы, S.pneumoniae, Н. influenzae	Внутрь: Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Макролид	Внутрь: Цефуроксим ± Макролид Парентерально: Ампициллин, ЦС II-IV, Карбапенем
Старше 5 лет	S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae	Внутрь: Амоксициллин Макролиды	Внутрь: Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим Парентерально: ЦС II-IV, Карбапенем, Линкосамид
Пневмония, осложненная плевритом и деструкцией	S.pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus	Парентерально: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	Парентерально: ЦС II-IV, Цефазолин + АГ, Линкосамид + АГ, Карбапенем
Сокращения: ЦС II-IV (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), АГ - аминогликозид (нетилмицин, амикацин)

Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются (3-лактамы -
аминопенициллины (амоксициллин - внутрь, ампициллин - парентерально только у
новорожденных), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат и др.) и
цефалоспорины III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон). Макролидные
антибиотики являются альтернативными препаратами при аллергии на Р-лактамы.
Респираторные фторхинолоны могут использоваться только у подростков.

Аминогликозиды (гентамицин и др.) не имеют клинически значимой активности в
отношении S. Pneumoniae и не должны использоваться в стартовой терапии ВП у больных
старше 6 месяцев.

Н. influenzae

Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной Н. influenzae, являются
аминопенициллины (амоксициллин - внутрь) и АБП активные в отношении штаммов,
продуцирующих Р-лактамазы (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам,
цефалоспорины И-Ш поколения), карбопенемы.

М. pneumoniae, С. pneumoniae

Наибольшей природной активностью в отношении атипичных возбудителей
обладают макролиды. Тетрациклины (доксициклин) и респираторные фторхинолоны
имеют возрастные ограничения и могут использоваться у подростков.

S. aureus

Препаратом выбора при стафилококковых пневмониях, вызванных MSSA является
оксациллин, альтернативой могут быть амоксициллин/клавуланат,
амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины I поколения, линкозамиды. В случае
выявления MRSA рекомендуется использование ванкомицина или линезолида(детям
старше 5 лет), причём последнему отдают предпочтение вследствие особенностей его
легочной фармакокинетики. [3, 12, 20 ].

Принципы эмпирической терапии ВП: раннее начало лечения с учетом наиболее
вероятного возбудителя и его чувствительности к АБП в регионе, возраста больного, наличие
фоновых заболеваний, а также токсичность и переносимость АБП для конкретного
больного.

В амбулаторных условиях детям, не получавшим АБП в течение предшествующих 3
месяцев, оптимально оральное назначение амоксициллина. или макролида (В). Амоксицилин
- препарат выбора для орального лечения у детей младше 5 лет, т л. он эффективен против

большинства болезнетворных микроорганизмов, которые вызывают ВП Рекомендуется

применять дозы амоксициллина 80=90 мг/кг/сут<и. Больным при наличии фоновь
заболеваний или принимавшим АБ в предшествующие 3 месяца назначаете
амоксициллина/клавуланат, в монотерапии или в сочетании с макролидами (джозамици
медикамицин, азитромицин).

Макролиды должны использоваться, при подозрении на микоплазменную их
хламидийную пневмонию [D]. Поскольку микоплазменная пневмония более распространен
у детей старшего возраста, то макролиды как основные АБП могут использоваться
терапии у детей старше 5 лет.

АБП назначаются орально, что безопасно и эффективно у детей с ВП. Кроме тог
амоксициллин назначенный перорально при ВП у детей - не уступает по эффективное!
бензилпенициллину, введенному внутривенно [24].

В стационаре детям с сопутствующими заболеваниями

или принимавшие последние 3 мес. АБП назначаются ингибиторзащищеннь
аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефуроксим аксетил в сочетании
макролидами, а в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) цефтриаксон, цефотаксим ил
сульперазон + макролид (таблица 13).

