Лабораторные и инструментальные исследования

Преобладание лейкоцитов (>3-4 в поле зрения) или изолированная лейкоцитурия в общем анализе мочи характерны для пиелонефрита, острого тубулоинтерстициального нефрита, туберкулёза почек, а преобладание эритроцитов (>1-2 в поле зрения) - для гломерулонефрита, мочекаменной болезни, опухоли, гломерулонефрита и других заболеваний. Для уточнения степени эритроцитурии и лейкоцитурии, их соотношения (должно быть соответственно 1:3–4) исследуют среднюю порцию мочи по Нечипоренко. Уратурия в норме допустима и обычно обозначается знаком «+». При постоянной и массивной уратурии («++» или «+++») следует думать о дисфункции канальцев, мочекаменной болезни, подагрической или миеломной нефропатии, болезни Вальденстрема. Оксалатурия встречается при повышенном поступлении оксалатов с пищей, дисфункции канальцев, мочекаменной болезни, некоторых заболеваниях (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет), отравлении этиленгликолем. Протеинурия более 3 г/сутки свидетельствует о поражении клубочков. Если в результате пробы по Зимницкому выявлена гипостенурия, то можно заподозрить тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, подагрическую нефропатию, миеломную нефропатию, поликистоз почек, обструктивную нефропатию, если изостенурия - наиболее вероятна ХПН, никтурия также говорит о ХПН и интерстициальном нефрите. Бактериурию при инфекциях мочевых путей выявляют при бактериоскопии или с помощью тест-полосок (нитритный тест), а также путём бактериологического посева мочи. При подозрении на туберкулёз мочевой системы выполняют посев мочи на специальные среды. Если моча тёмная, необходимо исключить билирубинурию (гепатиты), гемоглобинурию, миоглобинурию (синдром длительного раздавливания, нетравматический рабдомиолиз).

В общем анализе крови изменений может не быть (при первичных гломерулонефритах, вторичных нефропатиях, при сахарном диабете и подагре, поликистозе почек, мочекаменной болезни). Лейкоцитоз, увеличение СОЭ характерны для пиелонефритов; анемия, лейкоцитопения, повышение СОЭ - для вторичных гломерулонефритов на фоне системных заболеваний соединительной ткани.

В биохимическом анализе крови при гломерулонефритах повышено содержание C-реактивного белка, сиаловых кислот, α-_1–2-глобулинов, ЦИК, повышено (или снижено) содержание IgA, снижены общая гемолитическая активность, титр отдельных фракций комплемента. Для вторичных гломерулонефритов на фоне системных заболеваний соединительной ткани характерны гипергаммаглобулинемия, повышение IgG. При ОПН или ХПН выявляется повышение креатинина сыворотки крови. При подозрении на первичное общее или системное заболевание проводят специфические исследования (содержание глюкозы плазмы крови при сахарном диабете, иммунный профиль при системных заболеваниях соединительной ткани, электролиты, мочевая кислота, билирубин и др.).

Лейкоцитурия – экскреция с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем норму: у мужчин более 3 и у женщин более 6 в поле зрения (более 10 в поле зрения, по данным Европейской урологической ассоциации, ЕУА) при общем анализе мочи, более 4×10³/л при количественном анализе мочи по А.З.Нечипоренко, более 2×10⁶/л при анализе по Каковскому–Аддису или более 2×10³/мин. при анализе по Каковскому–Аддису в модификации Амбурже. При оценке с помощью тест-полосок по разным данным лейкоцитурия выявляется при количестве лейкоцитов более 10 в 1 мкл. В последнем пересмотре рекомендаций ЕУА (M.Grabe и соавт., 2012) термин «лейкоцитурия» заменен на «пиурия» и расценивается как повышение количества лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения (при увеличении до 400). При этом в диагностике инфекций мочевых путей экспертами ассоциации прежде всего оценивается количество колониеобразующих микроорганизмов (КОЕ) в 1 мл мочи, а не признак пиурии. Феномен лейкоцитурии может быть единственным признаком заболевания и не сопровождаться лихорадкой, дизурией, болевым синдромом. Оценивая результатлабораторного анализа, нужно помнить о необходимости его интерпретации в совокупности с клиническими, анамнестическими данными и результатами других лабораторных и инструментальных исследований. Причин развития лейкоцитурии много. Она может быть проявлением инфекции мочевых путей, половых органов, глистных инвазий, системных заболеваний соединительной ткани, аллергических реакций и т.д. (рис.1) Лейкоцитарная формула мочи позволяет уточнить характер лейкоцитурии, например, нейтрофилурия характерна для пиелонефрита, а лимфоцитурия — для гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита.

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

ИСТИННАЯ

ЛОЖНАЯ

АБАКТЕРИАЛЬНАЯ

БАКТЕРИАЛЬНАЯ

НЕЙТРОФИЛУРИЯ

СИМУЛЯЦИОННАЯ, ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ, НАРУШЕНИЕ ПРАВИЛ СБОРА МОЧИ

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ НЕФРИТЫ, ЛЮПУС-НЕФРИТ, ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, ЛЕКАРСТВЕННЫЙ НЕФРИТ, ГЕЛЬМИНТОЗЫ, ВИРУСНЫЕ НЕФРИТЫ

ПИЕЛОНЕФРИТ, ЦИСТИТ, УРЕТРИТ, ПРОСТАТИТ

ЛИМФОЦИТУРИЯ, ЭОЗИНОФИЛУРИЯ

НЕЙТРОФИЛУРИЯ, ЛИМФОЦИТУРИЯ

Рис. 1. Классификация лейкоцитурии

Важным диагностическим симптомом бактериальной инфекции является наличие сопутствующей бактериурии. ЕУА приняты критерии диагностики инфекции мочевых путей (ИМП), ранее разработанные Американским обществом инфекционных болезней и Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных болезней (табл.29.1). Нельзя выставлять диагноз инфекции мочевых путей при наличии лейкоцитурии без бактериурии. Лейкоцитурия, ассоциированная с бактериурией, чаще всего представлена нейтрофилурией, реже – лимфоцитурией. Наличие лейкоцитарных цилиндров или смешанных лейкоцитарно-эпителиальных цилиндров свидетельствует о почечном происхождении лейкоцитов. Кроме нейтрофилов, в ряде случаев в моче могут обнаруживаться и другие формы лейкоцитов - эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, клетки моноцитарно-макрофагального происхождения. Эозинофилы в норме отсутствуют в мочевом осадке, и диагностически значимым их увеличением считается, если они составляют более 1% популяции лейкоцитов и ассоциировано с развитием реакций гиперчувствительности 1-го типа. Однако специфичность эозинофилурии до сих пор не выяснена. Наиболее частыми причинами являются острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит, острые реакции отторжения трансплантата. Реже эозинофилурию описывают при остром тубулярном некрозе, гломерулонефритах, диабетической нефропатии, ИМП, поликистозной болезни почек, атероэмболическом поражении почек. О почечном происхождении эозинофилов свидетельствует одновременное наличие в мочевом осадке эритроцитов и эпителиальных клеток.Лимфоциты и мононуклеарные лейкоциты в большом количестве (свыше 30% популяции лейкоцитов) могут появляться при хроническом инерстициальном воспалении в почке, хроническом отторжении трансплантата, раке почки.

Таблица 29.1.