Хронические периодонтиты временных и постоянных зубов

При неадекватном лечении острого процесса или позднем обращении пациен­та к врачу воспаление переходит в хроническую стадию. Фиброзный периодон­тит характеризуется бессимптомным течением. Жалоб на боль во время жевания у ребенка обычно нет. На рентгенограмме определяется деформация периодон­тальной щели (в основном ее расширение). Фиброзный периодонтит у детей наблюдается редко и лишь в постоянных зубах.

Наиболее частой формой хронического периодонтита временных зубов явля­ется гранулирующий. Этот очаг одонтогенной инфекции вследствие постоянной интоксикации и алергизации организма может быть причиной тяжелых заболеваний, таких, как хронический пиелонефрит, ревматизм, миокардит и септичес­кое состояние. У детей младшего возраста инфицирование периодонта и близле­жащей кости приводит к разрушению костных балочек и замещению костного мозга грануляционной тканью, с образованием на десне (чаще со щечной сторо­ны) свища с гнойным отделяемым. Корни временных зубов при гранулирующем периодонтите патологически резорбпруются, к тому же не с верхушек корней, а с дна полости зуба. После этого через разрушенное дно грануляции из периодонта "прорастают" в полость зуба, затем — в кариозную полость, что клинически по­добно хроническому гипертрофическому пульпиту, с которым следует проводить дифференциальную диагностику по данным рентгенограмм. Хронический грану­лирующий периодонтит у детей 2-3 лет может привести к гибели зачатка посто­янного зуба или к нарушению эмалеобразования, что характеризуется прорезы­ванием зубов с пятнами и дефектами твердых тканей. Иногда хронический про­цесс может стать причиной смещения зачатка и аномалии прорезывания его.

Хронический гранулематозний периодонтит — форма, практически не встре­чающаяся во временных зубах. При гранулёме симптоматика бедна, обострение процесса наблюдается крайне редко. На рентгенограмме определяется очаг дест­рукции костной ткани с четкими контурами, округлой формы, до 0,7 см в диамет­ре (размеры свыше 1 см характерны для прикорневых костей), корень сформиро­ван. Такие гранулёмы бывают причиной развития радикулярных воспалитель­ных кист.

Острым и хроническим может быть и маргинальный периодонтит, развиваю­щийся под действием механического или химического раздражителя (непра­вильно наложенная пломба, случайное травматическое повреждение маргиналь­ного края, применение девитализирующих паст и т.п.).

Обострение хронического периодонтита клинически напоминает острый ин­фекционный периодонтит. У детей обострившийся хронический периодонтит наблюдается значительно чаще, чем острый, он характерен для временных зубов.

Лечение. Основной задачей лечения при хроническом периодонтите являет­ся ликвидация воспаления в периодонте.

Успех лечения и прогноз заболевания зависят от степени разрушения тканей периодонта, реактивности организма ребенка, эффективности действия лечеб­ных средств, состояния корней зубов (формирование или рассасывание) на мо­мент обращения к врачу, что нельзя определить лишь по данным клинического обследования. Наиболее полное представление о характере патологического про­цесса дает рентгенологическое исследование, благодаря которому определяется степень распространенности воспалительного процесса, которое рекомендуется проводить на протяжении лечения. Показания к консервативному лечению вре­менных зубов у детей ограничены. Обычно их удаляют.

Консервативное лечение постоянных зубов у детей при хронических формах периодонтита применяется значительно чаще.

Существуют такие методы хирургического лечения хронического периодон­тита постоянных зубов: реплантация, резекция верхушки корня, гемисекция, ам­путация корня зуба и удаление его.

Наиболее популярным и эффективным методом хирургического лечения хро­нических (гранулирующего, гранулематозного) периодонтитов является резек­ция верхушки корня (apicoectomia, resectio apicis radicis), которую проводят на од­нокорневых и (реже) на малых и больших коренных зубах, что объсняется угро­зой повреждения верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала.

Показания к апикэктомии:

1. Наличие гранулемы и выведение излишка пломбировочной массы из нее.

2. Поломка эндодонтического инструментария (дрильбор, пульпэкстрактор) в канале.

3. Наличие свищевого хода на протяжении продолжительного времени после пломбирования зуба.

4. Анатомические особенности корня, обусловливающие невозможность плом­бирования канала до верхушечного отверстия из-за неровности или узости его.

Противопоказания:

1. Значительное разрушение зуба (разрушена не только коронковая часть, но и дно полости зуба) и отсутствие перспективы использования его для протезиро­вания.

2. Значительная подвижность корня.

Перед резекцией верхушки корня проводится механическая, антисептическая обработка проходимой части корневого канала с последующим заполнением его быстротвердеющим пломбировочным материалом. Также можно использовать гут­таперчевые или металлические штифты. При отсутствии свищей корневые каналы пломбируют в день операции (пломбирование каналов за несколько дней до вмеша­тельства может привести к обострению воспалительного процесса в периодонте).