Таблица 13

Эмпирическая АБТ внебольничной пневмонии у детей в стационаре_______________

Место лечения больных (тяжесть)

АБП выбора

Соматическое отделение

Дети с сопутствующими заболеваниями
или принимавшие последние 3 мес. АБП

ИЗП + макролид (в/в*) или
ЦП - 2 + макролид (в/в*)

ИЗП или ЦП-3 + макролид (в/в*) или
ИЗЦЛ-3 + макролид (в/в*)__________

Отделение интенсивной терапии

* Предпочтительна ступенчатая терапия.

При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение АБП внутрь.

ИЗП-амоксициллин/клавуланат; ЦП-2 цефуроксим;

ЦП-3 цефтриаксон, цефотаксим; ИЗЦП-3 сульперазон

АБТ больным ВП, находящимся в стационаре, необходимо начинать в течении первых
часов после госпитализации и в течении часа от момента поступления в ОИТ [3, 20]. (В). Пр
тяжелых формах ВП или если ребенок неспособен принимать их орально (например, из-з
рвоты) АБ должны использоваться только внутривенно. По улучшению состояни
рекомендуется оральный прием антибиотика - ступенчатая терапия (В). Ступенчата
антибактериальная терапия ВП предполагает 2-этапное применение антибиотиков: начал
лечения с парентеральных препаратов с последующим переходом на их пероральный прие!
сразу после стабилизации клинического состояния пациента.

Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности

парентеральной антибактериальной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение

стоимости лечения и сокращение сроке пребывания пациента з стационаре п
сохранении высокой клинической эффективности.

Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательн
использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внут]
одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственность лечения. Возмож
последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствад
с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости.

Переход с парентерального на пероральный антибиотик осуществляют п
стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клиничесв
картины ВП (В), на практике в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственных форм для пероральш
применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препарг
(например, ампициллин —* амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон
амоксициллин/клавуланат).

Ступенчатая терапия сопровождается сокращением длительности госпитал
пребывания, снижает стоимость лечения и лучше воспринимается больными [3].

У больных с тяжелой пневмонией комбинированная АБТ т.е. одноврем
применение двух антибактериальных препаратов, дает лучшие результаты, чем моноте
[14,16] [С].

Оценка эффекта от назначенного антибактериального лечения проводится через
часов от начала терапии. Лечение пневмонии требует использования достаточны
эффективного антибиотика в течение оптимального периода времени. В болыш
случаев продолжительность лечения колеблется в пределах от 7 до 14 дней. Длител!
АБТ определяют: сопутствующие заболевания и/или бактериемия, тяжесть заболе
течение заболевания. При пневмонии, вызванной S. pneumoniae оптимальная длител]
терапии 7-10 дней, М. pneumoniae - 10-14 дней [3,16,19,20]. АБТ может быть завершез
стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3-4 дней [3]. В последние
наблюдается тенденция к сокращению сроков использования АБП, даже при тя
варианте течении ВП [12,19,22]). Сравнительный анализ трех и пяти дней терапии oj
тем же антибиотиком по поводу нетяжелой пневмонии обнаружили статист]
незначимые различия в уровнях клинического выздоровления на момент окончания ле
неудачи лечения на момент окончания терапии и уровне рецидива через 7 дней
клинического выздоровления. [25]. Эксперты Российского респираторного обще(
ATS/IDSA предлагают минимальную продолжительность потенциально эффективной
течение 5 дней.

дйкзторами качества медицинской помощи у госпитализированных больных с Bi
являются: у всех больных обязательное рентгенологическое исследование в течении 24 часо
с момента госпитализации, исследование мокроты, при тяжелой ВП до начала АБ1
бактериологическое исследование крови, введение АБП в первые 2 часа с момент
госпитализации, ступенчатая терапия, рекомендации по вакцинации больных групп риск
(таблица 14).
Таблица 14

Индикаторы качества медицинской помощи при внебольничной пневмонии;
госпитализированных больных

Индикатор качества	Целевой уровень%
Рентгенологические исследование органов грудной клетки при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч. с момента госпитализации (если не выполнено амбулаторно)
Бактериологические исследование мокроты до назначения антибиотиков
Бактериологические исследование крови до назначения антибиотиков при тяжелой ВП
Введение первой дозы системного АМП в срок <_4 часов (при септическом шоке < 60 мин) с момента госпитализации
Соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии
Использование ступенчатой антибактериальной терапии
Наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой вакцины и гриппознс вакцинной (в осенне-зимний сезон) пациентам из группы риска

Не рекомендуется для оценки качества использовать показатели летальности.
длительности лечения, частоты осложнений [3.19].

