Муковісцидоз. Сучасні підходи до діагностики, лікування, медико-соціальної реабілітації

Муковісцидоз (МВ) - це спадкове аутосомно-рецесивне мультисистемне захворювання, що розвивається на підставі продукції екзокринними залозами секрету підвищенної в'язкості з розвитком вторинних змін переважно у органах систем дихання та травлення.

Епідеміологія МВ:

МВ - одне з найчастіших спадкових захворювань. Нині відомо, що МВ виявляється серед представників усіх рас і національностей, хоч переважно розповсюджений серед європеоїдів з частотою у середньому 1 випадок на 2500-3000 новонароджених (Росія - 1:3800; Велибританія - 1:2500, Україна - 1:2300 новонароджених). Щорічно у світі народжується більш ніж 45000 хворих, у Америці - 1000, Велибританії, Франції - 500-700, Росії - 300.
Середня тривалість життя хворих на МВ у країнах Західної Європи, Австралії складає 26-30 років. В Україні цей показник з 2-3 років (1970-1980 р.р.) досягнув 12-14 років (1995-1998 р.р.).

Клінічна характеристика та діагностика муковісцидозу:

Виділяють такі типові форми захворювання:

• змішану (80-85% хворих);
• переважно легеневу (10-15%);
• переважно кишкову (5%).

Атипові форми зустрічаються досить рідко, до них відносять ізольовану електролітну (псевдосиндром Бартера), печінкову та інші з одиничними клінічними проявами.
Бронхолегеневі зміни у 80-95% випадків домінують у клінічній картині, визначаючи прогноз у більшості хворих на МВ. Основним симптомом маніфестації ураження дихальної системи у дітей є кашель, що може виникати вже у перші тижні життя. Спочатку він непродуктивний, проявляється у вигляді частих покашлювань, потім стає нападоподібним, з мокротинням, що важко виділяється, з часом набуває хронічного характеру. Поступово з'являється задишка. Порушення мукоціліарного транспорту у дихальних шляхах призводить до застою бронхіального секрету, створює умови до раннього вторгнення патогенної мікрофлори та розвитку запального процесу з гіперсекрецією мокротиння. Таким чином, формується замкнене коло.
Поступово мукостаз, бронхіальна обструкція та хронічний запальний процес призводять до розвитку прогресуючих незворотніх змін, що характеризуються наявністю бронхоектазів, пневмосклерозу, зон обмеженого пневмофіброзу, емфіземи легенів. Різко знижуються функціональні можливості легенів, виражені симптоми хронічної гіпоксії, з'являються ознаки "легеневого серця" та інші ускладнення, формується типовий вигляд таких хворих: відставання у фізичному розвитку, деформована грудна клітина, збільшена у передньо - задньому розмірі, худі кінцівки з деформацією дистальних фаланг пальців у вигляді "барабанних паличок", суха, сірувато-землиста шкіра, ціаноз, виражена задишка, мученицький кашель з в'язким гнійним мокротинням.
Про загострення свідчить поява слідуючих симптомів та ознак: збільшення частоти чи тривалості кашлю, зміна кількості або кольору мокротиння, посилення задишки, тахіпное, участь додаткових м'язів у диханні, поява кровохаркання, зменшення толерантності до фізичного навантаження, погіршення апетиту, відсутність або негативна динаміка маси тіла, підвищення температури тіла, зниження функції легенів обструктивного типу, нові аускультативні та рентгенологічні зміни, гематологічні ознаки.
Досить рідко, переважно у дітей першого року життя, спостерігається тривалий або рецидивуючий перебіг першої пневмонії навіть при своєчасно розпочатому і адекватно проведеному лікуванні. У хворих пневмонії можуть супроводжуватися утворенням ателектазів, абсцедуванням. Надалі бронхолегеневий процес набуває хронічного перебігу з тенденцією до неухильного прогресування.
Іноді захворювання протягом тривалого часу перебігає безсимптомно, фізичний розвиток дітей майже не порушений, процес у легенях проходить з нечастими загостреннями, досить стабільною рентгенологічною картиною. При цьому частіше спостерігається картина повільно прогресуючого хронічного бронхіту.
Особливістю мікрофлори бронхіального секрету хворих на МВ є переважання двох мікробних агентів: Staphylococcus aureus і Pseudomonas aeruginosa, досить часто зустрічається також Haemophilus influenzae. У ранньому віці звичайно домінує St. aureus, а подалі переважаючим збудником стає Ps. aeruginosa, яка виділяється за даними авторів у 85% хворих після 10-річного віку. Взаємодія Ps. Aeruginosa з організмом при МВ відбувається у дві фази:

• ініціальна інфекція з непостійною ізоляцією мікроорганізмів, що асоційована iз звичайними штамами;
• хронічна ендобронхіальна колонізація з персистенцією інфекції.

Саме ця фаза сприяє прогресуванню хронічного запального процесу у бронхолегеневій системі з розвитком вторинних імунних змін. Вона пов'язана з конверсією звичайних штамів у мукоїдні, що здатні синтезувати слизоподібну оболонку, яка підвищує в'язкість мокротиння, перешкоджує ерадикації мікроорганизму. Вкрай несприятливим є колонізація майже антибіотикорезистентним мікроорганізмом - Burkholderia cepacia.
Бронхолегеневий процес при МВ може дати ряд ускладнень: легеневу кровотечу (5%), пневмоторакс (2-5%), піопневмоторакс (3%). До ускладнень відносять також розвиток алергічного бронхопульмонального аспергільозу (АБПА) внаслідок сенсибілізації до антигенів Aspergillus fumigatus. Характерні ознаки - бронхоспазм, еозінофілія у крові та мокротинні, значне зростання рівня IgE, знаходження Aspergillus у бронхіальному секреті, рентгенологічні зміни у вигляді легеневих інфільтратів, сегментарних або дольових ателектазів.
Дослідження функції зовнішнього дихання у більшості хворих виявляють комбінацію обструктивних і рестриктивних порушень. Рестриктивні зміни, особливо при загостренні бронхолегеневого процесу, маскуються обструктивним процесом, головним чином, у дрібних бронхах. Поряд з порушеннями у розподілі газу, що вдихається, при МВ є нерівномірність в розподілі вентиляційно-перфузійних відношень та порушення дифузії в легенях, що призводить до гіперкапнічної гіпоксії.

