Препараты комплексного действия

К препаратам гемодинамического действия относятся производные декстрана, желатина, препараты на основе оксиэтилкрохмала.

Из производных декстрана (полимера глюкозы) используют средне- молекулярные (молекулярная масса 60-80 тыс.) и низкомолекулярные (молекулярная масса 20-40 тыс.) соединения.

Представителями среднемолекулярных соединений являются полиглюкин, полимер, реомакродекс, интрадекс, декстрин. Наибольшее распространение получил полиглюкин. Благодаря большой молекулярной массе, близкой к массе альбумина крови, препарат медленно проникает через стенки сосудов и при введении в сосудистое русло долго (от 3 до 7 суток) циркулирует в крови. Благодаря высокому осмотическому давлению (осмотическое давление превышает осмотическое давление крови в 2.5 раза) в сосудистое пространство привлекается тканевая жидкость, которая помогает стабилизировать артериальное давление. Препарат не токсичный, но у некоторых пациентов наблюдается повышенная реакция вплоть до развития анафилактической реакции и анафилактического шока. Поэтому при использовании этого препарата необходимо проводить биологическую пробу, которая заключается в том, что сначала медленно вводят 10 капель препарата, останавливают трансфузию на 3 мин., потом вводят еще 30 капель, снова останавливают трансфузию на 3 мин. и, при отсутствии реакции, проводят дальнейшую трансфузию. При низком АД (менее 60 мм рт ст.) препарат вводят внутривенно, а то и внутриартериально, струйно. При достижении АД, близком к нормальному, переходят на капельное введение препарата. Препарат вводится от 400 до 1200 мл/сут. Выводится препарат главным образом почками и только небольшая часть откладывается в ретикулоэндотелиальной системе и расщепляется до глюкозы, поэтому он не является источником углеводного питания.

Низкомолекулярные дестраны (реополиглюкин) также увеличивают ОЦК. Каждый грамм препарата связывает 20-25 мл воды. Хотя реополиглюкин и полиглюкин являются практически одним и тем же веществом по химическому составу, но молекулярная масса обусловливает им разный механизм действия: кроме того, что реополиглюкин привлекает жидкость из тканей, увеличивая ОЦК и уменьшая ее вязкость, его молекулы покрывая поверхность клеточных элементов крови, изменяют электрохимические свойства эритроцитов и тромбоцитов, придают им отрицательный заряд, и таким образом, улучшают микроциркуляцию крови. Поэтому препарат нашел широкое применение в тех случаях, когда необходимо улучшить микроциркуляцию (острая и хроническая ишемия тканей). В связи с этим при шоковых состояниях его используют лишь после восстановления ОЦК и стабилизации гемодинамики.

К производным желатина относятся желатиноль, модежель, геможель, гелофузин. Молекулярная масса этих препаратов составляет 15-25 тыс. Как гемодинамические препараты производные желатина менее эффективны, чем производные декстрана и гемодинамический эффект их прямо связан с количеством введенного препарата. В последнее время в практике все шире используется гелофузин. Препарат практически не имеет побочного действия. Обладая осмодиуретическим действием он имеет существенное значение для поддержки функции почек в период шока. Препарат не накапливается в тканях, не вызывает зуда кожи, не влияет на коагуляцию крови. Благодаря тому, что в препарате содержание хлоридов аналогичное к плазме, у больных не развивается гиперхлорэмического ацидоза, поэтому данный препарат можно использовать практически без ограничений. Даже введение препарата в больших объемах (до 10-15л) не вызывало дозозависимых побочных эффектов.

На сегодняшний день на первый план из препаратов гемодинамического действия выходят препараты на основе гидроксиэтилкрохмала (рефортан, стабизол, гекодез). Препараты, за счет способности удерживать воду, увеличивает ОЦК на 85-100% от введенной дозы на протяжении 4-6 часов. В связи с тем, что молекула крахмала близка к молекуле гликогена, эти препараты не сопровождаются побочным действием. Метаболизируясь в печени с помощью α-амилазы крови, которая расщепляет крахмал, инфузии этих препаратов сопровождаются повышением сывороточной амилазы в 2-3 раза, которая регистрируется на протяжении 3-5 суток и не нуждается в специальном лечении. Введение больших доз препарата сопровождается повышением кровоточивости, поэтому суточная доза у взрослых не должна превышать 1000 мл.

