Ситуационные задачи. 1.Больной М., 39 лет, в течение 7 лет страдает варикозным расширением вен левой голени

1. Больной М., 39 лет, в течение 7 лет страдает варикозным расширением вен левой голени. 5 лет назад во время обострения имела место тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Сопутствующие заболевания: почечно-каменная болезнь, хронический пиелонефрит вне обострения. Поступил в стационар в связи с диагнозом - тромбофлебит глубоких вен левой голени. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Отмечаются боли в левой голени, голень горячая на ощупь, отечна, диаметр ее по сравнению с правой голенью существенно увеличен.

При в/в введении больному 5000 ед гепарина время свертывания через 1 час=7 мин., через 2 часа=4,5 мин /в исходе 4 мин./.

Определите чувствительность больного к гепарину.

Каковы причины выявленной чувствительности?

Какой вид гепаринотерапии показан больному?

Выберите уровень терапевтического эффекта гепарина по времени свертывания крови.

Подберите в соответствии с этим дозу для 1 введения.

Определите интервалы между введениями для в/м введения, если через 4 часа после 1-й дозы время свертывания крови -12 мин.

Какое время свертывания может быть через 1 час после введения 1-й дозы?

Какова ваша тактика, если через час после 3-й дозы ПТИ=25%.

2. Больной Л. 42 лет, два года назад перенес операцию протезирования аортального клапана сердца в связи с его недостаточностью, постоянно принимает фенилин в поддерживающей дозе 0,03-0,045 г. ПТИ находится на уровне 35-45%, время рекальцификации удлинено на 25%, индекс коагуляции (ИК) колеблется в пределах от 0,6 до 0,8. В анализах мочи иногда отмечаются единичные (0-1-2) эритроциты в поле зрения; в последнее время после добавления больному 0,6 г витамина Р и 500 мг витамина С анализы мочи без патологии. 1 раз в 7-10 дней контролирует ПТИ в поликлинике, его значения на указанной дозе препарата не превышали 50%, а ИК не был больше 0,9. В последнее время отмечает жалобы на головные боли, нарушения сна. Выявлена артериальная гипертензия (АД 180/110 мм рт ст), чувствительная в резерпину и салуретикам. Больному терапевтом поликлиники был назначен депрессин по 1 порошку 3 раза в день, который он принимает уже 12 дней. При очередном контроле ПИ он был равен 45%, через 7 дней - 40 %, через 4 недели после выявления повышенного АД несмотря на достаточно оптимальные цифры АД (140/85 мм) величина ПИ оказалась равной 105%. Учитывая такие значения ПИ, анализ был повторен через 3 дня и, поскольку ПИ был равен 95% доза фенилина была увеличена до 0,15. Повторение анализа выявило постепенное снижение ПИ через 6 дней до 35%.

Объясните отмеченные колебания ПИ.

Ваша фармакотерапевтическая тактика?

3. Больной К., 39 лет доставлен в больницу и госпитализирован в блок интенсивной терапии с впервые возникшем приступом загрудинных болей, длящимся около 2 часов и не купирующимся приемом нитроглицерина.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сердечные тоны глухие, ритм правильный, ЧСС-78 уд. в 1 мин., АД -110/60 мм рт.ст., на ЭКГ ритм синусовый, сегмент ST ниже изолинии, патологический зубец Q, зубец Т отрицательный в V_1,2.

Ваш предполагаемый диагноз.

Назначьте антикоагулянтную терапию (препараты, доза, схема применения).

Контроль каких показателей необходимо осуществлять врачу. Каковы могут быть опасности данной антикоагулянтной терапии. Меры контроля и профилактики.

Чем объясняется иная тактика антикоагулянтной терапии, если больной доставлен более чем через 12 часов после возникновения болевого синдрома.

4. Больная М., 28 лет поступила в клинику родильного дома с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе - первые роды, беременность 39 недель. Объективно: бледность кожных покровов, сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 106 уд. в 1 мин.^’, АД - 70/40 мм рт.ст., живот - болезненный при пальпации, Status vagenalis: шейка матки незрелая, из цервикального канала - кровянистые выделения, своды нависают. Сердцебиение плода приглушенное, учащенное. На УЗИ: гематома в месте прикрепления плаценты.

О каком состоянии можно думать в данной ситуации?

Какое нарушение гемостаза вероятно?

Назначьте терапию профилактики ДВС - синдрома.

Какие препараты противопоказаны?

5. Больной В., 37 лет оперирован по поводу травмы печени. Удалена часть правой доли. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, повязка на операционной ране пропитана кровью. Гематокрит -30, Эр - 2,9х10¹²/л, Тр - 180х10⁹/л.

Назначьте препарат, активизирующий систему гемостаза при капиллярном кровотечении и определите дозу:

1) до операции

2) во время операции

3) после операции

2. Определите возможные комбинации гемостатических препаратов.