Операцию проводят под местным проводниковым обезболиванием. В проекции верхушки корня делают полукруглый длиной 1,5-2 см разрез слизистой оболочки и надкостницы, основание лоскута обращено к переходной складке. Выкроенный таким образом лоскут должен полностью перекрывать дефект кости, образующий­ся после доступа к верхушке. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают распатором, прошивают лигатурами. Трепанацию и удаление костной стенки лун­ки осуществляют желобовидным долотом или бором. Верхушку корня резецируют фиссурным бором, который располагают перпендикулярно к нему. Вместе с вер­хушкой корня обычно удаляют гранулёму и излишки пломбировочной массы. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Методами хирургического лечения хронических периодонтитов являются ге-мисекция и ампутация их части. В терминологическом значении этих понятий есть некоторое сходство, но соответственно определению термина секция предусматри­вает разрез, гемисекция — разрез половины, а ампутация — удаление. Поэтому ког­да необходимо провести удаление части коронки и корня или только корня зуба, предварительно надо выполнить секцию или гемисекцию, то есть разрез половины, а потом удаление — ампутацию отрезанной части зуба. Основываясь на вышеупо­мянутом, правильнее хирургическое вмешательство назвать ампутацией корня и ампутацией части коронки и корня зуба. Гемисекция определенной ме­рой является синонимом коронаросе-парации, поскольку и первая, и вторая в практическом значении предусмат­ривают одни и те же действия. При ге­мисекции удаляют корень с близле­жащей коронковой частью зуба. Ам­путация корня предусматривает уда­ление лишь корневой части зуба до бифуркации. Сохраненную часть зуба потом используют для дальнейшего протезирования.

Показания к гемисекции и ампу­тации корня зубов более широкие, чем к резекции верхушки корня, а именно:

—наличие глубоких костных карманов в участке одного из корней нижнего или верхнего моляра;

—резорбция костного вещества межкорневой перегородки;

—перфорация в участке бифуркации корней.

Ампутация корня, части коронки вместе с корнем зуба противопоказана при значительной резорбции костной ткани возле всех корней; при сросшихся кор­нях, не поддающихся разъединению, непроходимых каналах в корнях, которые надо сохранить.

Ампутацию корня или части коронки вместе с корнем проводят после эндодон-тической терапии и пломбирования корня сохраняющегося зуба, под проводнико­вым обезболиванием (рис. 23, А). При ампутации коронки вместе с корнем с по­мощью фиссурного алмазного бора или диска, использующихся для сепарации зу­бов в ортопедической стоматологии, рассекают коронку зуба на две половины. По­том отсеченную коронку вместе с подлежащим удалению корнем удаляют зубны­ми щипцами или элеватором. Межкорневую перегородку, а также окружающую оставшийся сегмент зуба костную ткань сохраняют. Ампутации корня предшеству­ет отслоение слизисто-надкостничного лоскута со щечной или нёбной поверхнос­ти и иссечение прилегающей костной стенки лунки. Потом соответствующий ко­рень зуба бором отсекается от бифуркации (рис. 23, Б) и удаляется элеватором. Острые края лунки сглаживают костными кусачками. Далее проводится антисеп­тическая обработка костной раны и укладывание слизисто-надкостничного лоску­та на место.

Осложнениями периодонтитов могут быть: периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит, гайморит, сепсис.

Периостит (periostitis) — это острое или хроническое воспаление надкостницы челюстей обычно одонтогенного (реже травматического) или другого происхож­дения.

Одонтогенный периостит — несколько неудачное выражение, так как под

одонтогенностью подразумевают лишь путь проникновения инфекции в периост и не больше. Это касается также остеомиелитов и их осложнений, если причиной развития процесса является зуб.

Дети с одонтогенным периоститом челюстей составляют 3,3 % всех больных, которые обращаются в поликлинику к хирургу-стоматологу. Преимущественно это дети 4-5 лет (7,7 % общего количества посещений в данной возрастной груп­пе). Чаще всего периоститы возникают в весенний и осенний периоды. Одонто­генный периостит большей частью является следствием острого и обост­рившегося хронического периодонтита. "Причинными" зубами чаще являются: 54, 55, 64, 65, 74, 75, 84, 85 и 16, 26, 36, 46. По нашим данным, в 23 % случаев пе­риостита "причинные" зубы раньше не лечились.

Патогенез. Воспалительный процесс в надкостнице вызывает банальная микрофлора, чаще находящаяся в периодонте, куда проникает по каналу зуба. Логическим продолжением этого процесса должен бы быть остеомиелит, для развития которого во временном прикусе есть все условия: костная ткань челюс­тей не полностью минерализована, каналы остеона широкие и короткие, корневые каналы зубов широкие. Однако эти особенности у детей спо­собствуют у детей быстрому распро­странению инфекции по транзиторным лимфатическим и венозным со­судам из периодонта в надкостницу. С одной стороны, они являются бла­гоприятными условиями для расп­ространения инфекции в кость, но с другой — при адекватной реактив­ности детского организма способ­ствуют хорошему оттоку.

В зависимости от локализации — верхняя челюсть (альвеолярный от­росток, бугор), нижняя челюсть (угол, ветвь, край, альвеолярный от­росток) — периостит имеет свои осо­бенности течения.