Острый гнойный периостит

Острый одонтогенный гнойный периостит (periostitis odontogenic acuta punc­tata) чаще встречается в сменном прикусе в возрасте 6-8 лет.

Жалобы. При гнойном одонтогенном периостите дети (или их родители) жа­луются на деформацию лица в области нижней или верхней челюсти, затруднен­ное жевание на пораженной стороне, явления общей интоксикации, проявляю­щейся повышением температуры тела, снижением аппетита, нарушением сна. В зависимости от места поражения челюстей может быть ограниченное открыва­ние рта, боль при глотании и т.п. В большинстве случаев дети и их родители не связывают возникновение деформации мягких тканей с болью в зубе, поскольку на момент ее появления фокус воспаления перемещается из периодонта в надко­стницу. Поэтому во время сбора жалоб необходимо обратить на это внимание, то есть выяснить, с чего начиналась болезнь и какой именно зуб стал ее причиной.

Клиника. Клиническая картина острого гнойного одонтогенного периостита характеризуется изменениями общего состояния и патогномоничными местными признаками. Степень нарушения общего состояния ребенка при периостите зави­сит от исходного уровня соматического здоровья и состояния "причинного" зуба. Если ребенок практически здоров, то изменения общего состояния его выражены умеренно. Обычно у детей нарушается сон и аппетит, повышается температура те­ла, они становятся капризными, вялыми. При периостите от временного зуба ре­бенок страдает меньше, чем когда периостит возникает от постоянного.

Местными признаками острого гнойного одонтогенного периостита нижней челюсти от временных моляров у детей являются:

— асимметрия лица вследствие отека тканей начелюстной и поднижнечелюстной областей (иногда отек распространяется на подглазничную область, даже на нижнее веко на стороне поражения, что обычно наблюдается у детей младшего воз­раста) с не измененной над ними кожей или с незначительной гиперемией ее в слу­чаях, когда диагностика и лечение затягиваются или проводится самолечение;

—возможное ограничение открывания рта за счет болезненного отека тканей щечной и подчелюстной областей;

—сглаженная переходная складка с вестибулярной стороны, так как путь распространения гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную, а кор­ни временных зубов расположены ближе к наружной кортикальной пластинке; слизистая оболочка переходной складки отечная, гиперемированная; пальпация в некоторых случаях позволяет выявить флюктуацию;

—"причинный" временный зуб разрушенный, подвижный (иногда у детей бы­вают разрушенные и подвижные оба временных моляра); когда воспаление пере­мещается под надкостницу, перкуссия зуба может быть незначительно болезнен­ной; болезненность "причинного" зуба (как прогностический признак) свиде­тельствует о том, что от начала заболевания прошло немного времени.

В большинстве случаев одонтогенный гнойный периостит нижней челюсти сопровождается регионарным лимфаденитом на стороне поражения.

Клиническая картина острых гнойных периоститов верхней челюсти у детей достаточно характерная: при обследовании лицо асимметрично за счет отека тка­ней щечной, подглазничной области и половины верхней губы, распространяю­щегося на веко на стороне поражения. Определяется сглаженность носогубной складки. В полости рта при расположении абсцесса с вестибулярной стороны верхней челюсти переходная складка сглажена и гиперемированна на уровне "причинного" и 1-2 расположенных рядом зубов.

При локализации абсцесса на нёбе, что бывает редко, лицо ребенка симмет­ричное, открывание рта свободное. На нёбе, ближе к альвеолярному отростку, оп­ределяется выпячивание, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой, при пальпации которого ощущается боль и флюктуация.

Если корни временных зубов находятся в стадии рассасывания, периоститы не проявляются типичной клинической картиной. Инфильтрация тканей пери­оста происходит не в проекции переходной складки, а ближе к шейкам зубов. По­этому абсцессы чаще бывают не субпериостальные, а поддесневые. Иногда они совсем не возникают, поскольку отток эксудата через широкие периодонтальные щели, корневые и остеомные (гаверсовы) каналы компенсирует возможность об­разования абсцесса.

Диагноз острого гнойного периостита основывается на таких выраженных патогномоничных признаках, как образование поднадкостничного абсцесса с од­ной стороны альвеолярного отростка в области переходной складки, анамнести­ческая и клиническая связь развития воспалительного процесса с "причинным' зубом.

Обычно этих признаков достаточно для установления диагноза одонтогенного гнойного периостита челюсти. Надо помнить, что течение воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей до 4-5 лет характеризуется более выраженными общими признаками, чем местными.

Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике острых пери­оститов челюстей у детей, по данным нашей клиники, составляют до 15 %. Часто врачи поликлиник принимают за периоститы хронические периодонтиты, лим­фадениты, остеомиелит, нагноившиеся фолликулярные и радикулярные кисты челюстей, иногда даже злокачественную опухоль.

Именно с перечисленными заболеваниями следует проводить дифференци­альную диагностику острых периоститов челюстей. Учитывая тот факт, что об­щее состояние ребенка может нарушить как периостит, так и остеомиелит, диф­ференциальная диагностика основывается на разных местных клинических про­явлениях. В отличие от периостита, при остеомиелите наблюдается "вздутие" че­люсти с обеих сторон, подвижность группы зубов (3 и больше), выделение гноя из зубодесневых карманов, формирование абсцессов и флегмон в окружающих мягких тканях.

Иногда у детей старшего возраста острыми периоститами называют лимфаде­ниты начелюстной области (7 % случаев). Надо помнить о наличии у детей начелюстного лимфатического узла в проекции тела нижней челюсти ближе к ее краю. Однако при данном заболевании из анамнеза можно проследить появление небольшого подвижного болезненного округлого или овального образования в этом участке, которое медленно увеличивалось в размерах.

Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей нередко дифференцируют с нагноившейся радикулярной кистой (такой диагноз ставят, по нашим данным, в 5 % случаев). Диагностику проводят на основании рентгенологического исследова­ния (киста выявляется очагом равномерного разрежения костной ткани с четкими границами, округлой формы, в который погружен корень "причинного" зуба) или в ходе хирургического лечения — вскрытия абсцесса (при кисте хирург "провали­вается" в ее полость и получает кистозную мутную или с примесью гноя жидкость). При остром гнойном периостите рентгенологическое исследование во времен­ном прикусе имеет ограниченные показания, так как оно лишь выявляет "причин­ный" зуб, а в постоянном прикусе решает судьбу зуба — лечить или удалять его.

Лечение. По данным нашей клиники, ошибки при лечении периоститов че­люстей составляют до 40 %. Они состоят в затягивании сроков консервативного лечения, неправильной тактике относительно "причинного" зуба и методике хи­рургического вмешательства, а именно: неправильно выбранное место вскрытия абсцесса, разрез проведен не до кости, а в области мягких тканей, рана не дрени­руется или дренируется неоправданно короткое время (1 сут).

Поэтому при лечении острых одонтогенных периоститов челюстей у детей мы руководствуемся такими положениями:

—лечение следует начинать как можно раньше, то есть сразу после постанов­ки диагноза;

—при острых серозных периоститах "причинные" временные зубы удаляются: когда до их смены осталось меньше 1-1,5 года;

—при серозных периоститах от временных зубов после удаления "причинно­го" зуба проводят периостотомию, что способствует обратному развитию воспа­лительного процесса;

~ при гнойных периоститах временные зубы обычно удаляют и проводят вскрытие поднадкостничного абсцесса;

—удаление постоянного многокорневого зуба (обычно это первый постоян­ный моляр) проводят при условии значительного разрежения межкорневой пе­регородки и костной ткани вокруг его корней (по данным рентгенограммы);

—если "причинный" зуб решили сохранить, необходимо сразу обеспечить от­ток экссудата через корневые каналы;

—основаниями для госпитализа­ции ребенка в стационар являются значительное нарушение общего со­стояния, выраженные местные кли­нические признаки периостита и на­личие в анамнезе аллергических ре­акций или сопутствующих хроничес­ких заболеваний;

—поскольку острый периостит переходит в острый остеомиелит у детей в короткие сроки, при сомни­тельном диагнозе следует отдать предпочтение лечению заболевания в условиях стационара.

Хирургическое лечение острых периоститов, включающее вскрытие абсцесса с обязательным дренирова­нием раны, удаление или лечение "причинного" зуба проводят под про­водниковым или общим обезболива­нием. Выбор обезболивания зависит от возраста ребенка, его психоэмоци­онального состояния и наличия фо­новых заболеваний. Периостотомию в период сменного прикуса на ниж­ней челюсти надо проводить ниже переходной складки, на верхней — выше и параллельно ей. При разви­тии периостита от временных ниж­них моляров вскрытие абсцесса сле­дует проводить ниже переходной складки, так как между корнями их находится ментальное отверстие, че­рез которое в этом месте выходят нерв и сосуды. Надо помнить, что при гнойном периостите после вскрытия абсцесса не следует спе­шить с удалением дренажа. Это является определенной гарантией успешного лечения.

Если абсцесс локализуется на твердом нёбе, вскрывать периост на­до не линейным разрезом, а иссече­нием треугольного или овального слизисто-надкостничного лоскута. Дренаж при этом не нужен, так как он не фиксируется. Форма образованного отверстия обеспечивает хороший отток экссудата. Раневая поверхность на нёбе заживает вторичным натяжением.

После хирургического вмешательства ребенку назначают ротовые ванночки с антисептиками. Снаружи на мягкие ткани накладывают на ночь компресс с 5 % раствором ДМСО на фурацилине (на протяжении 4-5 сут). Со вторых суток можно начинать проводить физиотерапевтические процедуры — УВЧ, фонофорез гидрокортизона, электрофорез ДМСО, лазеротерапию, магнитотерапию. Только наличие адекватного оттока по дренажу делает указанные процедуры достаточно эффективными. При выраженных признаках интоксикации — высо­кой температуре тела, отказе от пищи, нарушении сна, раздражительности — назначают антибиотики, антигистаминные препараты, при боли в челюсти — не­наркотические анальгетики в возрастных дозировках. Ребенок должен пить мно­го витаминизированной жидкости. Все лечебные мероприятия целесообразно выполнять на протяжении 4-5 сут.

Осложнения. Периостит может осложниться остеомиелитом, абсцессами и флегмонами мягких тканей. Поскольку периостит сопровождается регионарным серозным лимфаденитом, то переход его в гнойную форму следует рассматривать как осложнение комплексного лечения периостита. Если у ребенка периостит протекал по гиперергическому типу, то возможна длительная деформация че­люсти, которая исчезает после курса физиотерапевтических процедур, направ­ленных на рассасывание утолщения надкостницы.

Профилактикой этих осложнений является своевременное, технически пра­вильное вскрытие абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и удаление "причинного" зуба.

Остеомиелит — это гнойно-некротический инфекционно-аллергический воспалительный процесс в кости, возникающий под влиянием экзо- и эндогенных факторов на фоне предшествующей сенсибилизации и вторичной иммуносупрессии организма и сопровождающиеся некрозом костной ткани.

Классификация по течению заболевания:

а) острый;

б) первично-хронический;

в) хронический как следствие острого:

—деструктивный;

—продуктивный или гиперпластический;

—деструктивно-продуктивный;

г) хронический в стадии обострения.