Производные желатина (гелофузин) и гидроксиэтилккрохмала за последнее время позволили кардинально улучшить проблему дефицита ОЦК, так как они являются более эффективными средствами более быстрого восстановления ОЦК и гемодинамического равновесия и практически вытеснили полиглюкин.

Из препаратов дезинтоксикационного действия с недавнего времени широко использовался препарат низкомолекулярного поливинилпиролидона - гемодез. Однако в связи с выявлением поливинилпиролидонового тезаурисмоза, использование производных поливинилпиролидонов во многих странах, и в том числе на Украине, снято с использования и производства. На сегодняшний день реже с дезинтоксикационной целью также используются препараты, которые содержат нативные белки плазмы крови (альбумин, протеин) - из-за высокой алергенности, пирогенности и способности усуглублять интерстициальный отек тканей и, в первую очередь, легких. С дезинтоксикационною целью сегодня используются отечественные препараты, созданные Инстититутом патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины, на основе многоатомных спиртов - сорбитола и ксилитола. Они, по своей сути, имеют не только дезинтоксикационное действие, а являются препаратами комплексного влияния о чем будет сказано ниже.

Сорбитол является шестиатомным спиртом и при введении в организм включается в общий метаболизм. Поступая в печень под действием сорбитдегидрогеназы сорбитол превращается у фруктозу, а потом в глюкозу и накапливается в печени в виде гликогена. Т.е. он является энергетическим продуктом, при этом не увеличивается содержимое глюкозы в крови. Кроме того сорбитол имеет диуретическое действие, повышает всасывание различных веществ в кишечнике и вызывает сокращение желчного пузыря.

Сорбитол входит в состав реосорбилакта и сорбилакта. В составе реосорбилакта сорбитол в изотоническом растворе, а составе сорбилакта в гипертоническом. Изотонический раствор сорбитола обладает дезагрегационным действием и, таким образом, улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей. К этим растворам относится также раствор натрия лактата, у которого при введении в сосудистое русло освобождается натрий, СО₂ и Н₂О, которые образуют гидрокарбонат натрия и увеличивают щелочной резерв крови. Реосорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, улучшение микроциркуляции, коррекции кислотно-щелочного равновесия. Сорбилакт за счет гипертонического раствора обладает осмотическим эффектом и улучшает диурез. Сорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, коррекции кислотно-щелочного равновесия, стимуляции функции кишечника.

Для парентерального питания используют растворы белков, жиров, углеводов, при этом их толика в энергообеспечении организма должна составлять 1:1:5.

Из углеводов используют гипертонические растворы (10-20-40%) глюкозы. Однако использовать гипертонические растворы можно лишь при катетеризации центральных вен в связи с возникновением флебитов в периферических венах. Необходимо также указать, что введение гипертонических растворов глюкозы может вызвать гипергликемию, поэтому к этим растворам прибавляют простой инсулин из расчета, что 1 ед инсулина утилизирует 4-5г глюкозы. Из углеводов используют также растворы фруктозы, многоатомные спирты сорбит, ксилит. При использовании этих препаратов инсулин не используется.

Ксилит - пятиатомный спирт, который при внутривенном введении быстро включается в метаболизм, 80% его усваивается в печени и накапливается в виде гликогена. Ксилит в отличие от фруктозы и сорбита не вызывает снижения в печени нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ), а также безопасен для больных, которые не переносят фруктозу. Считается, что ксилит обладает большим антикетоногенным действием, чем глюкоза. Ксилит входит в отечественный препарат ксилат. В этот препарат, кроме хлоридов натрия, кальция, калия, и магния входит соль натрия ацетат. Натрий ацетат относится к електролитам, которые подщелачивают растворы. При этом, в отличие от раствора гидрокарбоната натрия, коррекция ацидоза происходит более медленно, не вызывая резких колебаний РН.

