Гибернация и ишемическая дисфункция

Под ГМ, или хронической обратимой ишемической дисфункцией миокарда понимается возникновение очагов значительного снижения его сократимости в ответ на хроническое снижение коронарного кровотока, следствием чего является восстановление равновесия между уровнем кровотока и потребностью в кислороде, предохраняющее миокард от развития некроза. По определению, которое дал этому синдрому Rahimtoolla, впервые описавший данное состояние, гибернация миокарда - это "стойкое нарушение сократимости миокарда левого желудочка, возникающее в покое при снижении коронарного кровотока. Функция ЛЖ может быть частично или полностью нормализована при восстановлении равновесия между поступлением и потребностью миокарда в кислороде, для чего необходимо либо повысить коронарный кровоток, либо уменьшить потребность миокарда в кислороде". Гибернацию миокарда можно рассматривать как состояние адаптационного снижения сократительной активности в условиях снижения миокардиального кровотока. Благодаря механизму регулирования метаболизма удается сохранить участки жизнеспособного миокарда в областях со сниженным кровотоком за счет обратимого нарушения сократимости, которое может полностью нормализоваться после реваскуляризации. Гибернация миокарда может быть как острой, так и хронической и включает как состояния, когда локальная сократимость миокарда восстанавливается сразу после реваскуляризации, прямо на операционном столе, так и более сложные случаи, при которых восстановление механической функции и гистологических характеристик миокарда происходит спустя длительное время. ГМ обнаруживается при стабильной и нестабильной стенокардии, ИМ, хронической сердечной недостаточности. У 50% больных, перенесших инфаркт миокарда, имеются признаки наличия жизнеспособного миокарда, расположенного внутри рубцовой ткани. Следует признать, что гибернация миокарда - это не одно четко очерченное состояние, а спектр самых разных морфологических и физиологических изменений миокарда. Гибернация миокарда является одной их наиболее сложных и интересных диагностических проблем современной кардиологии.

Роль сниженного коронарного кровотока. Наибольшие противоречия имеются в отношении определения гибернации, и наибольшую дискуссию вызывает положение о том, действительно ли для ее возникновения необходимо значительное снижение миокардиального кровотока в покое. При первоначальном определении гибернации, которое не было основано на количественном измерении кровотока, постулировалось, что при гибернации миокардиальный кровоток длительно и существенно снижен. В то же время, в исследованиях с измерением регионального миокардиального кровотока с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), которая является наиболее точным методом измерения коронарного кровотока, были получены данные, свидетельствующие о том, что миокардиальный кровоток в гибернированных сегментах необязательно снижен до такой степени, чтобы привести к развитию дисфункции левого желудочка. Если в покое степень снижения кровотока недостаточна для того, чтобы вызвать ишемию, то что же тогда приводит к развитию хронической дисфункции миокарда? Ишемия означает, что имеется снижение кровотока и поступления кислорода, достаточно выраженное, чтобы индуцировать анаэробный метаболизм. Поэтому гибернированный миокард не является ишемическим в полном смысле этого слова, так как он подвергается метаболической адаптации. При нормальном поступлении жирных кислот и глюкозы в кардиомиоциты наблюдается снижение активности окислительного фосфорилирования, что приводит к нарушению сопряжения между гликолизом и окислительным фосфорилированием со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями. Участки ГМ представляют собой пример ишемического нарушения метаболизма миокарда.

Таким образом, настоящее время существует две гипотезы развития гибернации миокарда:

1) На фоне нормальный (или практически нормального) коронарного кровотока в состоянии покоя, наслаивающиеся короткие эпизоды ишемии, приводят к повторным эпизодам "оглушенности" миокарда, которая со временем трансформируюется в хроническое нарушение функции ЛЖ.

2) Хроническая ишемия миокарда.

Своевременная и точная диагностика гибернации миокарда имеет большое клиниче-ское значение, так как помогает принять решение о необходимости проведения больному дорогостоящей операции аортокоронарного шунтирования. Вместе с тем, диагностика участков гибернации миокарда сопряжена с определенными трудностями, так как это состояние следует дифференцировать от "оглушенности" и "прекондиционирования" миокарда.

Диагностика ГМ состоит из двух этапов: 1) выявление очагов дисфункции миокарда в покое эхокардиография, вентрикулография; 2) доказательство жизнеспособности миокарда в очагах дисфункции стрессэхокардиография, а также миокардиосцинтио графия.

Стрессэхокардиография с добутамином.

В основе стрессэхокардаографии с добутамином лежит анализ локальной сократимости стенок левого желудочка при помощи двумерной эхокардиографии в исходном состоянии и во время введения добутамина в возрастающих дозах. Добутамин симпатомиметический амин, под действием которого происходит повышение сократимости миокарда и увеличение потребности в 0₂. Введение добутамина можно осуществлять ступенчато по аналогии с пробой с физической нагрузкой, что позволяет оценить и выраженность поражения коронарного русла. Начинают с непрерывной инфузии препарата в дозе 5 мкг/кг/мин, после чего скорость инфузии постепенно увеличивают вплоть до 40 мкг/кг/мин (аналогичным образом постепенно увеличивают физическую нагрузку во время проведения соответствующей пробы). У больных ИБС наблюдается двухфазная реакция на введение добутамина:

1. На фоне малых доз, происходит увеличение сократимости миокарда левого желудочка, в том числе сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард. Нежизнеспособный миокард не реагирует на стимуляцию добутамином.

2. На фоне средних и высоких доз можно визуализировать нарушения локальной со кратимости миокарда в участках несоответствия регионального кровотока уровню потребления 0₂.

После каждого этапа введения добутамина проводится количественный анализ локальной сократимости с помощью компьютера.

Анализ локальной сократимости основан на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов. Регионарную сократимость каждого сегмента оценивают в баллах в соответствии со следующей шкалой:

1 балл участок нормального сокращения или гиперкинезии

2 балла участок гипокинезии (сниженная амплитуда систолического сокращения)

3 балла участок акинезии (отсутствие сокращения)

4 балла участок дискинезии (движение сегмента в диастолу и отсутствие систолического сокращения миокарда).

Как вычисляется индекс нарушения сегментарной сократимости левого желудочка?

Данные оценки локальной сократимости левого желудочка используют при расчете так называемогоиндекса нарушения сегментарной сократимости левого желудочка (индекс подвижности стенки левого желудочка) (Wall Motion Score Index, WMSI)отношения суммы баллов к общему количеству визуализированных сегментов. Низкое значение индекса указывает на сохранение нормальной сократительной способности и систолической функции левого желудочка. Так, например, индекс равный одному бал лу означает, что подвижность миокарда всех обследованных сегментов не нарушена. Этот расчет позволяет легко определить, какая величина сердечной мышцы в процен тах имеет нарушение сократительной функции.