Типичные ошибки в проведении антибактериальной терапии представлены в таблице 15.
7.2. Другие направления терапии

Пациенты, насыщение кислородом которых составляет меньше чем 92%, при
дыхании воздухом, должны лечиться кислородом, подаваемым интраназально или лицевой
маской, чтобы поддержать насыщение кислородом выше 92 %.

Постельный режим рекомендуют только на лихорадочный период. Быстрая обратная
динамика клинических симптомов позволяет переводить ребенка на общий режим.
Обязательно проветривание помещений, разрешаются прогулки на свежем воздухе.

Выраженных потерь жидкости при пневмонии нет (кроме потерь на перспирацию),
поэтому оральная гидратация назначается по физиологической потребности у всех больных с
неосложненной пневмонией и у 80-90% больных осложненной пневмонией. Пациентам, с
интоксикацией и тяжелой пневмонией, может потребоваться внутривенное вливание

жидкостей (не более 20-40 мл\кг массы тела) под контролем диуреза, электроли-
сыворотки крови, гематокрита.
Таблица 15
Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей

Назначение	Комментарии
По выбору препарата
Назначение гентамицина	Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка, внутриклеточных возбудителей
Назначение ампициллина внутрь	Низкая биодоступность при приеме внутрь.
Назначение ко-тримоксазола	Высокая резистентность S.pneumoniae и Н. influenzae, опасные кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препарато
Назначение фторхинолонов.	Детям противопоказаны.
Рутинное сочетание антибиотиков с нистатином.	Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты.
Сочетание антибиотиков с антигистаминными препаратами.	Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты.
По длительности терапии
Частая смена антибиотиков при лечении из-за "опасности" развития резистентности.	Показания для замены антибиотиков: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 ч терапии; б) развитие тяжелых нежелательных реакций, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика.
Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения рентгенологических и/ или лабораторных изменений.	Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии.

Антипиретики (парацетамол, ибупрофен) при пневмонии используют ситуациок
Назначать их планово абсолютно противопоказано, т.к. они создают иллюзию благополучр
затрудняют оценку эффективности антибактериального лечения.
Доказательств влияния физиотерапии на течение ВП в настоящее время недостаточно (Д).

3(

По показаниям могут > гзрз'-тзтвся отхаркивающие, м/колитически
антигистамяьные, бронхолитические препараты [21].

Муколитичеекая терапия

Препараты, снижающие вязкость мокроты показаны при появлении у больно!
интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние больного. Показано, ч'
амброксол усиливает проникновение в легочную ткань антибиотиков, таких к;
амоксициллин и эритромицин [26] и стимулирует синтез сурфактанта [27 ] тем самь
повышая эффективность антибактериальной терапии при бактериальных процессах в легга
и улучшая эвакуацию бронхиального секрета [28].

Аппетит у детей с ВП восстанавливается быстро, после купирован!
общетоксического синдрома, поэтому в дополнительном введении витаминов они i
нуждаются.

Возобновлять закаливание можно спустя 2 недели после нормализащ
температуры. Занятия физкультурой допустимы через 2-3 недели после выздоровлени
спортом - по усмотрению врача.

Глава 8.

ПРОФИЛАКТИКА

В основе профилактики внебольничной пневмонии лежит предупреждение первичных
форм пневмококковой инфекции, а также иммунизация против гриппа и ОРЗ. В
настоящее время вопросы вакцинации детей с заболеваниями органов дыхания занимают
ведущее место в превентивной педиатрии. Обоснована необходимость обеспечения
детей с заболеваниями респираторной системы своевременной безопасной вакцинацией в
соответствии с календарем прививок, а также дополнительное введения в их
индивидуальный график прививок вакцинации против гриппа, пневмококковой и
гемофильной тип В инфекций.

