Ситуационные задачи. 1. Больная 48 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на учащенное сердцебиение, головокружение

1. Больная 48 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на учащенное сердцебиение, головокружение, выраженную слабость. Ранее также возникали подобные приступы, купировавшиеся самостоятельно. Состояние больной средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС около 160 в минуту, АД 135/85 мм.рт.ст. На ЭКГ – тахикардия с регулярными узкими комплексами QRS частотой 162 в минуту, предсердная активность не выявляется. В отделении, учитывая неэффективность вагусных проб, внутривенно болюсно (в течение 2-3 секунд) без разведения введено 10 мг АТФ. Сразу же после введения препарата больная отметила чувство нехватки воздуха, жар в груди. АД – 35/10 мм.рт.ст. По ЭКГ-монитору (II отведение): тахикардия с нерегулярными широкими комплексами QRS (ширина комплекса 160 мс) с частотой 260 в минуту. Установите диагноз, оцените правильность тактики врача, укажите возможные причины ухудшения состояния больной после парентерального введения АТФ. Какова дальнейшая тактика врача?

2. Больной, 70 лет, поступил в ОРИТ с жалобами на выраженную слабость. Состояние больного тяжелое. Повышенного питания, масса тела 100 кг. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы в базальных отделах с обеих сторон, тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 150 в минуту, колебания звучности I тона, АД 100/70 мм.рт.ст. На ЭКГ – тахикардия с регулярными широкими комплексами QRS (графика блокады правой ножки пучка Гиса, ширина комплекса 150 мс) частотой 154 в минуту, единичные сливные сокращения. Дежурным врачом внутривенно болюсно под мониторным контролем введено 80 мг лидокаина. Так как синусовый ритм не был восстановлен, через 5 минут осуществлено введение амиодарона 150 мг внутривенно болюсом без эффекта. Кардиоверсия была произведена только применением прокаинамида 1000 мг внутривенно в течение 5 минут. После восстановления ритма АД – 30/10 мм.рт.ст, что потребовало инотропной поддержки адреномиметиками. Установите диагноз, оцените правильность тактики врача, какие дозы применявшихся антиаритмических препаратов необходимо было использовать, если недоступна ЭИТ?

3. Больной, 45 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, отеки стоп, голеней. В анамнезе дилатационная кардимиопатия, манифестировавшая два года назад. В последнюю неделю в связи с ухудшением состояния осуществлялся бесконтрольный прием дигоксина. Объективное состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, нормогидратичные. Над легкими везикулярное ослабленное дыхание, больше в базальных отделах, в нижнее-боковых отделах незвучные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, систолический шум во всех точках, аритмичные с ЧСС 56 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см. Отек стоп, голеней. На ЭКГ: брадисистолическая форма фибрилляции предсердий с ЧСЖ 55 в минуту, частая политопная желудочковая экстрасистолия. Концентрация дигоксина в крови 4,4 нг/мл. ионов калия – 4,8 ммоль/л, креатинина – 110 мкмоль/л. С чем связаны возникшие нарушения ритма? Лечение?

4. Больной, 55 лет поступил в OРИТ с жалобами на давящие загрудинные боли, общую слабость длительностью более 10 часов. Состояние больного тяжелое. Пониженного питания, масса тела 60 кг. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное ослабленное дыхание. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 100 в минуту, АД 70/55 мм.рт.ст. На ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки острого периода Q-позитивного инфаркта миокарда переднесептальной области ЛЖ. Предложите наиболее рациональную терапию ОСН с учетом класса по Killip, если стационар не располагает кардиохирургической службой.

5.Больной, 60 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку в покое, выраженную слабость. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Тоны сердца приглушены, ритмичные с ЧСС около 140 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. На ЭКГ – тахикардия с регулярными узкими комплексами QRS частотой 142 в минуту, предсердная активность – определяются волны F. Назначен хинидин по схеме 400 мг одномоментно per os, в дальнейшем по 200 мг каждые 2 часа. Через 10 часов от начала терапии состояние больного резко ухудшилось – АД 70/50 мм.рт.ст, ритм правильный с частотой около 250 в минуту. На снятой ЭКГ – тахикардия с регулярными узкими комплексами QRS частотой 260 в минуту, выявление предсердной активности затруднительно. Установите диагноз и укажите возможные причины ухудшения состояния больного. Как можно было избежать подобного осложнения терапии хинидином?

6.У больного, 38 лет, с крупноочаговым Q-позитивным инфарктом миокарда переднесептальной области ЛЖ после проведения успешной тромболитической терапии регистрируются по ЭКГ-монитору частые мономорфные желудочковые экстрасистолы II класса по Lown-Wolf. Назначена терапия лидокаином 160 мг 4 раза в сутки. Оцените лечебную тактику и укажите, риск развития какого нарушения ритма сердца существенно возрастает у данного пациента на фоне применения лидокаина.