Для компенсации белковых нужд при парентеральном питании используют гидролизаты белков и смеси аминокислот, которые являются основными источниками азота. Белковые препараты в готовом виде (альбумин, протеин, плазма) с целью парентерального питания не используются. Их используют только с целью замещения при гипопротеинемии и кровопотере. Препараты азотистого питания должны содержать, как минимум 8 незаменимых аминокислот: лейцин, изолейцин, лизин, метионин, фенилаланин, валин, треонин, триптофан.

Гидролизаты белков изготовляют путем гидролиза молочного белка казеина (гидролизат казеина), ферментативного гидролиза крови большого рогатого скота (Гидролизин Л-103, аминопептид, аминокровин) и гидролиза человеческой крови (полиамин). Из аминокислотных смесей за последнее время используют инфезол, аминосол, аминоплазмаль Е. К использованию белковых препаратов необходимо относиться сдержанно при наличии печеночной недостаточности, так как употребление белков может привести к возникновению печеночной энцефалопатии. Однако при продолжительном воздержании от употребления белков может развить белковая недостаточность. К. Фишер доказал, что у больных с печеночной недостаточностью снижено количество разветвленных аминокислот (лейцина, изолейцина, валина) в плазме, тогда как уровень ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина) повышенное И чем больший этот дисбаланс, тем более тяжелая стадия печеночной энцефалопатии. Поэтому при лечении печеночной недостаточности и коррекции белкового питания должна сохраняться четкая корреляция между так называемым коэффициентом Фишера: (лейцин+изолейцин+валин/фенилаланин+тирозин) и степенью печеночной недостаточности. Для этого состояния лучше всего подходит использование препарата аминоплазмаль-Гепа -10%, который содержит специально подобранный состав аминокислот, нормализующий уровни аминокислот с разветвленной цепью и ароматических аминокислот.

Для компенсации энергетического баланса организма используют жировые эмульсии, которые и вместе с азотсберегающим эффектом, корректируют липидный состав плазмы и структуру клеточных мембран, обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами (линолевая, линоленовая, арахидоновая) и жирорастворимыми витаминами (А, К, Д). В клинической практике используют жировые эмульсии, изготовленные из масла сои, дикого шафрана и кукурузы. Наибольшего распространения получили интралипид, липофундин, инфузолипол, инфонутрол. Препараты жировых эмульсий вводят внутривенно со скоростью 10-20 капель за минуту. Перед выполнением инфузии необходимо проводить биологическую пробу.

Для адекватного парентерального питания необходимо также вводить микроэлементы и витамины в суточных потребностях.

Для регуляции водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия используют 0.9% физиологический раствор поваренной соли, раствор Рингера, Рингер-Локка, лактасол, дисоль, трисоль, ацесоль и др. Для коррекции кислотно-щелочного равновесия используют 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (соду).

Для корекции одной из основных функций крови – дихательной на сегодняшний день используют так называемую "искусственную кровь" или "голубую кровь". Она состоит из препаратов, которые одинаково легко могут вступать во взаимосвязь с кислородом и углекислым газом. Это препараты на основе перфторуглеводов (перфторан, перфукол) и растворенного гемоглобина (эригем, коньюгированный гемоглобин). Однако препараты растворенного гемоглобина имеют низкую кислородную емкость, трудно подвергаются стерилизации. А производные перфторвуглводов имеют определенную токсичность и являются дорогими. Поэтому проблема "искусственной крови" на сегодняшний день полностью не решена.

К препаратам комплексноого действия, как отмечалось выше, относятся реосорбилакт, сорбилакт, ксилат.

9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) Какую кровь, или ее компоненты необходимо переливать при анемии?

а) цельную кровь;

б) эритромассу;

в) плазму;

г) альбумин;

д) лейкомассу;

2) Какую кровь, или ее препараты наиболее целесообразно переливать при снижении клеточного иммунитета?