В России для профилактики пневмококковой инфекции используют два вида
вакцин: полисахаридные и конъюгированные с белком вакцины,создающие защиту от
наиболее распространенных и опасных серотипов пневмококка. Полисахаридная 23-
валентная вакцина представляет смесь очищенных полисахаридов 23 серотипов
пневмококка, является В-зависимой и защищает от инвазивной пневмококковой
инфекции взрослых и детей старше 2 лет. Для вакцинации необходима всего одна доза
полисахаридной вакцины, которая составляет 0,5 мл, независимо от возраста.
Длительность иммунитета после прививки составляет 3-5 лет.

Группы риска для вакцинации против пневмококка:

- rii-:ii,c< с хроническими бронхе легочными заболеваниями, в том числе бронхиальной
астмой, наследственными и врожденными заболеваниями легких, ХОБЛ и пр.;

• пациентов с тяжелым течением заболеваний системы кровообращения (сердечной
недостаточностью, кардиомиопатией, ВПС)

• больных сахарным диабетом, проградиентным течением заболеваний печени и почек;

• лиц с функциональной или анатомической аспленией, ликвореей, кохлеарно£
имплантацией, нарушением иммунитета;

«больных онко-гематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, нейтропенией;

• часто болеющих респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей
в том числе инфицированных туберкулезом.

Таблица 16

Рекомендации по вакцинопрофилактике детей с внебольничной пневмонией

Название вакцин	Пневмококковая полисахаридная (Пневмо23)	Пневмококковая коньюгированная (Превенар)
Путь введения Тип вакцины	Внутримышечная инъекция Бактериальные компоненты капсулы 23 серотипов пневмококка	Внутримышечная инъекция Бактериальные полисахариды капсулы 7 серотипов, коньюгированные с белком CRM197
Рекомендуемые группы	Дети групп высокого риска с 2-летнего возраста Подростки-курильщики	Преимущественно дети раннего и дошкольного возраста
Особые показания для вакцинации групп риска	Хронические и рецидивирующие заболевания респираторной систем Хронические сердечно-сосудистые, почечные, печеночные заболевания, аспления, иммунодефицитные состояния, дети из домо! ребенка, интернатных учреждений, Сахарный диабет
Срок вакцинации Ревакцинации	Однократно с 2-х лет по показаниям Через 5 лет по показаниям	2 мес-4,5 мес- 7 мес. В возрасте 15 мес.

Иммунизация 7 валентной конъюгированной пневмококковой вакциной (PC
проводиться с 2 месяцев. Схема вакцинации предусматривает введение вакцины в 2; А

7 месяцев с ревакиичацией в 15 месяяев Вакцинацию можно проводить одновоемеп ю с
АКДС, ИПВ и ХИБ. При проведении прививок после 6 мес. используют две
вакцинирующие дозы с интервалом 1,5-2 мес. с ревакцинацией на втором году жизни. При
начале вакцинации с 1 года до 2-х лет вводят две дозы с интервалом 1,5-2 мес, а детям,
начинающим прививки с 2-х до 5 лет, достаточно однократного введения. Детям до 2 лет
вакцину вводят внутримышечно в передне-латеральную поверхность бедра, а в более
старшем возрасте - в дельтовидную мышцу плеча.

Вакцинация против гриппа снижает риск респираторных инфекций и является
обязательной для следующих категорий детей:

• Организованные дети дошкольного возраста (посещающие ДОУ)

• Учащиеся с 1 по 11 классы

• Учащиеся средних профессиональных учреждений

• Студенты высших учебных заведений

Вакцинация против гриппа проводится с 6 месяцев субъединичными (гриппол,
агриппал, инфлювак) или расщепленными (Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс)
инактивированными вакцинами. Живые противогриппозные вакцины противопоказаны
детям с иммунодефицитными состояниями, членам семей таких пациентов, беременным.
Прививочная доза составляет 0,25 мл для детей до 3 лет и 0,5 мл для детей старше 3 лет и
взрослых. Ранее не болевшим гриппом и впервые вакцинируемым против гриппа показано
введение двух доз вакцины с интервалом 4 недели. Вакцина вводится внутримышечно или
глубоко подкожно.