7.Больная 62 лет, поступила в OРИТ с жалобами на давящие загрудинные боли, тошноту, рвоту, общую слабость. Состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Аускультативно над легкими везикулярное дыхание; тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС около 70 в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст. На ЭКГ: AV-блокада III степени, синусовая тахикардия с ЧСС 105 в минуту, замещающий ритм из AV-соединения с частотой 40 в минуту, признаки острого периода Q-позитивного инфаркта миокарда задней стенки ЛЖ с переходом на ПЖ.

Предложите наиболее рациональную терапию нарушения ритма у данного пациента. Укажите дозы препаратов.

8.Пациенту, 48 лет, с идиопатическим синдромом слабости синусового узла, протекающего в виде клинико-электрокардиографического варианта синдрома брадикардии-тахикардии, был установлен электрокардиостимулятор в режиме VVI (on demand). Участковый терапевт отменил пациенту поддерживающую антиаритмическую терапию пропафеноном, посчитав наличие ЭКС достаточным для предотвращения развития нарушений ритма. Вскоре у больного возник пароксизм фибрилляции предсердий. Оцените лечебную тактику терапевта. Какие антиаритмические препараты, обычно используемые для купирования пароксизма фибрилляции предсердий, не показаны данному пациенту из-за риска развития выраженной брадикардии?

9.Течение острого периода инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ у пациента, 78 лет, осложнилось AV-блокадой III степени с замещающим идиовентрикулярным ритмом частотой 32 в минуту (тромболитическая терапия больному не проводилась). Больной предъявлял жалобы на головокружение, резкую слабость. Врачом был назначен атропин по 1 мг подкожно 4 раза в сутки. Несмотря на проводимое лечение, у больного отмечалась ригидность ритма сердца, и на вторые сутки ИМ развился эпизод потери сознания, сопровождавшийся клоническими судорогами, продолжительностью около 50 секунд. Оцените лечебную тактику и укажите возможные причины ухудшения состояния больного Учтите, что стационар не располагает возможностью проведения временной ЭКС.

10.Пациентке, 48 лет, назначена поддерживающая антиаритмическая терапия соталолом 240 мг/сутки с целью профилактики развития повторных пароксизмов фибрилляции предсердий. На третьи сутки от момента начала терапии состояние больной резко ухудшилось – появилась резкая слабость, одышка; на экстренно снятой ЭКГ: двунаправленная нерегулярная желудочковая тахикардия с волнообразным нарастанием и снижением комплексов QRS частотой 220 в минуту. Оцените лечебную тактику и укажите возможные причины ухудшения состояния больного. Какова дальнейшая терапевтическая стратегия в отношении данного пациента?

Эталон ответов.:

1.Диагноз – ортодромная атриовентрикулярная реципрокная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW; тактика правильная; причина ухудшения – формирование фибрилляции предсердий с антероградно проводящим дополнительным путем под действием АТФ; метод выбора – электроимпульсная терапия, но не введение антиаритмических средств.

2.Диагноз – желудочковая тахикардия; тактика нерациональная: врач не рассмотрел возможность ЭИТ, неадекватный выбор дозы и схемы назначения препаратов; дозы антиаритмических средств: 150 мг лидокаина, амиодарон 450 мг (150 мг болюсно с дальнейшим инфузионным введением 300 мг), прокаинамид предпочтительно вводить с мезатоном, учитывая низкий резерв АД.

3.Дигиталисная интоксикация; терапия – отмена дигоксина, назначение Fab-фрагментов антител к дигоксину, введение препаратов калия внутривенно.

4.Класс ОСН по Кillip – IV, введение допамина со скоростью 2.5-5 мкг/кг/мин или левосимендана 12-24 мкг/кг в течение 5 минут с переходом на длительное непрерывное введение со скоростью 0.1 мкг/кг/мин.

5.Трепетание предсердий с фиксированным AV-проведением 2:1 c переходом к проведению 1:1 вследствие наличия у хинидина холинолитического действия; необходимо было предварительно назначить препарат, ухудшающий AV-проведение, например, верапамил или дигоксин внутривенно.

6.Терапия лидокаином не показана в виду низкой градации желудочковых экстрасистол; существенно возрастает риск асистолии желудочков.

7.Введение М-холиноблокаторов не показано, необходима временная электрокардиостимуляция.

8.Необходимо было продолжить терапию антиаритмическими препаратами, так как ЭКС в данном режиме не исключает появление пароксизмов фибрилляции предсердий; брадикардия не возможна вследствие наличия у пациента ЭКС.

9.Неадекватная доза атропина; развился синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

10. Не проводилась титрация дозы препарата до максимальной; развитие желудочковой тахикардии типа torsades de pointes вследствие удлинения интервала QT соталолом; введение препаратов магния, в частности, сульфата магния внутривенно).

Место проведения самоподготовки:

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс и др.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1. Оценка эффективности и безопасности применения лекарственных средств, влияющих на основные функции миокарда по картам стационарных больных и написание алгоритма

2. Составление и проведение реферативных сообщений по особенностям рационального применения лекарственных средств, влияющих на основные функции миокардау больных в стационарах

3. Работа с основной дополнительной литературой.