а) цельную кровь;

б) эритромассу;

в) плазму;

г) альбумин;

д) лейкомассу;

3) Какой из перечисленных препаратов необходимо использовать с целью парентерального питания?

а) цельную кровь;

б) эритромассу;

в) лейкомассу;

г) тромбомассу;

д) инфезол.

4) Какой из перечисленных препаратов имеет противошоковое действие?

а) рефортан;

б) БК-8;

в) интралипид;

г) казеин;

д) гидролизин.

5) Какой из перечисленных препаратов имеет дезинтоксикационное действие?

а) полиглюкин;

b) БК-8;

c) интралипид;

d) реосорбилакт;

e) раствор Рингера;

6) Какой из перечисленных препаратов используют для парентерального питания?

а) полиглюкин;

б) интралипид;

в) желатиноль;

г) гемодез

д) раствор Рингера;

7) Какой из перечисленных плазмозаменнителей целесообразно переливать больному в предоперационном периоде, если при обследовании выявленна гипопротеинемия?

а) гемодез;

б) 10% раствор глюкозы;

в) альбумин;

г) полиглюкин;

д) солевые растворы;

8) Что представляет собой фибриноген?

а) компонент крови;

б) препарат крови;

в) дериват крови;

г) синтетический препарат;

д) полусинтетический препарат.

9) Какого срока хранения консервированная кровь будет наиболее благоприятной для переливания?

а) 1-2 дневнего;

б) 3-6 дневнего;

в) 7-15 дневнего;

г) 15-30 дневнего

д) 30-40 дневнего;

10) Какая по макроскопическим признакам консервированная кровь пригодна для переливания?

а) однослойная;

б) двухслойная;

в) трехслойная;

г) однородная;

д) лаковая;

11) Что необходимо смешать при проведении пробы на индивидуальную совместимость?

а) кровь донора с кровью реципиента;

б) кровь донора с сывороткой реципиента;

в) сыворотку крови донора с кровью реципиента;

г) плазму крови донора с кровью реципиента;

д) плазму крови донора с сывороткой реципиента;

12) Чем отличается проба на резус совместимость от пробы на индивидуальную совместимость?

а) смесью сыворотки и эритроцитов;

б) использованием водяной бани;

в) добавлением иммунной сыворотки;

г) количеством смешиваемой крови донора с сывороткой реципиента;

д) титром сыворотки.

13) Донор какой группы крови, согласно современным положениям о переливании крови, считается универсальным?

а) О (І);

б) А(ІІ);

в) В(ІІІ);

г) АВ(ІV);

д) такого не существует;

14) Реципиент какой группы является универсальным согласно правила Отонберга?

а) О (І);

б) А(ІІ);

в) В(ІІІ);

г) АВ(ІV);

д) такого не существует;

15) Какой группы кров можно переливать больному с 1 группой?

a) І и ІІ;

б) І;

в) ІІ;

г) ІІІ;

д) ІV;

16) Донорскую кровь какой группы можно переливать больному со ІІ группой?

а) І и ІІІ;

б) І и ІІ;

в) ІІ и ІІІ;

г) ІІІ и ІV;

д) ІV и ІІ.

17) Донорскую кровь какой группы можно переливать больному с Ш группой?

а) І и ІІІ;

б) І иІІ;

в) ІІ и ІІІ;

г) ІІІ и ІV;

д) ІV и ІІ;

18) С какой группой крови больному можно переливать донорскую кровь ІV группы?

а) І и ІV;

б) ІІ и І;

в) ІІІ и ІІ;

г) ІV и ІІІ;

д) такой комбинации нет.

Тактический алгоритм

" Переливание крови"

Оборудование: система для переливания крови, планшет-тарелка, набор стандартных гемаглютинирующих сывороток, чашка Петри, водяная баня, вата, спирт, предметное стекло, или стеклянные палочки, физиологический раствор NaCl, пипетки.