Вакцинные препараты для иммунопрофилактики гемофилюсной инфекции
рекомендованы для детей первых 5 лет жизни, используются с 2-3-х месячного возраста.
Прививочная доза составляет 0,5 мл (10 мкг полисахарида). Схема иммунизации
включает трехкратное введение вакцины (3- 4,5 - 6 мес.) совмещенная с введением
вакцин АКДС и ИПВ. Ревакцинирующую дозу вводят также одномоментно с
ревакцинацией АКДС и ОПВ в 18 или 20 мес.

В ноябре 2009 года ВОЗ и ЮНИСЕФ представили глобальный план действий по
профилактике пневмонии (ГПДП), основной целью которого является ускорение темпов
борьбы с пневмонией в условиях принятия комплексных мер, направленных на
выживание детей:

«Защита каждого ребенка путем обеспечения окружающей среды, где дети
подвергаются низкому риску развития пневмонии (исключительное грудное

вскармливание в течении шести месяцев, надлежащее питание, профилактика

низкой массы теле при рождении, снижение уровня загрязнения воздуха внутри
помещений и мытье рук);

• Профилактика заболевания детей пневмонией (вакцинация против: кори, коклюша,
Str. Pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b, а также профилактика и лечение
ВИЧ инфекции и профилактика дефицита цинка).

• Лечение детей, заболевших пневмонией, с обеспечением правильного ухода и
рациональной антибиотикотерапией (на уровне отдельных сообществ, в
медицинских центрах и больницах).

По мнению экспертов, ВОЗ и ЮНИСЕФ реализация этого плана будет
способствовать снижению смертности детей от пневмонии в 2015 году на 65% и
уменьшению числа случаев заболевания тяжелой пневмонией среди детей на 25%
по сравнению с показателями 2000 года.

Литература

1. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолёгочных заболеваний у
детей. Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий. Трудный
пациент, N 1-2, Т 7, 2009, с 35-39.

2. Современная классификация клинических форм бронхолёгочных заболеваний у
детей. Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.КГВолков, Ю.Л. Мизерницкий. Педиатрия, N 4,
т89,2010, с.6-15.

3. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике,
лечению и профилактике. Пособие для врачей.Чучалин А. Г., Синопальников А. И.,
Козлов Р. С, Тюрин И. Е., Рачина С. А. Москва 2010, 106 с.

4. Заболеваемость населения России в 2000-2009гг. Статистические материалы.
МЗСРРФ.

5. UNICEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006/http://whqlibdoc.
who.int/publications/ 2006/ 9280640489_eng.pdf

6. Чучалин А. Г. Белая книга пульмонологии. // Пульмонология. 2004, № 1, С. 7 - 27.

7. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Ермакова И.Н. и др. Организация медицинской
помощи детям с пневмонией в Российской Федерации. // Рос. вестн. перинатол. и
педиатрии, 2005, N 3, С.4-8.

8. Goetz M.B., Rhew B.C., Torres A., Chapter 32 - Pyogenic Bacterial Pneumonia, Lung
Abscess, and Empyema./ Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine,
4th ed. Copyright © 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier

9. Crawford S.E., Daum R.S. Bacterial pneumonia, lung abscess and empyema./Pediatric
respiratory medicine ed. Taussig L.M., Landau L.I. Mosby,Inc.2008,p.501-553.

10. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults
with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial
therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.

11. Wunderink RG, Mutlu GM. Pneumonia. In: Encyclopedia of respiratory medicine. Eds:
GJ Laurent, SD Shapiro. 2006, vol. 3, pp. 402-407. The Boulevard, Langford Lane,
Kidlington, Oxford, UK.