3. В связи с поражением печени какой препарат и под контролем какого показателя коагулограммы следует назначить?

6. Больной Ц., 55 лет доставлен в отделение сосудистой хирургии с жалобами на внезапно возникшие боли в пояснице, онемение, похолодание нижних конечностей. Ранее больной наблюдался по поводу атеросклероза брюшной аорты. Ишемическая боль появлялась при ходьбе на расстояние 250-300 метров. Лечился консервативно.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Обращает внимание выпадение волос, гипотрофия мышц нижних конечностей. Выслушиваемый ранее систолический шум над бедренной артерией в момент осмотра - не регистрируется. Отсутствует пульсация артерий нижних конечностей.

Назначьте антикоагулянтную терапию. Определите препарат, дозу, схему и режим применения.

Больному назначен гепарин в суточной дозе 30000 ЕД + ацетилсалициловая кислота (0,5х3 р/день), после чего развилось желудочно-кишечное кровотечение, гематурия (в общем анализе мочи эритроциты - сплошь в поле зрения).

Определите меры профилактики и лечения.

Ответы к ситуационным задачам

1. 1.Низкая. 2. Наличие тромбофлебита. 3. Лечебная. 4. 10-15 мин. 5. 15,000. 6. 4-6 часов. 7. Около 20 мин. 8. Обычная.

2. 1. Рост протромбинового индекса обусловлен наличием барбитурата, входящего в состав депрессина. 2. При отмене депрессина или его замене на другой гипотензивный препарат доза фенилина должна быть уменьшена до 0,03 - 0,045.

3. 1.Острый инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка 2.В первые 12 часов от начала ангинозного приступа назначаются фибринолитики по следующей схеме: стрептокиназа - 250 тыс. ЕД в 50 мл 5% р-ра глюкозы в течение 30 мин. со скоростью 30 кап/мин; затем - 750 тыс. ЕД в 500 мл 5% р-ра глюкозы в течение 8 час (100 тыс. ЕД/час) 12-21 кап/мин; подключить гепарин (2,5-5 тыс. Ед - 6р/д) в течение 4-5 дней с последующим постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия. 3. Контроль коагулограммы на предмет геморрагических осложнений; при необходимости - назначение аминокапроновой кислоты, антигемофильной плазмы. 4.Через 12 ч возникают необратимые явления в тромбе, тромб не разрушается под действием фибринолитиков.

4. 1.Преждевременная отслойка плаценты.2.Большая вероятность возникновения ДВС синдрома.3. Свежезамороженная плазма (до 800 мл в сутки), гепарин (до 50 т. ЕД/сутки), контрикал, эритроцитарная масса, антибактериальные препараты. 4.Фибринолитики, прокоагулянты, консервированная кровь.

5. 1.Этамзалат (дицинон):до операции - 250-500 мг в/в, во время операции - 250-500 мг в/в, после операции - 500-100 мг в/м, далее - по 250 мг в/м через 4-8 ч. 2. Возможны комбинации с аминокапроновой кислотой, викасолом, хлоридом кальция. 3. Витамин К, ПТИ.

6. 1.Фибринолитики, предпочтительно - урокиназа в следующих дозах: в первые 12 часов от начала заболевания - 250 тыс. ЕД в 50 мл 5% р-ра глюкозы в течение 30 мин. со скоростью 30 кап/мин; затем - 750 тыс. ЕД в 500 мл 5% р-ра глюкозы в течение 8 час (100 тыс. ЕД/час) 12-21 кап/мин; гепарин (2,5-5 тыс.Ед - 6р/д) в течение 4-5 дней с последующим постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, антиагреганты. 2.Протамин сульфат (из расчета 0,12 мл 1% раствора на каждые 100 ЕД гепарина).

Место проведения самоподготовки: учебная комната, читальный зал, палата больных.

Учебно – исследовательская работа студентов по данной теме:

1.Оценка эффективности и безопасности применения ЛС по картам стационарных больных и написания алгоритма.

2.Составление и проведение реферативных сообщений по особенностям рационального применения ЛС, влияющих на бронхиальную проходимость, у больных стационара.

3.Работа с основной и дополнительной литературой.

Основная литература

п/№	Наименование	Автор (ы)	Год, место издания	Кол-во экземпляров
в библиотеке	на кафедре
	Клиническая фармакология и фармакотерапия: учебник для студ. мед. вузов - 2-е изд., испр.	В. Г. Кукес, А. К. Стародубцев (ред)	М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006
	Клиническая фармакология: учебник для вузов; под ред. В. Г. Кукеса. - 3-е изд., перераб. и доп.	В. Г. Кукес/ [и др.]	М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006.
	Клиническая фармакология [Электронный ресурс]:учебник для вузов Режим доступа: http://www.studmedlib.ru /book/ISBN5970402877.html	В.Г. Кукес (ред)	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
	Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс [Электронный ресурс]: Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420331.html.	В. И. Петров	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

Дополнительная литература