Лабораторна діагностика:

Основним методом лабораторної діагностики залишається потовий тест, який повинен проводитись у всіх випадках підозри на МВ. Стандартний потовий тест з пілокарпіновим електрофорезом у хворих на МВ виявляє підвищення у потовій рідині хлоридів та натрію.

4. Нагляд та медико-соціальна реабілітація:

Лікування та нагляд за хворими МВ проводиться упродовж усього життя. Мається на увазі організація етапного лікування, яка включає Центри з діагностики і лікування МВ, місцеві лікувальні заклади, санаторії.
Центр по МВ здійснює діагностику захворювання, реєстрацію та спеціальний облік хворих, лікування у період загострення, регулярні обстеження для оцінки стану пацієнтів, їх фізичного розвитку, призначає терапію, яка буде проводитись в умовах районної поліклініки, дому, санаторію, проводить навчання батьків. До Центру дитина повинна поступати не менше 2-х разів на рік планово, а також при загостреннях.
У районних дитячих поліклініках повинно проводитись регулярне лі­карське спостереження за хворими та сестринський патронаж. Частота профілактичних лікарських оглядів:

• на перших трьох місяцях життя - 4 рази на місяць;
• на першому році життя - 2 рази на місяць;
• у наступні роки - щомісячно при важкому перебігу МВ; 1 раз у 2 місяці при середньо-важкому і сприятливому перебігу МВ.

Дільничний лікар і сестра організовують реабілітаційні дії відповідно рекомендаціям Центру, проводять наступні лікувально-організаційні заходи:

• систематичне спостереження за виконанням призначеної лікувально-реабілітаційної програми;
• діагностику загострень та ускладнень захворювання;
• профілактичні щеплення;
• лікування інтеркурентних захворювань;
• лабораторні дослідження (мікробіологічне дослідження мокротиння, інші - при необхідності);
• профілактику і лікування анемії, гіповітамінозів;
• огляд спеціалістами: стоматологом - 2 рази за рік; ЛОР-лікарем - 2 рази за рік; іншими спеціалістами - при необхідності.

Після виписки із стаціонару необхідно щоденно виконувати дренажні вправи, масаж, дихальну гімнастику, лікувальну фізкультуру за призначеною програмою, продовжувати постійний прийом ферментних препаратів, підібраних у відповідній дозі, додержуватись дієти.
Рекомендується практично постійний прийом полівітамінних препаратів (бажано з мінеральними додатками) курсами по 1-1,5 міс. з 2-х тижневою перервою, зі зміною препаратів; призначаються вітаміни А та Е у вищевказаних дозах по 1 міс. З-4 рази на рік, вітаміни К і Р - тільки за необхідністю.
У період ремісії при важкому варіанті МВ з наявністю хронічної синьогнійної інфекції в легенях ми рекомендуємо профілактичні курси антибіотиків у вигляді інгаляції, доцільно використання аміноглікозидів у двократному добовому дозуванні. Інгаляцію бажано проводити після фізичних методів евакуації мокротиння. При респіраторних вірусних інфекціях, які звичайно сприяють загостренням, також призначають антибіотики.
Дуже важливим питанням в житті хворих МВ є проблема імунізації. Літературні дані, а також тривалий досвід нашого спостереження за хворими свідчать на користь обов'язкової імунізації за існуючою загальновизнаною схемою, з урахуванням деяких особливостей: імунізація повинна проводитися тільки в період стійкої ремісії, не раніше 1 місяця після останнього загострення.
Направлення дітей, хворих на МВ, у дошкільні дитячі установи, як правило, не показано. Однак, багато з них відвідують школу, а тому лікар повинен бути чітко орієнтованим відносно захворювання, щоб вести адекватне спостереження за цими хворими з метою розробки оптимального режиму відвідування школи (надання додаткового вихідного дня в середині тижня, скорочення навчального дня). Діти з важкою формою захворювання підлягають навчанню удома.

Профілактика муковісцидозу, генетичне консультування та допологова діагностика:

Впровадження досягнень молекулярної генетики у практику генетич­ного консультування і допологової діагностики започаткувало нову еру профілактики муковісцидозу в родинах високого ризику народження дитини, хворої на муковісцидоз, значно розширило діагностичні можливості генетичного консультування на підставі ідентифікації первинного генетичного дефекту. Це дозволяє використовувати результати тестування на мутації у батьків, близьких родичів хворої дитини і партнерів гетерозиготних носіїв гена муковісцидозу при розрахунках генетичного ризику.
В умовах значної гіподіагностики МВ в Україні, важливим для його ефективної профілактики є своєчасне встановлення діагнозу і проведення генетичного консультування в родині з використанням результатів молекулярно-генетичних досліджень (ДНК аналізу) як батьків, так і дитині. Досвід свідчить, що така тактика сприяє підвищенню діагностичної інформативності родин, які консультуються, до 95,5-98%, що дасть змогу використовувати ДНК аналіз у допологовій діагностиці. Проте в цих випадках можливість запобігти народженню хворої дитини існує тільки при повторних вагітностях.