12. Таточенко В.К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) /Под
ред. А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР_Медиа, 2005. - 28 с.

13. Бруснигина Н.Ф., Мазепа В.Н., Самохина Л.П. и др. Этиологическая структура
внеболышчнок тгаевмсяшй. Медицинский альманах №2 (7) 2009, с. 118-121

14. Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: what's old?
What's new?Acta Paediatr. 2010 Jun 22.

15. Козлов Р.С. и др. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в
России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А
проекта ПеГАС-1) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.
— 2002. — Т. 4. — № 3. — С. 267—277.

16. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/Под ред. Л.С.
Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.- Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.

17. Техническая база для рекомендаций ВОЗ по ведению больных пневмонией детей.
Документ WHO/ARI/91/20, WHO, Geneva, 1991.World Health Organization; 1991.

18. Shah S. Pediatr Infect Dis J. 2010;29:406-409

19. Community Acquired Pneumonia Guideline Team, Cincinnati Children's. Hospital
Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of Community
Acquired Pneumonia in children 60 days to 17 years of age,
http://www.cincinnatichildrens.Org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm,
Guideline 14, pages 1-16, December 22, 2005.

20. Mcintosh K. Community-Acquired pneumonia in children./ N Engl J Med, Vol. 346,
No. 6 February 7,2002,p429-437.

21.Woodhead M, Blasi F, Ewig S e.a. Guidelines for the management of adult lower
respiratory tract infections./ Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180

22. Манеров Ф.К. «Диагностика и терапия острой пневмонии у детей при разных
вариантах течения» Дис. д-ра мед. наук, Новокузнецк 1990

23. Вишнякова Л. А., Никитина М. А., Петрова С. И. и др. Роль Streptoccocus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae при внебольничной
пневмонии у детей. Пульмонология 2005; 3: 43—47.

24. Atkinson M et al., Thorax. 2007 Dec;62 (12): 1102-6.

25. Agarwal G, Awasthi S, Kabra SK, Kaul A, Singhi S, Walter SD; ISCAP Study Group.
Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young
children: a multicentre randomised controlled trial/ BMJ. 2004 May l;328(7447):1066.

26. Bonnetti P. Ambroxol plus amoxicillin versus amoxicillin alone in various respiratory
tract infections. Investig. Medica Internacional 1993,20: 99-103.

27. Wauer R.R., Schmalisch G., Bohme В., Lehmann D, Randomized double blind trial of
ambroxol for the treatment of respiratory distress syndrome, Eur. J. Pediatr. 1992:151;
357-363.

28. Rogers DF Mucoactive agents for airway mucus hypersecretory diseases. Respir Care.
2007 Sep;52(9): 1176-93

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией
болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992 г.)

J 12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

Включена: бронхопневмония, вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа

J 12.0 Аденовирусная пневмония

J 12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

J 12,2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

J 12.8 Другая вирусная пневмония

J 12.9 Вирусная пневмония неуточненная

J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

Бронхопневмония, вызванная S. pneumoniae)
J 14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева - Пфейффера)

Бронхопневмония, вызванная Н. influenzae

J 15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Включена: бронхопневмония, вызванная другими, отличными от

S. pneumoniae и Н. influenzae бактериями
J 15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J 15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
J 15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J 15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В
J 15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J 15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J 15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

Пневмония, вызванная Serratia marcescens
J 15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J 15.8 Другие бактериальные пневмонии
J 15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J 16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами,

не классифицированная в других рубриках
J 16.0 Пневмония, вызванная хламидиями

J 16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами
J 17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
J 17.0 Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в другго
рубриках

Пневмония при:

• актиномикозе

• сибирской язве
® гонорее

• нокардиозе

• сальмонеллезе

• туляремии

«брюшном тифе
«коклюше

J 17.1 Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
Пневмония при:

• цитомегаловирусной болезни

• кори

• краснухе

о ветряной оспз

J 17.2 Пневмония при микозах
Пневмония при:

