Этиология внебольничной пневмонии

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Вид микроорганизма, вызвавшего заболевание, зависит от условий, в которых произошло инфицирование, возраста ребенка, предшествующей антибактериальной "терапии, наличия сопутствующих заболеваний, таких как иммунодефицитное состояние или аяшрационный синдром. Дети, посещающие детские учреждения закрытого типа (интернаты, дома ребенка) могут иметь особый микробный пейзаж респираторной системы с высокой частотой ашибиотикорезистентности [ 10 ].

Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных. Так, у шворожденных в раннем неонатальном периоде (до 7 дня жизни включительно) основными возбудителями являются Е. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes; в возрасте от 7 дней до 6 месяцев жизни - Е. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes, S. aureus, C. trachomatis и вирусы. Внебольничные пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни можно разделить на две группы, отличающиеся по клиническим проявлениям и этиологии: типичные пневмонии - фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне фебрильной лихорадки, и атипичные - с преимущественно диффузными изменениями в лёгких, протекающие при незначительно повышенной или нормальной температуре тела.

• Типичные пневмонии чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов [20]. Основные возбудители - кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко М. catarrhalis. Реже возбудителями являются пневмококки и Н. influenzae, обычно у детей» имеющих
контакт с больным ОРВИ (другим ребёнком в семье).

• Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является C.trachomatis, инфицирующая ребёнка при родах, значительно реже - Pneumocystis jiroveci (у недоношенных, а также ВИЧ - инфицированных); этиологическая роль М. hominis и U. urealyticum обсуждается.

Внебольничные пневмонии у детей 6 месяцев - 5 лет чаще всего (70-88%) вызывает S. pneumoniae [9,10,12,19,20]. Н. influenzae типа b выявляют реже (до 10%), она обусловливает вместе с пневмококком большинство случаев пневмоний, осложнённых лёгочной деструкцией и плевритом. Стафилококки выделяют редко.

«Атипичные» пневмонии, вызванные М. pneumoniae наблюдают у 15% больных, а вызванные С.
pneumoniae — у 3-7% [12,19,20]. Из вирусов в этом возрасте чаще всего выявляют респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино - и аденовирусы (типа 1,2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 и 35) [13,18,19], часто вместе с бактериальными возбудителями.
При смешанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

Внебольничные пневмонии у детей старше 5 лет. Типичные (пневмококковые) пневмонии составляют 35-40% всех случаев, атипичные пневмонии, вызванные М.pneumoniae и С. pneumoniae — в 23-44% и 15-30% соответственно [12,19,20]. Н. influenza типа b практически не выявляют, в редких случаях пневмонию вызывает пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах.

Этиология внебольничной пневмонии предсказуема и у здоровых до заболевания детей старше 6 мес. и тем более старше 1 года: из типичных микроорганизмов в 60-90% представлена S. Pneumoniae. [ 9,12 ].

Среди S. pneumoniae наиболее часто причиной болезни являлись серотипы 1,6, 14 и 19 [12,13].

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae наиболее часто вызывают пневмонию у детей школьного возраста [9,13]

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae. В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом). Существенная часть случаев ВП (8-40%) обусловлена смешанной вирусно-бактериальной инфекцией [9,13, 14 [С].

Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции.

Необычную этиологию ВП {Candida spp, Aspergillus spp, Pneumocystis jiroveci) следует предполагать у больных, находящихся на иммуносупрессивной терапии или ВИЧ-инфицированных, поступающих в тяжелом состоянии. Риск Грам (-) этиологии или полирезистентного возбудителя (ПРВ) высок при подозрении на аспирацию, антибактериальную терапию в предшествующие госпитализации 3 месяца, у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, а также имеющих хронические легочные заболевания.

Независимо от тяжести больных в этиологии ВП доминирует S. pneumoniae, однако по мере нарастания тяжести увеличивается удельный вес S. aureus, L. pneumophilae, H. influenzae и энтеробактерий, а значение М. pneumoniae и С. pneumoniae уменьшается [14].