• аспергиллезе

• кандидозе

• кокцидиоидомикозе

• гистоплазмозе

J 17.3 Пневмония при паразитарных болезнях
Пневмония при:

• аскаридозе

• шистосомозе

«токсоплазмозе

J 17.8 Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Пневмония (при):

• орнитозе

• лихорадке Ку

• ревматической лихорадке

• спирохетозе, не классифицированная в других рубриках
J 18 Пневмония без уточнения возбудителя

J 18.0 Бронхопневмония неуточненная

J 18.1 Долевая пневмония неуточненная

J 18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная

J 18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен

J 18.9 Пневмония неуточненная

Приложение 2

Правила получения мокроты для культурального исследования

1. Мокрота собирается в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до
начала АБТ

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк,
тщательно прополоскать рот водой.

3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания
для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или
носоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны
быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч с момента
получения материала.

Правила получения крови для культурального исследования

1. Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с
питательной средой.

2. Место венепункции обрабатывается вначале 70% этиловым спиртом, затем 1-2%
раствором йода.

3. После высыхания антисептика из каждой вены отбирается не менее 10,0 мл крови
(оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5-1:10). Место венепункции нельзя
пальпировать после обработки антисептиком.

4. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре
немедленно после их получения.

Антибиотик	Доза, кратность	Формы для	Комментарии
	приема и	перорального
	максимальная	приема
	суточная доза
Амокеициллнн,	80-90 мг/кг/сутки	Суспензия (на 5 мл):	- терапия первой линии
Флемоксин	Максимальная	125, 200, 250 или 40С	для пациентов в возрас:
:олютаб)	суточная доза 2 мг	мг	от 60 дней до 5 лет
	Схема приема: 40-45	Капсулы по 250 или	- Высокие дозы для
	мг/кг 2 раза в сутки	500 мг	резистентных штаммов
	или 25-30 мг/кг 3 раза		S. pneumoniae
	в сутки
Амоксициллин/к	См выше	См выше	Препарат выбора у дете
1вуланат			с тяжелой ВП,
Флемоклав			факторами риска или
:олютаб)			получавших АБ в
			предшествующие 3 мес
Дефпрозил	30 мг/кг/сутки	Суспензия (на 5 мл):	- S. pneumoniae
Цефзил®)	Максимальная	125 или 250 мг
	суточная доза: 1 г
	Схема приема: 15 мг/i
	2 раза в сутки
Дефуроксим	30 мг/кг/сутки	Суспензия (на 5 мл):	- S. pneumoniae
Цефтин®)	Максимальная	125 или 250 мг	- Неприятный вкус
	суточная доза: 1 г	Таблетки по 125, 250	(Steele 1997 [О])
	Схема приема: 15 мг/i	и 500 мг
	2 раза в сутки
Дефтриаксон	50 мг/кг 1р//сут (в/м).	Нет данных	- Внутримышечно
Роцефин®)	Максим сут. доза: 1 г		- Часто используется в
	Схема приема: 1 раз в		день терапии с
	сутки		последующим
			пероральным приемом
			препаратов

й rnnnfinvuuv CCHKAC

Препарат	Суточная доза при приеме внутрь
1 мес, - 12 лет	> 12 лет
Азитромицин	10мг/кг/24ч 10 мг/кг в 1 -й день, затем по 5 мг/кг	0,5 г/24ч 0,5 г/24ч в 1-й день, затем по 0,25 г/24ч
Джозамицин	30-50 мг/кг/24ч
Кларитромицин	15 мг/кг/24ч	0,5-1,0 г/24ч
Мидекамицин	30-50 мг/кг/24ч	1,2г/24ч
Рокситромиции	5-8 мг/кг/24ч	0,3 г/24ч
Спирамицин	150 000 ЕД/кг/24ч	1,5-3,0 млн ЕД/24ч
Эритромицин	40-50 мг/кг/24ч	1-2 г/24ч

По изданию «Антибактериальная терапия пневмс
Л.С. Страчунского. М., 2000, 23 с.